烟台市职工长期护理保险实施办法.docx

烟台市职工长期护理保险实施办法为进一步做好我市职工长期护理保险（以下简称“长期护理保险”）工作，更好地为参保职工提供服务，根据山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见（鲁政办字（2017）63号）烟台市人民政府办公室关于开展职工长期护理保险工作的意见（烟政办字（2018）58号）的有关规定，制定本办O第一条长期护理保险实行市级统筹，并坚持以下原则：（一）全市范围内统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一信息管理；（二）资金纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独建账、单独核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。第二条市医疗保障局负责长期护理保险制度的组织实施和监督管理工作。医疗保障经办机构做好长期护理保险资金的筹集、划拨与经办管理；制定对商业保险机构经办的考核标准，并进行监督和考核；对定点医护机构服务情况进行监督管理。市医疗保障局采用公开招标的方式确定承办长期护理保险业务的商业保险机构后，医疗保障经办机构与商业保险机构签订服务协议，商业保险机构负责做好全市长期护理保险日常受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等业务，并接受医疗保障经办机构监督考核。第三条依据住院患者基础护理服务项目（试行）（卫医政发（2010）9号）以及临床护理实践指南等有关规定，由医疗保障经办机构负责制定适合我市的长期护理保险服务项目，定点医护机构按服务项目（但不限于规定项目）清单及相关服务标准、规范为参保职工提供护理服务。第四条失能失智评定由定点医护机构和商业保险机构负责。（一）定点医护机构应当成立专业评估小组，设置评估场所,配备必要的医疗设备器材，对参保职工基本情况进行审核、评估。评估小组由定点医护机构的分管领导负责，指定一名责任心强、业务能力好的具有中级及以上专业技术职称的医保医师任组长，由相关医保医师和护理经验丰富的护士参加。（二）商业保险机构应当成立专业评定团队，具有独立开展评定工作的办公场所、设施和符合主管部门要求的信息管理系统。评定团队应当配备专业评定人员，包含从事临床医疗、护理或康复专业5年以上，具有中级及以上职称的医师和护士。医护机构评估小组和商业保险机构专业评定团队名单应当报市医疗保障经办机构备案。第五条参保职工因疾病、年老、伤残等原因导致生活不能自理已达或预期达六个月以上，基本情况稳定，需要长期护理的，由本人或其委托人、监护人携带相关材料向定点医护机构提出申请。定点医护机构和商业保险机构针对失能评定和失智评定实行不同的评定流程。（一）失能评定1 .申请与受理申请失能护理保险待遇的参保职工，可以由本人或其委托人向自愿选定的长期护理保险定点医护机构提出申请，由定点医护机构负责受理发起。2 .评定实施（1）初审评估。由定点医护机构评估小组组织实施，按照评定内容进行首次评估。经初审认定符合条件的，由定点医护机构通过信息系统向商业保险机构提交评估结果。（2）等级评定。等级评定由商业保险机构指定2名以上专业评定人员实施。评定人员应当恪守职业道德、遵守评定规程、保证信息准确、确保资料真实，评定资料应当由参保职工或其委托人签字，并保留视频影像资料，归档备查。（二）失智评定申请失智护理保险待遇的参保职工，可以由其监护人向自愿选定的长期护理保险定点医护机构提出申请，商业保险机构组织专业评定人员定期对失智人员进行失智和失能状态的统一评定。（三）结果告知商业保险机构应当在作出评定结论2个工作日内，将评定结果告知定点医护机构和参保职工。（四）争议处理对评定结果有异议的，可以在收到评定结论之日起10个工作日内，向当地医疗保障经办机构提出复评申请，由医疗保障经办机构会同商业保险机构组织复评，复评结果为最终评定结果。复评未通过的，近1月内基本情况未发生明显变化的，定点医护机构不得反复申报。参保职工中途办理撤床后，再次在原定点医护机构申请长期护理保险待遇的，经评估基本情况无明显变化的可以直接办理建床和联网登记手续；基本情况发生明显变化的，应当按规定重新申请评估。中途更换定点医护机构的，应当按规定重新申报。第六条评定内容包括失能状态和失智状态。