河北医大核医学讲义16肿瘤与炎症.docx

第十六章肿瘤与炎症恶性肿瘤已成为人类健康和生命的主要威胁之一，医学家们为攻克癌症进行着坚持不懈的努力。肿瘤学的基础与临床研究是现代医学倍受关注的焦点。核医学显像技术由于其示踪策略系针对肿瘤组织细胞的血流、代谢、增殖、分化及受体等生物环节，在肿瘤学的研究和临床应用中可谓独树一帜。肿瘤显像也构成了临床核医学的主要工作内容。以PET为例，目前世界上作PET检查的病例中，与肿瘤有关的检查占85%。核医学显像在肿瘤学的应用范围还在日趋扩大。炎症显像系使用亲和炎症组织的显像剂来探查体内的炎性病灶。放射性核素显像应用于探测炎症病灶已有多年历史，近年来随着新的炎症显像剂的不断研发，核医学炎症显像应用亦更为广泛和深入，成为临床工作中重要的诊断方法。第一节非特异性肿瘤阳性显像非特异性肿瘤阳性显像一般指显像剂能被肿瘤组织高度摄取而产生放射性浓聚,但显像结果并不能反映肿瘤的组织学、代谢特点等生物学特征。以下就y相机照像或SPECT常用的几种非特异性肿瘤阳性显像剂及其应用作一简介。一、67Ga肿瘤显像1 .原理与方法放射性核素67Ga是回旋加速器轰击68zn而产生，其衰变形式是电子俘获，物理半衰期78.1h,y射线的主要能峰为93、185、300和394keV。67Ga的生物特性类似3价Fe,用作显像剂的化学形式为枸檬酸钱3,Ga-Citrate)。肿瘤组织浓聚67Ga可能与以下因素或机制有关：病灶血供增加；血管通透性增高；局部PH值降低引起枸缘酸锐分解；67Ga与转铁蛋白(transferrin)或乳铁蛋白(IaCtOferrin)结合，通过肿瘤细胞上相应受体介导进入细胞内。67g&仅被生长活跃的存活肿瘤细胞摄取，坏死或纤维化的细胞则不能摄取。细胞对其摄取量与肿瘤代谢水平相关。方法：静脉注射67Ga-枸椽酸液Ill370MBq(310mCi),一般于注射后4872h进行平面或SPECT显像。2 .临床应用(1)肿瘤探查：67Ga显像在不同组织学类型的肿瘤其灵敏性不同，如在霍奇金病(Hodgkin,sdisease,HD)>90%,非霍奇金淋巴瘤(Non-HOdgkirsIymphoma,NHL)85%,原发性肝癌90%,软组织肉瘤93%,黑色素瘤82%,肺癌85%,头颈部肿瘤75%,腹部和盆腔肿瘤55%o(2)淋巴瘤：淋巴瘤包括HD和NHL,二者的治疗反应和预后与其临床分期和组织学类型关系密切。67Ga显像可用于淋巴瘤患者的分期、复发或残留病变探查、放疗或化疗疗效反应的监测等。淋巴瘤分期一般以CT扫描为主要方法。6，Ga显像的优点为可提供全身图像，对HD敏感性可达93%,NHL89%,且特异性高，故可作为分期的有效辅助方法。由于67Ga显像可反映肿瘤的活力，故病灶部位摄取67Ga的动态变化对评价放化疗的疗效反应，及时修订主要方案具有重要价值。对于治疗后残余病灶的鉴别，67Ga显像具有较高的灵敏性和特异性。(3)肺癌：67Ga显像诊断肺癌总的敏感性为85%90%,但由于67Ga对于鉴别肺部肿块的良恶性价值不大，肺部感染性病灶亦可摄取67Ga。对于了解肺癌病变范围和纵隔淋巴结转移有一定帮助。67Ga显像对于鉴别恶性胸膜间皮瘤和良性胸膜增厚比X线胸片更准确，并可了解病变范围和远处转移情况。(4)黑色素瘤：大多数黑色素瘤(melanOma)亲和67Gao67Ga显像可应用于探测转移灶和监测治疗反应。探测转移灶总的敏感性为82%,特异性为99%。(5)肝癌：大部分肝癌(90%)可亲和67Ga,对于CT所见结节病变，6：Ga显像有助于鉴别肝癌与肝脏再生结节。其他的肝转移肿瘤病灶和肝脓肿亦可摄取67Ga0二、2。ITI肿瘤显像1 .原理与方法201TI为正一价阳离子，其进入肿瘤细胞与K+进入细胞内的机制类似，系通过细胞膜上的Na-K-ATP酶系统转运。肿瘤细胞对2。】Tl的摄取，还与以下因素有关，如局部血流量、肿瘤细胞活力，肿瘤类型、其它同向转运系统(CotranSPOrtSyStem)和钙离子通道系统等。ITl蓄积于有活力的肿瘤组织，在细胞内主要以游离形式存在于胞浆内，坏死组织不摄取2。盯1。方法：静脉注射2。ITlIIl185MBq(35mCi),可分别于注射后1020min采集早期相和23h行延迟显像。