河北医大核医学讲义11肝胆与脾脏.docx

第十一章肝胆与脾脏放射性核素肝显像是最早被临床广泛采用的医学影像学诊断方法之一,曾经是活体内显示肝脏形态的唯一方法。肝脏组织包含构成肝实质的肝细胞（即多角细胞，约占85%）和具有吞噬功能的库普弗细胞（KUPffer'scell,约占15%）,并具有双重血供和丰富的血窦。可以借助前两类细胞摄取或吞噬放射性药物以显示肝脏影像,也可以通过血流灌注观察肝脏的血供及其分布。因而放射性核素肝显像包括：通过肝脏库普弗细胞吞噬放射性胶体物质所作肝静态显像;反映肝脏血流和分布的肝血流灌注和血池显像;经由肝细胞摄取放射性药物所进行的肝胆显像。后者由于肝细胞摄取的放射性药物分泌入胆道系统并逐步排出，可通过一系列的影像反映肝脏和胆道的形态及功能状态，故又称之为肝胆动态显像。第一节肝胶体显像一、原理颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉注射进入血液后，被肝脏内具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出。可通过核医学显像仪器获得肝脏影像。大多数肝内病变处（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在脾脏、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(Colloidliver-spleenimaging)o胶体颗粒直径大小决定它们在这些脏器中分布的特点。一般说来,颗粒直径偏小,骨髓、甚至肾的集聚增加；颗粒的直径偏大，脾脏的集聚增加。正常情况下，注入量的80%85%被肝脏所清除，5%10%存在于脾脏，其余放射性存在于骨髓中。二、显像剂表11-1列出常用的肝胶体显像剂和它们的特性。近年来99mc标记药物引入后,因半衰期适中(6h)、发射纯Y射线,能量140keV适合于显像，对肝脏和全身的辐射剂量低，使用方便、安全，影像质量高而得到广泛应用。目前常用的放射性药物有99mTc-硫胶体和99mTc-植酸盐等。表11-1常用的肝胶体显像剂及其特性药物名称颗粒直径nm主要分布脏器给予量(MBq)吸收剂量(Gy厂肝脏全身"3In.胶体3×103肝、脾741.30×1041.35×10699mTc-硫胶体300肝、脾、骨髓742969.72×1054.05×10699rnTc-锡胶体700肝、脾741858.64×1055.40×10699m植酸盐-肝741859.72×1053.78×106*注入IMBq显像剂的吸收剂量。三、显像方法病人无须特殊准备。静脉注射99mTc标记的肝脏显像剂74185MBq(25mCi),1520min后开始显像。肝功能不佳病人适当增加显像剂剂量，并延至30min或更迟检查，以使肝脏摄取足够放射性。可作平面显像与断层显像，平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位。断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面和矢状面影像，并可获得肝脏三维立体影像。四、适应证1 .幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRl等检查时;2 .配合其它类型的核素显像检查，如与下列显像作阴性对照和定位：99mTc-RBC肝血池显像诊断肝血管、Illm白细胞显像诊断感染、UiI-MIBG显像诊断嗜铭细胞瘤、99mn-MAA肝动脉灌注显像、67Ga显像诊断肝癌或其它肿瘤、单克隆抗体显像作肿瘤定位、U3e测定局灶性脂肪变性、肝胆延迟显像诊断原发性肝癌。3 .协助鉴别诊断肝脏肿块，特别是在诊断局灶性结节增生(FNH)和肝腺瘤时；4 .诊断布一卡氏综合症。五、图像分析(一)肝平面显像1.正常影像(1)肝脏的位置正常肝脏上界不超过右侧第五肋间，下界右侧下缘与肋弓相近,左侧下缘在胸骨剑突下。位置异常可表现为位置上移、下垂、陷入胸腔内、左右逆转等。肝脏位置下移常见于肺气肿等呼吸道疾患、内脏下垂、邻近器官的压迫等。腹内压增高病人肝脏可向正中线甚至向上推移。内脏转位者可呈左位肝。(2)肝脏的形态正常肝脏前位一般呈直角三角形，边缘完整、光滑。肝右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近心脏处可见心脏压迹。此外，正常肝脏形态多变，尚可见球形、帽状形、镰刀形、卵圆形等变异形状，尤需加以注意。图11-1正常肝脏影像右侧位肝脏呈卵圆形、椭圆形、菱形或逗点状。