湖南省工伤保险服务协议康复机构申请表.docx

湖南省工伤保险服务协议康复机构申请表填表日期：年月日机构名称法定代表人及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险业务负责人及联系电话额定床位机构类别机构性质非营利性口营利性口公立口民营口机构等级康复用房康复病区面积：m*,康复业务用房面积：m,康复治疗室面积：m,康复功能评定室面积：ml,康复支具安装室面积：m,康复床位：张人员配置临床医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师康复专业执业医师人数：人康复治疗师人数：人申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊（人次）门诊总费用（万元）门诊次均费用7E）住院（人次）住院总费用（万元）住院次均M（元）人均费用（元）总费用：万元申请内容自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险协议康复机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日