2 .临床应用(1)脑肿瘤：脑胶质瘤摄取2。ITl的量与其肿瘤的恶性程度相关，分级越高的肿瘤摄取量越高。由于2。ITl被存活肿瘤细胞摄取，故也可用于监测疗效。(2)乳腺癌：X线乳腺摄片鉴别乳腺肿块存在特异性不佳的局限性。201TI显像鉴别乳腺肿块良恶性的敏感性为67%96%,特异性为91%93%,可显著改善特异性。但对探测腋窝淋巴洁转移的灵敏性仅为50%60%o(3)骨与软组织肿瘤：201TI对于骨与软组织肿瘤良恶性鉴别及疗效评价的效果优于99mc-MDP和67Ga。2。ITl摄取与化疗反应呈现很高的相关性，无2。】Tl摄取提示肿瘤组织坏死。(4)其他肿瘤：对于血清甲状腺球蛋白水平升高而131I全身扫描阴性的甲状腺癌术后患者，2。ITl全身扫描有助于发现肿瘤病灶。对于肺癌、淋巴瘤、其他头颈部肿瘤亦有应用的报告。三、99m1c-MIBI肿瘤显像1 .原理与方法99m-vB(99mTC-SeStamibi)是脂溶性阳离子化合物，也是一种常用的心肌灌注显像剂。肿瘤细胞摄取的机制与其脂溶性和电荷有关。MIBl可能通过被动弥散进入细胞内，然后由于其脂溶性并具正电荷，在线粒体膜内负电位吸引作用下进入线粒体。约90%的99c-MIBI浓集于线粒体内。肿瘤组织的血流灌注。肿瘤细胞的活力以及肿瘤组织类型等均是影响肿瘤细胞聚集99mTc-MIBI的因素。近年的研究还发现MIBI是细胞膜P糖蛋白P-glycoprotein(PgP)的作用底物。PgP具有将离子型脂溶性物质泵出细胞外的功能，其过度表达现被认为是肿瘤细胞发生多药耐药性(multidrugresistance,MDR)的重要机制之一。如Pgp水平高则MIBI被更多地转运出肿瘤细胞外，肿瘤细胞摄取99iTc-MIBI少，故99rnTc-MIBI显像可能反映Pgp的水平，预测MDR的发生和化疗疗效。方法：静脉注射99Tc-MIBl740IlIOMBq(2030mCi),可分别于注射后1020min采集早期相和23h行延迟显像。乳腺显像时需使用专用装置让病人取俯卧位，乳腺自然下垂，采集左、右侧位图像，再取仰卧位采集前位包括乳腺和腋窝图像。对于甲状腺肿块阳性显像时，最好行弹丸式静脉注射，观察病变部位的动脉血流供应情况，协助良、恶性鉴别。2 .临床应用(1)乳腺癌：多中心试验结果表明99mcMIBI鉴别乳腺病变良恶性(可触及肿块或X线乳腺照相发现的病变)总的敏感性85%,特异性81%。对可触及肿块，敏感性则为95%,特异性74%。对于未触及病变的敏感性72%,特异性86%。对于直径Icm的病变敏感性较低。最常见的假阳性病变为乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)o99mc-MIBI显像还可同时发现腋窝淋巴结有无转移(图16-1),其阳性预测值约为83%,阴性预测值为82%01997年99mTc-MIBI被美国FDA批准为第一种用于乳腺显像的放射性药物。图16-199mTc-MIBI乳腺癌阳性显像A:患者女，42岁，X线乳腺照相发现左侧乳腺有一结节，性质待定。99mTc-MIBI显像示左侧乳腺和左侧腋窝区各有一局限性放射性浓聚灶。病理结果为左乳浸润性导管癌，伴左侧腋窝淋巴结转移。B：患者女，37岁，右侧乳腺可触及明显包块。99m%-MIBl显像病变处放射性摄取增高不显著，呈弥漫性放射性分布不均改变。病理结果为右侧乳腺纤维腺瘤。（2）肺癌：99mTc-MIBI显像被用于肺部结节病变的良恶性鉴别和肺癌纵隔淋巴结转移（图16-2）。探测肺癌的敏感性约为78%96%,特异性70%90.9%°对发现纵隔淋巴结转移的敏感性85.7%87.5%,特异性83.3%88.2%,在同组病例的对比研究中，CT发现纵隔淋巴结转移灶的敏感性仅为50%。99mc-MIBI显像还被用于小细胞肺癌化疗效果预测和疗效反应评价。图16-2肺癌99mTc-MIBI显像A:男性，53岁，咳嗽一月，X线胸片示左下肺结节病变。B：99mTc-MIBISPECT横断面图象示病灶放射性浓聚。病理：鳞状细胞癌。B（3）甲状腺癌：-MlBl对甲状腺“冷结节”鉴别诊断甲状腺癌的敏感性为83%"100%,特异性72%,阳性预测值43机对于无摄取功能的甲状腺癌复发和转移灶的探查，为Tc-MIBI显像可弥补131I扫描的局限性。