变异较多，但正常影像边缘均光滑。其前下方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾所造成的压迹。后上方由于肝静脉和下腔静脉的压迫也可形成压迹。后前位左叶放射性明显低于右叶，主要由于左叶肝脏被脊柱掩盖，胃的挤压和遮挡也起部分作用。右叶下缘放射性略呈稀疏，可存在右肾之弧形压迹。脾脏影像在后前位较清晰。（3）肝脏的大小可通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径（R）和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径（L）来测定肝脏的大小。参考正常值:右叶长径（R）ll15cm,左叶长径（L）59cm.（4）肝内放射性分布正常者肝内放射性分布基本上均匀，如图11-1所示。由于肝右叶组织较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹，与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊窝与之相连，不可误认为异常放射性缺损。肝上缘的肝静脉与下腔静脉交界处，可出现局限性稀疏影。放射性分布的均匀性，与肝区计数和显像仪器的质量等因素密切相关。计数不足可造成放射性分布不均匀。（5）肝外放射性分布状态需注意所用放射性药物的种类与肝外有无放射性聚集的关系。使用99mTc-植酸盐，肝功能正常时脾脏影像较淡。使用99mTc-胶体或"mm-胶体时,脾脏显影较清晰。若脾脏摄取放射性增加，脊柱（骨髓）明显显影，提示肝脏摄取降低，肝外摄取增加彳主往是肝功能低下的表现。(1)肝区局限性放射性稀疏或缺损大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区(图ll-2)o原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿等均可表现为占位性病变。肝内其它病变，如较大的肝硬化结节,以及某些肝外病变也可在肝脏显像时造成局部放射性缺损区。引起肝胶体显像呈局限性缺损的主要原因见表11-2。必须强调肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占位性病变，而占位性病变亦并不一定是恶曲中瘤。图11-2肝区局限性放射性稀晞、缺损表11-2肝胶体显像呈现局部放射性缺损的原因和疾病肝内占位性病变肝内其它病变肝外病变恶曲中瘤良性肿瘤、良肿感染性创伤性其它原发性肝癌肝腺瘤肝脓肿肝外伤后血肿肝硬化结节胆总管囊肿转移性肝癌肝囊肿包虫囊肿肝外科切除术后肝内胆囊胆囊肝脏血管肉瘤肝胆管囊肿肉芽肿肝破裂胆管扩张胆囊腺瘤网状细胞肉瘤肝血管瘤肝结核放射治疗后胆管脓肿I胰腺癌平滑肌肉瘤肝脏淋巴管瘤肝血吸虫病肝静脉闭塞横结肠癌等肝脏脂肪肉瘤肝局灶性增生外部病变的压迫胆管癌进行性全身硬化症肋骨等生理的压迹何杰金氏病淋巴瘤多发性骨髓瘤结节性多发动脉炎(2)肝内放射性分布弥漫性稀疏肝内放射性分布不均匀，可见多数散在的斑点状甚或斑片状放射性减低区，伴有肝脏大小和形态上的变化，且肝脏以外的放射性摄取可明显增加，常为肝硬化等弥漫性实质性疾病的表现。表11-3所列各种肝脏疾病均可呈现为弥漫性病变(图ll-3)要强调的是肝胶体显像对这些疾病的诊断及鉴别诊断并无特殊价值。图11-3肝硬化时形b取增加，肝内显像剂分布弥漫性稀疏表11-3肝胶体显像呈现弥漫性病变的主要原因恶性病变其它病变原发性肝癌急性肝炎转移性肝癌IS性肝炎何杰金氏病肝硬化白血病肝吸虫病何杰金氏淋巴瘤代谢疾病（脂肪肝、糖尿素病、淀粉变性糖原病、单乳糖症），感染（螺旋体、结核菌、放线菌），化疗后，单核细胞增多症（3）肝内局限性热区"少数情况下,肝显像时可表现为局限性放射性浓集区，即局限性"热区"（图11-4）,多见于上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及肝静脉闭塞症（表ll-4）o图11-4上腔静脉综合征，示热区影像表11-4肝胶体显像呈"热区"的主要病变常见偶见_;少见上腔静脉综合征肝硬化肝脓肿下腔静脉综合征肝血管瘤肝细胞癌肝静脉闭塞症肝局灶性增生无名动脉闭塞征，收缩性心外膜炎布-查综合征三尖瓣闭锁不全症、下腔静脉-门静脉吻合发作性夜间性血色素尿症（二）肝断层显像1 .方法使用单光子发射型计算机断层（SPECT）装置，可用单探头或多探头。探头围绕患者身体旋转360。，每3o10。采集一帧（一般6。