明光市千里浓酒业“2018.6.3” 高坠事故调查报告.docx

明光市千里浓酒业有限公司”2023.6.3"高处坠落事故调直报告2023年7月2日，省安全生产举报平台接转举报，反映明光市千里浓酒业有限公司发生亡人事故，滁州市安全监管局会同明光市安全监管局当即现场核查并确认2023年6月3日上午，明光市明光街道办事处映山村境内明光市千里浓酒业有限公司发生一起高处坠落事故，致1人死亡。明光市安全监管局依照规定，及时上报了事故状况。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理方法（省政府令第232号）的相关规定，明光市人民政府授权明光市安全监管局组织成立由市安全监管局局长杜玉山任组长，市监察委、市安全监管局、市公安局、市住建局、市总工会、明光街道办事处等相关人员组成的明光市千里浓酒业有限公司"202363”高处坠落事故调查组。调查组依照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则，在有关部门、单位的积极协同下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明白事故发生经过，查清了事故发生原因，认定了事故性质，厘清了事故责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将事故调查状况报告如下：一、事故相关单位和个人状况事故单位状况：明光市千里浓酒业有限公司，成立于1997年9月2日，企业统一社会信用代码：91341182711751732B（11）,类型:有限责任公司，居处：明光市明光街道办事处映山村潘巷队，法定代表人：贾利。经营范围：酒类生产销售（在相关许可证有效期内经营）。施工方状况：该项目施工方负责人为陈*,带领陈*、黄*和郁*从事钢结构彩钢瓦安装工作，无任何施工资质。2023年5月初，明光千里浓酒业有限公司负责人高*与陈*口头约定，将面积为2500平方米的2间厂房房顶彩钢瓦更换工程包给其施工，包工包料，总工程款13万元。死者状况：黄*,男，汉族，1955年2月12日出生（身份证号：34118219550212*）,户籍所在地：安徽省明光市女山湖镇山东村后黄组13号。二、事故发生经过及事故应急救援状况2023年6月3日上午6时30分左右,工人陈*开车带黄*和郁*到明光市千里浓酒业有限公司进行厂房房顶彩钢瓦更换工作。陈*和郁*上厂房房顶后,先拆除旧的彩钢瓦，然后直接从房顶扔下去，黄*在地面负责把扔下来的彩钢瓦码整齐。上午9时许，黄*擅自从厂房下沿梯子上到屋顶采光带附近，旁边是塑料制采光瓦，陈*当即提醒他说那个地方不能踩。话音未落，黄*一只脚已踩踏在采光阳光瓦上，并当即从屋顶摔了下来。陈*和郁*很快从房顶下到厂房地面，发现黄脸部朝下，趴倒在地，旁边还流了血，陈*连喊几声，见没有回应，马上拨打了120急救电话，同时向陈*打电话报告了状况。120救治车到场后，医生观察了黄*脉搏并进行了胸部按压，在进行相关抢救无效后，宣布其死亡。事发后，陈*赶到现场，带着死者黄*的家属到酒厂找高*谈论赔偿事宜，高*不同意赔偿并向公安部门报警。接报后，市公安局靳郢派出所人员对现场相关人员进行了问询笔录。事故发生后，千里浓酒业负责人高工程承包人陈*和死者家属并未向当地政府和明光市安全监管局报告事故。7月2日，省安全生产举报平台接转举报，滁州市、明光市安全监管局高度重视，当即组织相关人员进行现场核查。经初蛰,确认该企业发生一起高处坠落事故，致1人死亡。核实后，明光市安全监管局向滁州市安全监管局报告了事故状况，随即滁州市安全监管局向省安全监管局上报了伤亡事故。7月3日，司学军副市长召集有关部门负责人，就事故处理和调查工作进行安排，并成立“202363高处坠落事故处理领导小组，下设善后处理、维护宣传、事故调查三个工作组。由于事故单位态度积极，在有关部门的协调下，事故赔付及其他善后工作已处理终止。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失此次事故共造成1人死亡，直接经济损失60余万元。四、事故发生的原因及性质()直接原因黄*擅自登上房顶，踩到不能承重的塑料制采光瓦，从房顶坠落致死。(二)间接原因L企业安全生产主体责任不落实。明光市千里浓酒业有限公司将工程发包给无资质的施工队伍，安全管理缺失；未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理；管理者安全意识淡薄，企业未建立健全安全生产责任制体系，未制定安全管理规章制度和岗位操作规程；安全隐患排查整治不到位；安全教育培训严重缺失。2 .项目施工方安全生产主体责任不落实。