四、99mTc(V)-DMSA肿瘤显像1 .原理与方法二疏基丁二酸(DMSA)是一种肾显像剂。20世纪80年代初发现99mTc(V)-DMSA可在某些肿瘤中浓聚，其作为亲肿瘤显像剂的应用陆续被报告。该显像剂的亲肿瘤机制尚不明了。方法：静脉注射740925MBq(2025mCi),5-IOmin和2h进行平面静态显像，必要时加侧位和断层采集。(三)显像方法应用低能通用型或高分辨率平行孔准直器，受检者仰卧位，视野包括患侧及健侧对应部位，于静脉注射后5IOmin和2h分别进行平面静态显像,必要时加侧位、后位和断层采集。2 .临床应用(1)甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌组织来源为甲状腺的旁滤泡细胞(ParafOllieUlarCeIl或C-细胞)。由于缺之摄碘功能，叫扫描对该肿瘤的复发与转移作用不大。99fnc(V)-DMSA显像诊断甲状腺髓样癌的敏感性大于80%,特异性可达100%,病灶探测率65%以上。另据报道，探测淋巴结转移、肺部转移灶和骨转移敏感性100%,其他软组织转移灶敏感性50%,对局部复发的敏感性66%099Tc(V)-DMSA亦可用于分化型甲状腺癌转移灶的寻找。(2)软组织肿瘤：99mTc(V)-DMSA显像对原发性软组织肉瘤具有较好的诊断价值,其敏感性90%100%,特异性71%78%°本方法亦有助于骨显像所发现病变的性质鉴别以及软组织恶性肿瘤局部和远处转移灶的探测。第二节PET肿瘤代谢显像PET在肿瘤学的应用日益广泛，其临床价值已经确立。目前世界各地PET临床检查对象85%以上为肿瘤病例。利用各类不同的显像剂或放射性药物，PET可灵敏而准确地显示肿瘤的灌注、代谢、蛋白质合成、DNA复制、受体分布、乏氧及凋亡状态等生物学行为。PET肿瘤代的显像剂有很多，除了反映葡萄糖代谢的18F-FDG(冲氟脱氧葡萄糖)外，还有如IlC-胆碱GleYhOIine)、UJ醋酸盐(11C-acetate)>UC-蛋氨酸(IIGMET)、f酪氨酸。8F-FET)等，许多新的放射性药物还在被不断的开发研究之中。不过，】8JFDG无疑是目前临床和研究应用最广泛，最成熟的肿瘤代谢显像剂，它被誉为“世纪分子”。本节主要介绍18FFDGPET肿瘤显像的原理、方法和临床应用。齐氟脱氧葡萄糖(i8F2fluroD-deoxy-glucose,W4DG,)为葡萄糖代谢示踪剂。18F-FDG和葡萄糖的分子结构比较见图163由于两者的分子结构相似，F-FDG在体内的生物学行为与葡萄糖相似。在注入体内后，18F-FDG通过与葡萄糖相同的摄取转运过程进入细胞内。18ffdG进入细胞后与葡萄糖同样在已糖激酶(hexokinase)的作用下被磷酸化形成6-磷酸J8FDG(6-P-18FDG),但不能被进一步代谢，而滞留堆积在细胞内，如图16-4所示。细胞对】8F-FDG的摄取量与其葡萄糖代谢率成正比，故体内葡萄糖代谢率越高的器官、组织，摄取聚集】8F-FDG越多。恶性肿瘤细胞的代谢特点之一是高葡萄糖代谢，故能聚集更多的18F-FDG。可能机制与下述有关：肿瘤细胞膜上葡萄糖转运蛋白(glucosetransporter,Glut)表达增加，如GlUt-LGIUt-2,GlUt-3等；肿瘤细胞内己糖激酶活性增高；葡萄糖6磷酸酶活性低(该酶可使6-P-18FDG去磷酸化而释出细胞外)等。图16-3葡萄糖和18JFDG的分子结构比较图16-418F-FDG的细胞摄取机制示意图二、18F-FDGPET肿瘤显像方法一般采用全身断层显像，简述如下：1 .病人准备：检查前禁食46h,血糖过高者需控制血糖。2 .注射显像剂：安静状态下注射18F-FDG370MBq(IOmCi)左右，注药后至检查前病人仍需保持安静状态。显像前排空尿液。3 .图像采集：5060min后进行全身发射扫描和透射扫描。4 .断层图像重建5 .图像分析(I)视觉阅片：病灶区放射性明显高于周围正常组织。(2)定量分析：较常用的定量指标为标准摄取值(StandardiZedUPtakevalue,SUV)O计算公式如下：三、18F-FDGPET的适应证1 .良恶性病变的鉴别；2 .