/帧）每帧采集1030s,计数约5XIO,通过计算机重建获得肝脏的横断面、矢状面和冠状面的断层图像，每层厚510mm。重建三维立体图象并作电影显示。由于正常肝脏的形态多变，左右叶体积相差较大，以及肝门区集中较大的血管和胆管，后者的结构在肝内亦甚丰富。这些因素可在断层影像中以无放射性区形式展示，分析时尤需认真辩别，以免误为缺损性病灶。2 .SPECT肝断层显像的优点(与平面显像相比)有：(1)对肝内占位病变的定位诊断较准确；(2)对位置较深的占位病变(图11-5)检出率较高；(3)易于检出较小的占位性病变，直径1.52cm的占位病变，平面显像往往难以检出，而SPECT可检出其中52%左右；(4)能够准确计算肝脏和脾脏的体积以及肝脾摄取放射性的比例；(5)能通过三维重建显示立体结构，对器官形态和病灶部位的展示具有直观性。因此，提倡将SPECT肝断层显像和肝平面显像综合使用,以获得更多的信息。图11-5肝右叶深部病变，平面显像未能显示，肝断层显像显示清晰3.SPECT肝断层显像存在以下缺点:（1）解剖分辨率还不理想;（2）作病因诊断的特异性较差；（3）直径1.5cm以下的占位性病变检出率低。影响SPECT图像质量的因素有仪器性能（灵敏度、分辨率、有效视野、准直器特性等）；显像剂性能（核素种类及剂量）；采集方法（收集间隔，收集时间,旋转半径,探头位置，探头旋转中心设置）；处理方法（图像重建方法，滤波函数,衰减校正）；患者体位、呼吸运动等因素。采用呼吸门控断层方法，减少呼吸运动的影响，有利于检出较小的病变。六、临床应用和评价肝胶体显像被用于证实肝占位性病变”的存在，提供对肿瘤大小、位置、手术切除范围的估计以及确定经皮穿刺活检的最适位置。然而，也发现这种肝脏显像技术具有局限性，最重要的是缺乏特异性。正常情况下胶体可被肝脏库普弗细胞吞噬，病变区域不具备此等吞噬能力。由于病变的检出基于正常肝组织的缺如，而不是异常组织的表达,因而限制了诊断特异性。放射性核素胶体平面显像的另一局限是不能发现非常小的肿瘤。这一技术的分辨限度决定了不能发现小于2cm的肝内病灶。目前以CT.MRI与超声应用日益广泛，放射性核素肝胶体显像多数在病人患有幽闭恐怖症时不能施行这些检查时应用,并被广泛用于配合其它放射性核素阳性显像，显示放射性稀疏、缺损时应用。因此，与传统意义上的适应证(了解肝脏的大小、位置、形态和功能；肝脏良、恶性占位性病变如肝肿瘤、肝脓肿等的定位诊断；确定腹部肿块与肝脏的关系；了解肝外肿瘤有否肝转移；探讨右膈异常的原因力干脏手术、化疗后的随访；了解脾脏大小和功能；随访肝脏转移性疾病；肝脏功能异常试验;肝儿肉的判断)相比，核素肝显像的应用范围已明显变窄。第二节肝血流灌注和肝血池显像肝血管瘤是最常见的肝脏良曲中瘤,其发病在整个肝脏肿瘤中仅次于肝癌占第二位。肝血池显像诊断肝血管瘤具有很高的特异性和准确性。一、原理肝脏的血供丰富,是一个双重血供的器官其血液供应约75%来自门静脉,约25%来自肝动脉。肝海绵状血管瘤起因于血管内壁不同程度的异常扩张间以纤维间隔，血管曲张充填其间。肝海绵状血管瘤与毛细血管瘤、血管发育不良、婴幼儿血管内皮瘤在病理发生上没有联系。10%的肝海绵状血管瘤是多发性的，大于4cm的肝海绵状血管瘤被视为巨大血管瘤。当弹丸式静脉注入99mc-红细胞后即刻应用Y照相机进行早期快速动态采集并于30min后作静态显像,即可分别获得肝动脉血流灌注和血池影像(IiVerarteryperfusionandbloodpoolimaging)o静脉注射后血池显像剂后,标记的红细胞需要一定时间才能与血管瘤病灶血池中交换并达到平衡。达到平衡的时间大约在30至12Omin之间，依病灶的大小而不同。当达到完全平衡时，肝血管瘤内每象素的计数远远高于周围正常肝组织并可近于心血池。二、显像剂用作肝血流和肝血池显像的显像剂以99mTC标记的红细胞最为常用。99mTc-RBC的标记方法较多,有体内法、半体内法和体外法标记。此外也可应用99mTc-HAS、99mTc-Dx以及123m1nC3等。体内标记红细胞的方法较简便，但标记率受氯化亚锡含量及其理化特性的影响。其方法为首先静脉注射"冷"（无放射性）的PYP（焦磷酸盐）溶液（内含氯化亚锡Img）Jo30min以后从对侧肘静脉注入高9加铝酸盐（99mco4-）o注射高9碗得酸盐同时即可作肝血流灌注显像。另外，还有一种半体内的改良方法，在静脉注射"冷PYP溶液后1530min,用三通管抽取3ml全血进入经肝素处理的注射器内，然后与高铝酸盐（99mc4-）混合，室温下放置IOmin并摇匀，以完成红细胞的99mTc标记过程，最后将99mTc标记的红细胞复注入静脉。