项目施工方负责人陈*无资质承揽建筑施工工程；安全管理严重缺失，施工现场无安全管理人员，从业人员未经安全教育培训；安全隐患排查整治不到位；未为从业人员提供符全国家标准或者行业标准的劳动防护用品。3 .村级安全监视检查不到位。明光街道办事处映山村未能严格依照五级五覆盖要求，全面履行辖区内生产经营单位安全生产监视管理职责，致使企业长期以来业已存在的管理上的漏洞,不能及时得以有效改正。经调查认定：该起事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全管理缺位，施工人员未按要求佩戴劳动防护用品而导致的一般生产安全责任事故五、事故责任认定及处理建议（一）高*,男，29岁，明光市千里浓酒业有限公司实际负责人，未履行法定安全生产职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定本单位相应的岗位操作规程和事故应急救援预案，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第（一）、（二）、（五）、（七）款的规定，对事故发生负有管理责任。建议市安全监管局依据中华人民共和国安全生产法（国家主席令第13号）相关规定，对其实施行政处罚。（二）陈*,男，39岁，明光千里浓酒业有限公司厂房房顶彩钢瓦更换工程项目施工方负责人，无资质承揽建筑施工工程，安全管理缺失；安全隐患排查整治不到位，违章指挥工人，冒险作业；未为从业人员提供符全国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了安全生产法第十七条、第十八条、第四十二条的规定，对事故发生负有直接纳理责任。建议市安全监管局依据安全生产违法行为行政处罚方法（国家安监总局令第15号）相关规定，对其实施行政处罚。（三）明光市千里浓酒业有限公司，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，违反了中华人民共和国安全生产法（主席令第13号）第四条、第三十八条、第四十六条等相关规定，对该起事故的发生负主要管理责任。建议市安全监管局依据中华人民共和国安全生产法（主席令第13号）相关规定，对其实施行政处罚。（四）魏*,明光街道办事处映山村村委会委员，中共党员，负责该村安全生产工作，未能依照安全生产"五级五覆盖要求，认真履行属地管理责任，对该起事故的发生负直接纳理责任。根据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条规定，建议有权机关给予纪律处分。（五）袁*,明光街道办事处映山村村委会主任，中共党员，负责该村全面工作,未能依照安全生产"五级五覆盖要求，认真履行属地管理责任，对该起事故的发生负直接纳理责任。根据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条规定，建议有权机关给予纪律处分。（六）刘*,明光街道办事处映山村党总支书记，中共党员，负责村委会全面工作，未认真执行中共安徽省委办公厅关于贯彻“党政同责一岗双责齐抓共管”要求进一步落实安全生产责任制的通知要求，属地管理责任履行不到位，对该起事故的发生负直接纳理责任。根据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条规定，建议有权机关给予纪律处分。六、事故防潮口整改措施此次事故的发生，主要原因是事故单位对安全生产工作不重视、安全责任不落实、安全管理不到位，教训深刻，为全面做好工贸行业安全管理工作，有效防范类似事故再度发生，建议采取以下防范和整改措施：L事故单位要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，在工程建设中应当聘请具备相应资质的单位或个人从事相关工作,加大对工程承包单位的安全管理力度，督促承包单位切实履行安全生产职责，严防生产安全事故发生。要通过事故案例教育，加强安全生产教育和培训工作，加强职工安全意识和自我防范能力。2、明光街道办事处要切实履行安全生产属地监管责任,加强辖区内生产经营单位的监视检查，督促生产经营单位依法依规组织生产经营建设活动。3、各地、各有关部门要加强对安全生产工作的领导，及时协调解决辖区安全生产工作中存在的突出矛盾和问题；要严格责任追究，督促有关部门认真履职，加大安全监视检查力度，切实加强安全监管；要通过集中开展警示教育、约谈等形式，加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，对存大重大安全隐患、达不到安全生产条件的生产经营单位，依法责令其中止生产经营并向有关部门报告。