评价肿瘤侵犯范围、恶性程度、临床分期，为治疗决策提供依据;3 .探测恶性肿瘤转移灶；4 .显示肿瘤病灶内活力状态，辅助制订放疗计划；5 .肿瘤放疗后或手术后复发与瘢痕组织的鉴别；6 .放、化疗疗效监测与评价；7 .预后判断；8 .探查肿瘤原发病灶。正常人禁食状态下，脑部放射性聚集明显，肝脾可见显影，肾及膀胱因显像剂的排泄而显影。心肌多数人不显影，少数可见心肌显影。肌肉和肠道可能有程度不等的显像剂分布（图16-5AB）°图16-5A18F-FDG在体内的正常分布（平面）图16-5B18F-FDG在体内的正常分布（冠状面断层）五、18f-FDGPET肿瘤显像的临床评价L肺癌（1）肺部结节鉴别诊断：多中心研究结果,18F-FDGPET对肺癌诊断的敏感性96%,特异性90%,准确性92%。临床上，放射学表现为肺部孤立结节性病变（SolitaryPUlmOnarynodUIe,SPN）常见而且其良、恶性鉴别常感困难。18F-FDGPET对SPN的鉴别价值已被认可,其敏感性96%,特异性75%96%不等。大约85%90%的SPN可经18F-FDGPET作出正确诊断，可以避免约20%40%不必要的开胸手术（图16-6和彩图16-6）。当然,特异性不理想仍是当前18F-FDGPET面临的问题。（2）转移灶探查和肿瘤分期：肺癌患者尤其是非小细胞肺癌（NSCLC）患者，及时准确的判断纵隔淋巴结或胸外远处转移情况，对于决策治疗方案非常重要。例如，当NSCLC患者有对侧纵隔淋巴结转移（N3期）时，一般不主张手术治疗。CT诊断NSCLC纵隔淋巴结转移有一定局限性,其敏感性58%67%,转异性70%80%°PET则较CT更为准确,敏感性为83%92%,特异性94%100%°居F-FDGPET全身显像还能同时探测胸外、远处软组织和骨骼的肺癌转移灶，其准确性达96%。PET的应用，可使2030%病例的临床分期得到更正，20%以上的病人因PET检查结果改变了治疗策略。（3）疗效监测：PET的FDG摄取变化比CT能更早、更敏感地反映肿瘤病灶的治疗响应。病灶摄取FDG动态减少表示治疗有效，摄取不变或升高说明无效或恶化，其变化在治疗后314天便可表现出来，对临床早期及时判断疗效反应，及时调整治疗方案有参考价值。放疗后早期引起的炎症反应可造成FDG摄取增加，应用其他示踪剂有助于克服这一不足，如IIC标记的氨基酸或核甘酸。（4）鉴别复发：18F-FDGPET可有效地对于肺癌在手术或放疗后局部残余病灶、肿瘤复发或纤维瘢痕进行鉴别，准确性高。在这方面CT和MRl则常较困难。组织学活检时由于采样误差，即便是阴性的活检结果亦不能完全排除残余或复发灶。图16-7结肠癌术后复发和肝外转移。女性患者，60岁，结肠癌术后6个月发现血清CEA水平升高，腹部CT扫描阴性,PET检查发现原位复发及远处多个转移灶。3.脑肿瘤（1）脑肿瘤恶性程度判断：脑胶质瘤大多分为4级，工级为良性，IIIV级为恶性，其治疗方案和预后与其肿瘤恶性程度分级密切相关。FDG在胶质瘤病灶的聚集量与其恶性程度分级正相关，PET定性和定量分析（如SUV、局部葡萄糖代谢率等）结果，判断胶质瘤恶性程度的准确性为75%96%°分析脑瘤FDG摄取水平时可以脑白质和皮质区摄取值作参照，白质区摄取值仅为皮质的1214,低度胶质瘤FDG摄取值与白质近似，高度胶质瘤摄取值可为白质的2倍，甚至高于皮质（图16-8和彩图16-8）o（2）确定肿瘤侵犯范围：高度胶质瘤常侵润邻近脑组织，但不一定产生明显的形态改变；分化好的低度胶质亦可能在使用对比剂时无增强表现，从而CT和MR可能低估肿瘤侵犯范围。PET能更客观地描述肿瘤侵范范围，还可描述病灶内部的局部活力状态从而对手术治疗方案、放疗方案，尤其是立体定向放射治疗，适形调强放射治疗提供重要参考依据。（3）鉴别肿瘤复发与纤维瘢痕：在鉴别肿瘤的辐射坏死（radionecrosis）和肿瘤复发，或鉴别术后早期组织反应与肿瘤残余灶，鉴别纤维瘢痕和肿瘤复发等方面，PET优于CT和MRo复发灶呈FDG高摄取，而瘢痕坏死组织则呈低摄取（图16-9和彩图16-9）o（4）疗效评价：对于非手术治疗的脑肿瘤患者，应用PET可及早地对病灶区示踪剂摄取水平进行动态比较，对治疗反应进行评价，从而帮助临床及时了解疗效反应，调整治疗方案。