此法标i薛可达95%。三、显像方法病人无需特殊准备。弹丸式静脉注射99mTc-红细胞（体外、体内、半体外标iB）740-IllOMBq（2030mCi）应用大视野并具有SPECT功能的Y照相机分别采集肝血流灌注相（23s帧，采集916帧）、早期影像和注射后0.52小时延迟影像（血池相），必要时加作断层显像。四、适应证1 .鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞瘤和部分转移性肝癌。血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等。2 .肝血管瘤的诊断，以及肝血管和肝细胞癌的鉴别诊断。3 .了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静脉血供。五、图像分析（一）正常影像1 .肝血流灌注相动脉期弹丸”式注射放射性药物后，依次可见放射性通过心脏各房室,肺及左心显影后24s腹主动脉开始显影，继续24s双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。2 .肝血流灌注相静脉期双肾显影后约1218s,肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此为门静脉灌注所致。3 .肝血池相平衡期30min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血液中充分混合,达到平衡状态。通过静态影像可观察到心、脾、肝等血池影像。正常情况下肝区放射性分布均匀,强度T殳低于心血池影和脾影。（二）异常影像1 .肝血流灌注相动脉期血流增加。（1）全肝普遍增高往往是肝硬化、门静脉高压形成的表现之一。（2）肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强（图11-6）。可作为肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等）的一个特征。但部分血管瘤也有此表现。图11-6局部肝动脉血供增强,提示肝肿瘤2 .平衡期病变部位放射性与周围正常肝组织相比较,可有高于、低于、等于正常肝组织水平三种情况。（1）病变部位放射性高于周围肝组织往往是肝血管瘤的特征性表现（图11-7）。图11-7肝血管瘤平面显像(2)病变部分放射性低于周围肝组织提示肝内病变没有或很少有血液供应,多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。(3)病变部分放射性等于周围肝组织表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性B中瘤或血管瘤等。通过肝血流灌注和血池显像观察肝脏和病变部位的血供来源、血供速度和血流丰富程度可初步鉴别病变性质。肝血流灌注相无明显动脉期充盈，肝血池相呈过度充盈，即血流血池不匹配现象是肝血管瘤的典型特征表现。但也有部分血管瘤在灌注相动脉期即已开始充盈。为了便于I：匕较，将部分肝脏疾病的胶体显像、血流和血池显像的典型表现列于表ll-5o表11-5部分肝脏疾病的胶体显像、血;薪口血池显像表现肝胶体显像肝血池显像肝血流灌注平衡相相肝脓肿或囊肿j局部放射性降低、缺损无灌注硝充肝血S中局部放射性降低、缺损一般无灌注一般无填充肝硬化j斑点状稀疏或局部缺损全肝或局部动脉灌注可增强填充，但无过度填充肝血管瘤局部缺损动脉灌注正常,有时局部增强过度填充或仅见一般填充原发性肝癌局部缺损局部动脉血供增强或正常有填充，但无过度填充转移性肝癌斑点状稀疏或局部缺损偶见正常局部动脉血供增强或正常有填充肝寄生瘤正常局部动脉血供增强或正常有填充六、临床应用及评价肝血管瘤是最常见的肝脏良性占位性病变，尸体解剖发现其发病率在70%以上,约有20%为多发。组织学检查证实为血管内皮细胞的过度生长。大多数没有临床症状和体征，偶有伴随着腹痛、腹胀、暧气等。很少有并发症，但可出现出血、硬死、坏死和血小板减少。放射性核素肝血流灌注和肝血池显像是诊断肝血管瘤的可靠方法。有时结合放射性核素肝胶体显像，与之进行上匕较更有利于作出特异性诊断。肝胶体显像上的典型表现为单发或多发局限性放射性缺损区，该缺损区在肝血池显像时呈"过度填充"现象（图11-6）。肝血管瘤由血窦构成，其中含有大量血液，静脉注入99mTc标记的红细胞后经过一定时间与血窦中原有血液混匀，即可显示放射性明显高于周围正常肝组织血管瘤体影像，有时可近于心血池，这种表现称"过度填充。