以日常生活能力评定量表（BartheIlndex,见附件1）简易智能状态速检表（MMSE,见附件2）为评定依据。评定等级分为护理需求一至五级，分别对应日常生活能力评定量表评分为60分、51-60分、41-50分、31-40分、30分；简易智能状态速检表评分W9分的，按护理需求三级对应,合并失能的，在其失能评定护理需求等级基础上提高一个等级。第七条申请长期护理保险待遇的参保职工护理需求等级被评定为三、四、五级的，享受长期护理保险待遇，其他等级不享受长期护理保险待遇。（一）申请医疗专护（指定点医护机构开设医疗专护区，为符合准入条件的参保职工提供24小时连续医疗护理服务，以下简称专护）的，评定护理需求等级应当为四-五级，且符合以下条件之一：L终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）且存在较高医疗技术支持需求的；2 .因病情需要长期保留气管套管、胆道外引流管、造矮管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），且定期对创面进行处理的；3 .需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；4 .因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；5 .患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫、偏瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-1级，需要长期支持治疗的；6 .术后仍需要长期住院维持治疗的；7 .其他经医疗保障经办机构认定符合专护条件的。（二）申请医养院护（指定点医护机构开设医养院护区，为符合准入条件的参保职工提供24小时连续在院照护服务，以下简称院护），应当符合以下条件之一：L患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为OTn级）、帕金森氏病（晚期）、类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性病影响持物和行走、植物人状态；2 .需要长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘦管、深静脉置管等各种管道；3 .骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；4 .达到专护申请标准的；5 .因各种原因（除精神障碍外）导致重度失智的；6 .其他经医疗保障经办机构认定符合院护条件的。（三）申请巡查护理（指由定点医护机构定期指派医疗或护理人员，为符合准入条件的参保职工定期提供巡诊照护服务，以下简称巡护）符合长期护理保险待遇准入标准并由参保职工本人或其委托人、监护人提出申请的。享受长期护理保险待遇的条件根据经济社会发展水平和长期护理保险资金的支付能力，适时调整。第八条长期护理保险资金支付内容包括“基础护理费用”和“日常照护费用”。经评定享受长期护理保险待遇的人员，发生的符合规定的“基础护理费用”（含参保职工在享受医疗专护待遇期间发生的符合规定的基本医疗保险费用），由个人负担10%,长期护理保险资金负担90%；“日常照护费用”以“照护服务包”的形式予以保障，参保职工个人不负担“照护服务包”费用。（一）资金承担的基础护理费用1 .专护和院护专护、院护的“基础护理费用”实行按床日定额包干的结算办法，由商业保险机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。每床日包干标准为：专护：二级及以上医疗机构护理需求四级、五级分别为190元、210元/人/天，一级医疗机构、护理院护理需求四级、五级分别为150元、170元/人/天，合并甲类慢性病的按10元/人/天标准予以补偿；院护：护理需求三级、四级、五级分别为30元、40元、50元/人/天。2 .巡护巡护的“基础护理费用”实行限额支付的结算办法，每床月统筹支付限额为护理需求三级、四级、五级分别为600元、800元、IOoO元/人。商业保险机构根据服务情况与定点医护机构按月结算。（二）资金承担的日常照护费用以“照护服务包”的形式进行结算，实行按月打包付费，付费标准为450元/人/月。