在这方面，近几年研究认为氨基酸类示踪剂比FDG更有价值。图16-8脑胶质瘤18F-FDGPET显像A:左颍叶脑胶质瘤川级MRITI加权图象。B：PET图象显示病灶呈FDG高摄取。C：左侧脑胶质瘤Il级MRlTI加权图象。D：PET图象显示病灶FDG摄取低于皮质。图16-9脑肿瘤放射坏死A:MRlTl加权图象，病灶边缘呈增强征象。B：PET图象显示病灶无FDG摄取4 .淋巴瘤18F-FDGPET主要用于HD和NHL的分期和疗效监测。在未经治疗病例，对病变淋巴结探测能力，CT与PET相当，但PET可通地全身断层图像同时全面显示病灶分布情况。更重要的是，CT对于治疗后的有活性病灶、复发病灶或残余瘢痕难以鉴别，而18F-FDGPET则可准确区别上述情况。5 .乳腺癌乳腺癌若得到早期诊断和及时治疗常可治愈。对于乳腺肿块的检查，X线铝靶乳腺摄片敏感性高，但特异性低，对于致密乳腺组织和乳腺结构异常的乳房易致漏诊或误诊。MRl亦是敏感性高，特异性低。针吸活检特异性高，但敏感性不佳。18F-FDGPET对原发乳腺癌具有较好的诊断价值,敏感性为82%100%,特异性为68%100%,其诊断效能不受乳腺组织密度影响。对于不能触及的小病灶或乳腺致密或结构异常时病变的鉴别，减少不必要的手术，尤有帮助，参见图16-10o乳腺癌患者腋窝淋巴结构移情况的了解对于决策治疗方案非常重要。现有的无创方法均感不足。PET对腋窝淋巴结转移探测的准确性较高，敏感性为79%100%,特异性为66%100%.有认为PET检查腋窝淋巴结阴性者可不作腋窝淋巴结切除检查。FDG在乳腺癌病灶聚集水平的变化还被用于评价化疗反应。此外，乳腺癌细胞多数有雌激素和孕激素受体表达，雌激素受体状态与预后和治疗选择有关，如雌激素受体阳性肿瘤侵袭性较低，且对内分泌治疗效果较好。但目前缺乏在活体的检查方法。现用16a-18Ffluoroestradiol（FES,氟代雌二醵）可准确地反映乳腺癌病灶组织内雌激素受体水平，而且在抗雌激素治疗后，可见病灶处FES摄取水平降低。提示PET对于抗雌激素治疗疗效的预测和监测具有潜在价值。图16-10乳腺癌18F-FDGPET显像。女,47岁，左侧乳腺腺癌，直径1.5Cm(A),PET同时显示一淋巴结转移(B)。6 .其他肿瘤18F-FDGPET对于其他肿瘤的诊断价值列于表16-1表16-118F-FDGPET对其他肿瘤的诊断价值肿瘤类型PETCT敏感性()特异性()准确性(%)敏感性()特异性()准确性(%)头颈部肿瘤909493828585黑色素瘤转移灶809279811006086胰腺癌71100平均9264100平均828593656265卵巢癌83938092826787435372骨与软组织肉瘤82-976693食管癌889391膀胱癌8010063100睾丸肿瘤5010085100注：CT诊断数据仅列举与PET对比研究的资料。第三节放射免疫显像一、概念与原理放射免疫显像(radioimummunoimaging,RII)是以放射性核素标记针对肿瘤抗原的特异性抗体作为示踪剂用来诊断肿瘤的一种核素显像方法。肿瘤细胞表面存在许多抗原，其中有些抗原为某些肿瘤细胞特异性表达；另有些抗原在正常组织虽然存在，但在某些肿瘤细胞呈高度表达。针对这些肿瘤抗原人工制备特异性抗体，应用放射性核素加以标记，即形成了以肿瘤抗体为载体，以放射性核素为“弹头的各种放射免疫靶向诊断示踪剂。它们被引入机体后，即与肿瘤细胞表面相应的抗原发生免疫结合反应而定位于肿瘤细胞，在肿瘤病灶部位形成放射性浓聚区，通过体外以y照相机或ECT进行探测成像，即可对肿瘤病变进行定位、定性诊断，同时可探测转移灶的存在及分布。有些抗原在肿瘤细胞和同源正常组织呈相似表达，这类抗原的相应抗体则仅用于探测转移病灶或手术切除正常器官后的肿瘤复发。放射免疫显像的应用近年来已有了很大的进展，许多用于Rll的显像剂已进入临床应用阶段。例如美国食品药物管理局(FDA),已批准有关用于结肠癌、卵巢癌、前列腺癌和肺癌的多种放射性核素单克隆抗体用于显像诊断。Rll的研究方兴未艾，目前仍是核医学和肿瘤学研究的热点。二、方法1 .抗体人工制备抗体技术经历了三个阶段：多克隆抗体、单克隆抗体及近年来发展的基因工程抗体。