肝血流灌注相中血流灌注正常或略降低,而延迟3060min后的肝血池显像病灶局部放射性增多，是肝血管瘤的典型表现。这些典型表现对诊断血管瘤有100%的特异性。SPECT断层显像进一步提高了检测肝血管瘤的灵敏性，特别是在小于5.0cm的病灶。肝血流灌注和肝血池显像充分体现了核医学动态显像和生理功能显像的特点,是目前对肝血管瘤作术前病因诊断的首选方法，其诊断血管瘤的特异性近于100%。但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制。一般血管瘤23cm以上方能阳性显示。采用SPECT重建断层图像以及三维动态显示,有助于进一步提高检出率，特别是在血管瘤多发和病灶较小时。第三节肝胆动态显像一、原理肝细胞每天约分泌IL胆汁。胆红素是瞟吟代谢的最终产物，通常血红蛋白的分解代谢是其主要来源。胆红素由肝细胞自血浆中摄取，然后与葡萄醛酸或硫酸结合，最后排入胆道。结合性血胆红素过多往往提示存在胆道梗阻。总胆管一直是开放的，因而其中胆流通畅，而胆囊管、奥狄括约肌则起到使胆流有规律的进出胆囊的作用。肝细胞(多角细胞)自血液中选择性地摄取肝胆显像药物，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道。应用肝胆显像(hepatObiliaryimaging)可观察显像剂被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系的形态，评价其功能。肝细胞功能正常是肝胆显影的前提,胆道通畅是显像剂积聚于胆囊及出现在肠道内的条件。二、显像剂1目前用于肝胆动态显像的显像剂主要有二大类99mc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物(99mTc-iminodiaceticacid;99mTc-IDAs)和99mTc标记的叱哆氨基类化合物(99mTc-PyridoxyIideneaminoacid;99mTc-PAA)o前者以二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)、二异丙基乙酰苯胺亚氨二醋酸(99mTc-DISIDA)和三甲基澳乙酰苯胺亚氨二醋酸(99mc-mebrOfenin),后者以毗哆-5-甲基色氨酸(99mTc-PMT)最为常用。其中99mTc-DISIDA,99mc-mebrOfenin9mTc-PMT的肝摄取率、胆汁排泄率和尿中排出量均比较理想。(表11-6)。表11-6用于肝胆动态显像的主要放射性药物药物名称中文名3h尿中排泄率（%）99mTc-HIDA二甲基IDA(CiimethyIIDA)2099mTc-EHIDA二乙基IDA(diethylIDA),依替菲宁599mTc-DISIDA二异丙基IDA(diisopropylIDA)4.599mTc-PIPIDA对异丙基IDA(P-isopropylIDA)1099mTc-BIDA对丁基IDA(p-butylIDA)299mTc-mebrofenin三甲基浪IDA(bromotrimethylIDA)甲浪菲宁，299mTc-PG口比哆醛谷氨酸(PyridoXylideneglutamate)2899mTc-PI口比哆醛亮氨酸(PyridoXylideneisoleucine)1099mTc-PMT口比哆-5-甲基色氨酸2(pyridoxyl-5-methyltriptophan)2.药代动力学99mTc-IDA类和99mTc-PAA类衍生物在分子结构上都存在着疏水端和亲水端。它们在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，与蛋白结合的同时也降低了自肾中的排泄量。在肝内与白蛋白分离后这些示踪物进入类似于胆红素的代谢途径。由于他们具有相同的肝脏摄取和排泄过程，这两类药物受到胆红素的竞争抑制。这两类药物由肝细胞摄取，然而在其排出肝脏之前并不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。它们均符合了理想的肝胆显像剂所具备的特点：自血浆中迅速地被肝脏多角细胞清除；肝脏摄取率高；在肝细胞内通过迅速（分泌速度快）；胆汁中浓度高；在肠道内不被或很少被重吸收；尿中排泌率低；受血清胆红素增高的影响小；易于制成无菌、无毒性的快速标记药盒；从而得到广泛的应用。三、显像方法1 .病人准备检查前病人至少禁食412h。禁食时间过长或使用完全性静脉营养者可能由于胆流无法进入充盈之胆囊而造成胆囊不显影引起假阳性。此类患者检查前3060min应缓慢静脉注射（3min以上）Sincalide0.010.02gkg,以最大限度的降低假阳性。SinCaIide为一种人工合成的八肽胆囊收缩素。检查前6至12小时应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物。2 .采集方法使用大视野、配有低能通用准直器或高分辩率准直器的Y照相机进行动态连续采集。病人取仰卧位平卧于探头下，静脉注入放射性药物后即刻取得血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一帧）连续摄像至60分钟。必要时加摄其它体位，如为观察胆囊可加摄右侧位像或右前斜位像有助于诊断。高度怀疑急性胆囊炎、胆囊60分钟未显影时应加摄34小时延迟像，也可使用吗啡介入试验,某些病变，如胆总管梗阻，胆管狭窄等须在1824小时做延迟显像，诊断胆漏时，更需要通过多体位、多次延迟影像获得确诊。四、介入试验利用药物或生理、物理因素的介入引起胆流动力学改变，用以检测胆道功能，提高诊断率。常用的介入因素如下。1 .促胆囊收缩素（ChoIecystOkininzCCK）人工合成的促胆囊收缩素Sincalide具有促胆囊收缩的活性。以002gkg的剂量缓慢注射经典用法是在45min以上注入，也有静脉滴注30min用作测定胆囊收缩功能的。紧接在Sincalide注入后胆囊开始收缩,15min作用达高峰。Sincalide在血清中的半衰期只有2.5min,因此在一次检查中可以根据需要使用一次以上。Sincalide在胆道显像的应用包括两方面：1）禁食超过2024小时的病人用以在检查前排空充满没有放射性胆汁的胆囊。2）测定胆囊收缩功能。Sincalide有可能改变胆流动力学从而引起慢性胆囊炎病人胆囊提早在注射放射性示踪剂后1小时以内出现。施用Sincalide后可出现胆汁向肠道转移延迟，这是因为胆流优势流向刚被排空了的胆囊。2 .吗啡吗啡能用来缩短确诊急性胆囊炎所需要的时间。注射剂量004mgkg,最大用量23mg,3min以上静脉注入。高度怀疑急性胆囊炎而45min至Ih胆囊仍未显影，而a）没有总胆管梗阻的证据，和b）肝脏内滞留有足够的放射性足以进行随后的连续显像时,可使用吗啡试验。否则有必要重新注射显像药物。吗啡引起的奥狄括约肌收缩可使胆总管内的压力增加10倍。如果胆囊管是通畅的，借助于奥狄括约肌的推力，胆汁将大量流入胆囊而引起胆囊显影。反之则可证明胆囊管受阻，从而确诊为急性胆囊炎。注射吗啡后继续显像30min使用吗啡的绝对禁忌症为呼吸抑制和吗啡过敏,相对禁忌症为急性胰腺炎。3 .脂餐试验胆囊收缩功能的测定也可通过进脂餐或其它脂肪刺激来进行。4 .苯巴比妥婴儿黄疸怀疑时，通常每日分两次口服鲁米那5mgkgday,至少35天以增加放射性药物的肝胆排泄和增加诊断先天性胆道闭锁的特异性。五、适应证1 .诊断急性胆囊炎；2 .鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积；3 .鉴别诊断先天，的旦道闭锁和新生儿肝炎；4 .诊断胆总管囊肿等先天性胆异常；5 .肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断；6 .肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的特异诊断；7 .异位胆囊的确定；8 .检测肝功能。六、正常影像按其动态显像顺序，可分为血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相四期（图ll-8）o读片时应注意观察各时相影像的动态变化，注意心前区放射性是否存在；肝影浓聚和消退的过程；胆系影像的形态，有否胆管扩张；胆囊显影与否，胆囊显影时间；肠道出现放射性的时间等。对肝脏影像的分析，同肝脏胶体显像。图11-8正常肝胆动态显像1.血流灌注相自静脉注射后即刻至3045s左右。心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，与99mc-红细胞所作血流灌注相相仿。2肝实质相注射后13min肝脏已清晰显影,并继续浓集放射性,1520min左右达高峰。此期以肝细胞的摄取占优势。以后肝影逐渐变淡。3 .胆管排泄相随着肝细胞将放射性药物分泌入胆道，注射后5min胆管内即可出现放射性。逐次显现左、右肝管、总肝管和胆囊管、胆囊影像。胆囊一般在45min内已显影。月旦系影像随肝影变淡而更清晰，有时可见"胆道树"结构。4 .肠道排泄相放射性药物被排至肠道。