基因工程抗体系采用DNA重组技术生产，包括嵌合抗体(chimericantibody)>改形抗体(reshapedantibody)s单链抗体(singlechainantibody)>单区抗体(SingIedOmainantibody)等。这些基因工程抗体的特点是免疫原性低、人源性高、分子量小、血液廓清快、组织穿透力强，成为当前研究的方向。作为放射免疫诊断与治疗的抗体应具有肿瘤靶向特异性好、亲和力高、与被检肿瘤的阳性反应率高等特点，一般认为阳性反应率应>80%,亲和力应>109LmoL2 .放射性核素可作为RIl标记抗体的放射性核素主要包括三类，卤族元素:131L123k125K211At;VlIB族元素：99mTc>186Re.188Re;轲族元素:111In>3 .显像方法放射免疫显像因采用的抗体类型和抗体特性不同，所标记的放射性核素不同而方法不一。表16-2列举单克隆抗体药物111InOncoScint和抗体片段药物(CEA抗体的Fab片段产阿丘CEA-SCAN为例说明显像方法。表16-299mTcCEA-SCAN和111InOncoScint显像程序病人准备：无特殊。作盆腔SPECT时可事先放置导尿管。99mTcCEASAN111InOncoScint显像剂剂量30mCii.v.5mCii.v.仪器设置准直器低能高分辨率准直器中能准直器能峰、窗宽140keV、窗宽15%173,247keV、窗宽20%矩阵128×128128×128显像时间注药后2h注药后48-72h和72-120h平面显像自胸部至盆腔每帧图像采集IOmin每帧图像采集1000K或IOminSPECT腹部和盆腔：双探头SPECT仪采集60帧，40s帧；可选：24h后加作平面显像，每帧采集20min,SPECT增加50%采集时间双探头SPECT仪：每探头采集60帧，40s帧（48h显像）三、临床评价Rll的临床应用价值主要在以下几个方面：1 .探查其他检查未发现的亚临床病灶；2 .确定肿瘤侵犯范围和探测淋巴结转移，为准确分期和制订治疗方案提供帮助;3 .对血清肿瘤标志物升高患者进行肿瘤瘤灶探查；4 .鉴别手术或放疗后肿瘤复发与否（图16-11）；5 .为应用相应抗体进行放射免疫治疗提供参考信息；6 .放射免疫导向手术（radioimmunoguidedsurgery,RIGS）,即将标记抗体术前注入体内，术中以手持式y探测器贴近组织探查肿瘤浸润或转移范围，引导手术切除肿瘤浸润组织或淋巴结。Rll在几种常见肿瘤诊断的敏感性、特异性及准确性见表16-30表16-3Rll在常见肿瘤的诊断价值肿瘤类型抗体敏感性（）特异性（%）准确性（）RllCTRllCTRllCT结肠癌转移灶111InOncoScint6976盆腔转移同上7457腹腔转移（肝外）同上6634肝转移同上4184111In-CYT-IOB859292928992结肠癌复发"mTc-88BV5957178062肝外复发111ln-CYT-10396.871.577.888.89275.7卵巢癌(原发和复发)111InOncoScint60705560卵巢癌(原发)"mTc-CA5010075.480.299mTc-SM31007593前列腺癌淋巴结转移111InProstaScint62472肺癌分期99mTcVerluma7782肺癌淋巴结转移111ln-FO23C577(断层)6472(断层)74767145(平面)88(平面)黑色素瘤99mTc-225.28.57810087抗Ferrone抗体78图16-11男性患者，61岁，前列腺癌行前列腺切除术后5月,血清PSA升高,IUInPrOStaSCim显像显示前列腺癌局部复发病灶。A：平面显像。B：SPECT显像第四节肿瘤受体显像受体显像(receptorimaging)是分子核医学的新领域，其基本概念已在第七章第三节中描述。肿瘤受体显像即应用放射性核素标记受体的配体(Iigand)或配体类似物(IigandanalogUe)形成放射性配体(radioligand)与存在于肿瘤细胞的特异性受体结合，使肿瘤组织浓聚放射性核素，以P照相机，SPEcT或PET进行显像，既能对肿瘤进行临床诊断，又可对肿瘤的生物学特性进行研究。