一般不迟于4560min.使用胆囊收缩素评价胆囊收缩功能,若以0.20.3gkg肌注，注射后15min排胆分数(GBEF)的正常值在35%以上。七、临床应用1 .诊断急性胆囊炎急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻。因此，在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急曲旦囊炎的临床诊断(图ll-9)o相反,胆囊显影则可排除急性胆囊炎。图11-9急性胆囊炎肝胆影像胆囊持续不显影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等其它胆囊疾病相鉴别。此外，急性胰腺炎、酒精中毒、长期采用静脉营养及禁食时间过长等也可造成胆囊不显影。引起肝胆显像诊断急性胆囊炎假阳性的可能原因包括：禁食时间小于4小时，禁食时间大于24小时，严重的肝细胞病变，肝功能不全，慢性胆曩炎，营养过度，酒精中毒，胰腺炎等。为避免假阳性的发生肝胆显像胆囊1小时不显影时有三种进一步鉴别的方法可供选择：给予Sincalide;给予吗啡；延迟显像至注射后2-4小时。2 .诊断慢性胆囊炎8590%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常。胆囊在延迟1至4h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征，但这时也有很小部分（3.5%）的急性胆囊炎病人胆囊可显影。胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高。肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的T非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性胆曩炎的可能在75%以上。胆囊慢性炎症、部分梗阻或功能损伤（胆囊失运动功能）病人往往表现为胆囊对促进收缩因素的反应异常。胆囊排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能，其测定方法是在胆囊显影并呈基本稳定状态后,静脉注射促胆囊收缩素（CCK）200mgkg（或SanCalideO.02mgkgz甚或给服脂肪餐）后继续作肝胆动态显像至30min,划取胆囊感兴趣区（ROI）,取得胆囊收缩前及30min时（或胆囊缩小至稳定程度时）的胆囊影像计数率,按下列公式计算排胆分数（GBEF）:E3胆囊收缩前计数率-30mm（或胆囊缩小至稳定程度时）计数率1M吟阳二胆囊收缩前计数率xl0°排胆分数低于35%被认为胆囊收缩不正常，这数值不受年龄的影响。3 .诊断胆管先天性囊状扩张症可用核素肝胆动态显像诊断先天性胆总管囊肿。先天性胆总管囊肿通常可分为四型。它们在肝胆动态显像图上的表现为胆总管扩张部分的放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存。4 .诊断先天性胆管闭锁放射性核素肝胆动态显像有效地诊断先天性胆道闭锁并与新生儿肝炎相鉴别。早年曾用玫瑰红作为示踪剂，分离收集患儿尿液和粪便，分别测定其放射性后判断胆道通畅与否。若72h后粪便中排泄量低于投于量的5%,则诊断为先天性胆道闭锁。目前多用99mc标记的化合物，用V相机作动态显像，观察有无胆道、肠道排泄来作鉴别诊断。一般至少要延迟显像观察至24h。肠道内出现放射性，即可诊断为新生儿肝炎。肠道内持续未见放射性，需给患儿口服鲁米那(PhenObarbitaI)每天5mgkg,连续710天,然后再次作肝胆动态显像,如24h后肠道内仍无放射性，则诊断为先天性胆道闭锁。一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎。5 .诊断胆总管梗阻胆总管梗阻可由胆总管结石，肿瘤和胆总管狭窄所引起。胆总管梗阻的诊断常由超声波发现胆总管扩张而作出。尽管放射性核素肝胆动态显像对胆总管梗阻具有非常特征性的表现(肝脏摄取良好，但没有胆道排出)，往往并不作为首选诊断方法。但在两种例外情况下仍常使用核素肝胆显像：发生梗阻前24小时胆总管扩张已经发生，这时超声波检查正常，但放射性核素肝胆动态显像已可表现为异常而显示病理生理异常改变。对于先前已有胆总管扩张史或外科手术史的病人来说，胆总管往往难以恢复到原来的正常直径。放射性核素肝胆动态显像仍可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。