肿瘤受体显像同时还为受体介导靶向治疗肿瘤寻找靶向载体奠定基础。一、生长抑素受体显像1 .原理生长抑素(SOmatoStatin,SST)是由下丘脑、垂体、脑干、胃肠道和胰腺等器官组织分泌的一种肽类激素，其生理功能可抑制许多激素的释放，如生长激素(growthhomone),促甲状腺激素，胰岛素，胰高血糖素(glucagon),胃泌素(gastrin),血管活性肠肽(VIP)>5-羟色胺(SerOtonin)和降钙素(CalCitOnin)等。SST还对许多肿瘤细胞的增殖产生抑制作用。已经证明SST受体(SSTR)除了分布于生理性靶器官组织以外，尚存在于许多肿瘤细胞。这些肿瘤包括三类：神经内分泌肿瘤或APUD(amineprecusoruptakeanddecarboxylation胺前体摄取和脱竣)细胞肿瘤：如垂体腺瘤；具有内分泌功能的胃肠道肿瘤如类癌(carcinoid)、胃泌素癌、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤等。脑肿瘤：如星形细胞瘤(astrocytoma)；脑膜瘤(meningioma)>神经母细胞瘤(neuroblastoma)等。其他肿瘤：如淋巴瘤、乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等。SST的结构为一环状多肽。临床上用作肿瘤显像剂的是人工合成的8肽类似物，称为OCtreOtide,(奥曲肽)。标记放射性核素采用IllIn和醛力近年有用9加五，还有用90Y或177Lu标记用于肿瘤治疗。2 .临床应用111In-Otreotide对各种神经内分泌肿瘤诊断的显像准确性举例如下：类癌80%(190/237),胰岛素瘤73%(8/11)。胃泌素瘤95%(40/42),胰高血糖素瘤73%(8/11),小细胞肺癌IO0%(2/2),嗜格细胞瘤IO0%(9/9),副神经节瘤(paraganglioma)86%(6/7)、甲状腺髓内癌54%(12/22)、血管活性肠肽瘤86%(6/7)、垂体腺瘤80%(24/30)oOctreotide已被认为是一种新型的肿瘤广谱显像剂，常能比常规影像检查更准确地确定病灶范围，并可检出更多的病灶，对胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤等是首选的术前定位检查。二、其他肿瘤受体显像1 .血管活性肠肽(VaSOaCtiVeintetSinalpeptide,VlP)受体显像VIP受体分布广泛，在胃肠道肿痛、胰腺肿瘤、嗜倍细胞瘤、垂体瘤、神经母细胞瘤等各种神经内分泌肿瘤以及乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、肺癌、脑瘤、淋巴瘤等肿瘤细胞中高度表达，肿瘤细胞上VlP受体与配体的亲和力可高于正常组织数十倍。已有用1231-VIP显像进行临床研究，与Illln-OCtrotide显像可互相弥补单一显像剂不能识别所有受体亚型的不足。2 .其他其他已有研究报告的肿瘤受体显像方法尚有：99mT。新半乳糖蛋白(galactosyl-neoglycoalbumin,NGA)肝受体显像、缩胆囊素B(CCK-B)受体显像、类固醇受体显像(如乳腺癌雌激素受体显像)以及1231或13".间位碘代苇胭(MlBG)显像，后者在第八章第二节中已有描述。第五节前哨淋巴结显像一、前哨淋巴结的概念及显像原理肿瘤前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)的概念由CabanasRM于1977年首先提出，系指肿瘤淋巴引流区域中的第一站淋巴结。在一般情况下，当肿瘤发生淋巴结转移时，其第一站引流淋巴结即最早出现转移。核素淋巴结显像的原理已于第十二章第二节描述。淋巴结显像剂均为大分子颗粒物质，直径大于45nm的颗粒物质注入组织间隙后不能穿透毛细血管基底膜，只能通过淋巴管内皮细胞的胞饮或经内皮细胞间隙进入淋巴系统。肿瘤SLN的显像探测即通过将显像剂注入肿瘤内或肿瘤旁组织间隙，显像剂将首先为SLN所摄取，动态显像可显示其部位与分布。在手术中用手持式y射线探头贴近组织探测，可准确指示SLN的部位。