6 .诊断不完全性胆总管梗阻肝胆动态显像对诊断不完全性胆总管梗阻有很大作用。超声和静脉胆道造影很难发现由于结石而造成的不完全性胆总管梗阻(<10%),加之胆总管不一定扩张。此时，核素肝胆动态显像可以通过观察显像剂从胆道至肠道转移延迟(大于60min)这一特征性的表现来诊断或至少提示不完全性胆总管梗阻。但这一表现对不完全性胆总管梗阻的诊断既不具备特异性又不够灵敏。约有50%以上的不完全性胆总管梗阻的病人可表现为正常影像，而在正常人中约有20%可表现为肠道显影延迟。肝胆动态影像不完全性胆总管梗阻的特征性表现包括：节段性狭窄，突发或渐变的胆道中断，管腔内充盈缺损，狭窄部位以上的管腔扩张，胆道动力学异常和胆道至肠道示踪剂转运延迟。管腔内的充盈缺损较为少见，伴随着胆管扩张的节段性狭窄是不完全性胆总管梗阻的特异性表现。有可能突然发生或表现为渐变过程。延迟显像往往可以证明胆道动力学的异常。例如，1和2h胆管放射性不降低和增加，或使用CCK后仍持续不降低。7 .肝胆道手术后的评价胆系术后肝胆显像能提供下述有用信息：术后有无胆道闭塞；胆道、肠道吻合术(Rous-Y手术)后吻合口的通畅性；(S)BiIIrothIl式手术后的胆流畅通情况，有无胆汁胃、食道逆流；有无胆漏；肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆道梗阻。胆囊切除术后疼痛综合症是常见的症状，并可由多种原因所造成。残留的结石，手术后狭窄和奥狄括约肌功能不良是引起胆总管部分梗阻的原因。肝胆显像证实肝胆管不完全梗阻提示该综合症的诊断。近来资料表明CCK介入的应用增加了肝胆影像诊断该综合症的能力。8 .肝细胞癌的定性诊断见肝脏肿瘤的核医学影像诊断的有关内容。核素肝胆动态显像方法简便、安全，不具创伤性，且辐射剂量低，对新生儿也适用，为临床诊断肝胆疾病的常用方法之一。肝胆动态显像反映了肝细胞的功能和代谢，体现了核医学的优势。第四节肝脏肿瘤显像放射性核素肝肿瘤阳性显像(positiveimagingofIivertumors),以放射性浓聚区(热区)显示肝肿瘤病灶，是核素肝肿瘤显像技术的一大进步。利用与肝癌组织具有特殊亲和力的某些放射性核素、标记化合物或标记的肿瘤特异抗体在肝癌组织中大量浓聚的特征，直接显示肝癌，病变组织呈阳性显像，并显示其部位、大小、数量和形态，对于肝癌的定性、定位诊断具有特殊意义。本节仅简要介绍在肝脏肿瘤显像具有某些特殊性的方法及应用，具体方法详见第十六章肿瘤与炎症显像。"亲"肿瘤显像(一)亲肿瘤核素显像目前用于阳性显像的亲肝肿瘤放射性核素有67Ga、2。k1、及UIIn等。约90%的肝细胞癌可选择性浓聚67Ga。正常肝组织可摄取67Ga,故可显示肝脏影像。肝胶体显像所示放射性降低或缺损区域有67Ga填充，其放射性等于或高于相邻正常肝组织者为阳性结果。67Ga诊断肝癌的缺点在于特异性差,67Ga可浓聚于肝脓肿组织，也可浓聚于肝细胞肿瘤和某些转移性肝癌特别是黑色素瘤而呈阳性结果。在南非黑人中假阳性率为29%。另一方面，在肝硬化基础上的弥漫性癌变呈阴性结果，又降低了它的敏感性。(二)亲肿瘤标记化合物显像标记抗肿瘤化疗药物如标记博来霉素，以及99mc-葡庚酸盐(99mTc-GH)五价锦标记的二疏基丁二酸99mc(V)-DMSA等被用来作肝癌阳性显像。近年来也有99mTc-甲氧基异丁基异月青(99mTc-MIBI)浓集于肝肿瘤报告。ChaUham等报道,99mcMDMSA肝癌阳性显像结果,98例肝癌中阳性率达88.8%,特异性95.3%,准确性89.9%。99mcRMSA对原发性或转移性肝癌均可显示阳性结果。二、肝胆显像剂延迟显像诊断原发性肝癌（一）原理放射性肝胆药物如99mfc亚氨二醋酸类（99mTc-DA）和99mc.毗哆氨基类（99mTcPMT）均为肝胆显像剂。肝细胞癌起源于肝细胞，因此有可能摄取放射性肝胆药物。但正常肝组织摄取放射性核素肝胆药物后，迅即通过分泌、排出的过程，将其排入胆道系统，肝区放射性迅速降低。而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的放射性肝胆药物无法及时排出，因此，放射性淤滞于病灶局部。一方面病灶部位放射性滞留，另一方面病灶周围正常肝组织放射性迅速降低甚至清除,衬托出病灶部位放射性核素浓聚”热区显示。双向的消长，犹如"水落石出一般。多数情况需在肠道排泄相后病灶方能清晰显示，因此，要进行“延迟显像。（二）显像方法1 .病人准备无特殊要求。若同时检查胆囊功能则需禁食。2 .显像剂99mc-PMT或99mfc