SLN可以是一个或多个。二、显像方法以乳腺癌SLN显像为例，描述SLN显像方法。1 .显像剂目前较常用的有99mc-硫胶体(SUIfUrCOilOid,99mTc-SC)99Tc.人血清白蛋白(99mTc-HSA)S99c-右旋糖肝(99mc-DX)°2 .注射方法可在肿瘤部位皮下或瘤内单点注射或瘤周皮下多点注射，每注射点注射显像剂体积0.10.3ml,活度约为3.737MBq(0.1lmCi)不等。3 .影像采集病人取前位，尽可能与手术姿势体位一致。选择低能高分辨率准直器，矩阵256x256。可采取动态采集30min或间隔多次静态采集，静态采集每帧计数200K。如果SLN未显示则需延迟显像。80%SLN在30min内可显像，少数SLN可延迟至316h显示。采集完成后在SLN部位作好体表标志，以帮助术中探测。4 .术中探测如进行术中探测上述显像一般应在术前L6h进行。术中用经消毒的手持式K探头按显像提示部位仔细寻找放射性浓聚点，若计数率高于本底区10倍以上，则指示该点为SLN。联合术中注射蓝染料观察定位可提高准确性。亦可不作上述显像，术前注射显像剂后，直接进行术中探测SLN。三、临床应用1 .乳腺癌乳腺癌患者进行SLN探测的临床应用已有大量报告。目前乳腺癌外科治疗的观念已从传统的包括腋窝淋巴清扫的根治手术向对早期患者缩小创伤范围、保留乳房、避免腋窝淋巴结清扫的趋向演变。因而术前关于腋窝淋巴结肿瘤转移情况的了解，对于选择手术方式至关重要。根据术中SLN探测结果活检进行快速病理学检查，可准确反映腋窝淋巴结的肿瘤转移状况，指导治疗决策。SLN显像+术中探测的SLN检出率达98.8%,预测腋窝淋巴结转移的假阴性率011.4%,平均6.2%；准确率为95100%.在SLN显示转移的病例中，腋窝淋巴结转移的发生率为58.3%o因而SLN转移阴性患者可避免腋窝淋巴结清扫而行功能保全性手术，以保留外观和避免腋窝淋巴结清除引起的上腋水肿、功能障碍并发症。参见图16-12和图16-13oSLN显像对于乳腺癌肿块过大、高龄老年患者、曾作过活检或乳腺腋窝手术的患者、多中心癌灶患者、触诊可及腋窝淋巴结肿大患者等不宜施行。图16-12乳腺癌前哨淋巴结显像A:显像剂注射点B:前哨淋巴结图16-13乳腺癌前哨淋巴结探测的临床应用图解2 .其他肿瘤SLN显像和术中探测方法还应用于其他肿瘤，如黑色素瘤、外阴癌、宫颈癌、胃肠肿瘤、肺癌等，能够准确定位指导SLN活检，进而根据SLN的组织学活检结果对肿瘤进行准确分期和预后判断，制订更为合理的治疗方案。对于SLN阴性的患者，不必施行淋巴结清扫手术，使早期肿瘤患者免除不必要的手术创伤。第六节炎症显像目前临床应用于炎症显像的显像剂主要为67Ga和核素标记白细胞。近来年不断有许多新的炎症显像剂在研究应用之中，如：核素标记的抗粒细胞抗体、标记非特异性人免疫球蛋白IgG、标记抗E-选择素(E-SeIeCtin)抗体、标记脂质体(Iiposomes)标记促吞噬素(tuftsin)、标记白介素(interleukin-1)标记白介素-2、标记白介素-8、标记血小板因子4(plateletfactor4)标记抗生素、标记抗微生物多肽、18F-FDG、99mfc标记微胶体(nanocolloid)等。一、67Ga显像1 .原理67Ga的化学性质已在第一节描述。经静脉注射后67Ga即与转铁蛋白(Kanferrin)结合被运送到炎症部位，其后在炎症病灶的聚集定位则与多因素有关，如病灶的血流灌注即为首要因素。局部血流灌注增加和毛细血管通透性增加的因素使67Ga-转铁蛋白复合物进入炎症组织。其他被认为有关的因素尚有：炎症部位细菌摄取67Ga；嗜中性粒细胞在炎症部位释出大量乳铁蛋白(IaetOferrin),67Ga与乳铁蛋白结合而滞留于炎症灶。2 .显像方法(1)准备：一般无特殊准备。病变位于腹部时，宜先清洁肠道，近期未作过铁剂肠道X线检查。(2)静脉注射67Ga枸檬酸线185MBq(5mCi),给药后68h及24h进行显像；必要时48h乃至更长时间延迟显像。(3)采集条件：中能或高能准直器。能峰：93、184和296keV三个V射线峰位,窗宽20%o行前位和后位全身显像和病灶局部平面或SPECT显像。3 .适应证