基础护理费用和日常照护费用的标准根据经济社会发展水平和长期护理保险资金的支付能力，适时调整。探索建立商业保险机构通过购买第三方提供长期护理服务的模式，并在条件成熟时，与有关部门逐步培育和建立规范的养老从业人员队伍培训机制，争取将提供服务的照护人员扩大至家庭成员、公益组织，推动居家和社区养老服务建设。第九条下列费用不纳入长期护理保险资金支付范围：（一）应当由其他社会保险基金支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用；（四）正在享受长期护理保险待遇的参保职工未经本人定点医护机构批准到定点医护机构以外发生的费用；（五）统筹区域外发生的费用；（六）法律法规规定的其他不予支付的费用。第十条定点医护机构应当建立健全长期护理保险管理制度，组建与工作相适应的专业医护队伍，实行定岗管理，根据参保职工的基本情况和实际需求制定护理计划，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务，护理服务计划要明确具体，服务的项目、频次和时间应当符合要求。商业保险机构可以对护理计划的合理性、合规性进行审核。专护、院护护理服务，按照住院管理要求执行。巡护由医保医师、护士和护理员协同参与，康复治疗师（士）和其他服务人员根据参保职工基本情况和需要提供相应服务。定点医护机构应当合理安排人员提供适宜频次和时长的护理服务，并接受商业保险机构的监督。定点医护机构为参保职工提供服务后应当及时上传信息，商业保险机构按月审核其服务的完成情况和合理性，达到协议规定要求的，按时拨付结算费用。第十一条商业保险机构应当在每月15日前对上月费用进行审核并按时拨付给定点医护机构，拨付比例为结算费用的96%,其余4%根据日常管理和年终考核无息兑付。第十二条定点医护机构实行定点协议管理。市医疗保障经办机构根据我市实际，制定长期护理保险定点医护机构协议管理办法。符合准入条件的医护机构可以向所在区市医疗保障经办机构提出申请。市医疗保障经办机构按照方便群众、公开公正、公平竞争、择优选择的原则，可以委托第三方机构，依据条件标准组织综合评估、协商谈判，确定定点医护机构名单，公示无异议后及时向社会公布。第十三条各区市医疗保障经办机构与商业保险机构、定点医护机构要签订三方合作服务协议，明确各方的权利、义务及违约责任。第十四条市医疗保障经办机构每年按协议约定将筹集资金分期拨付至商业保险机构。遵循收支平衡、保本微利原则，严格控制商业保险机构运营成本和盈利率，在长期护理保险资金结余的情况下，商业保险机构的盈利率不超过当年筹集资金总额的1%,其余部分返还长期护理保险资金。商业保险机构运营成本和盈利率由市医疗保障经办机构与商业保险机构协商谈判确定，并根据年度考核情况予以清算。建立长期护理保险运行风险共担机制，长期护理保险资金当年出现亏损时，亏损不超过4%部分由商业保险机构承担，超过4%的部分，通过下年度调整政策解决。第十五条定点医护机构对拨付的定额包干费用应当统筹使用，并严格按照协议内容和标准提供护理服务，不得以任何理由推诿或限制参保职工合理的护理需求。定点医护机构应当按照在床期间实际发生的项目与参保职工结算个人自付部分，不得虚增项目或收取已由长期护理保险资金支付的项目费用。第十六条定点医护机构应当对享受长期护理保险待遇的参保职工进行动态评估，对基本情况明显变化需要改变护理需求等级的及时按规定办理。定点医护机构未按规定组织动态评估，影响参保职工待遇享受，或使不符合条件的继续享受待遇的，应当承担有关责任。定点医护机构应当建立专护与院护、巡护服务双向互转制度，保障参保职工利益。第十七条商业保险机构应当建立定点医护机构管理考核机制，将等级评定与初审评估的一致率、动态评估的及时率等指标纳入考核内容，提升定点医护机构服务能力。定点医护机构应当积极配合商业保险机构的监督检查和考核工作，及时、准确、完整提供相关材料。商业保险机构在业务工作和考核中发现的问题，应当及时与医疗保障经办机构沟通协调；隐瞒不报的，由医疗保障经办机构按协议有关规定处理。第十八条建立定点医护机构动态调整和处理机制。符合准入标准的，鼓励医护机构积极申报。已纳入定点的医护机构发生违反协议管理规定情形的，由医疗保障经办机构按协议约定处理;情节严重的，由医疗保障行政部门按规定处理。第十九条市医疗保障经办机构本着便民、合理、高效的原则，制定长期护理保险的业务经办流程规范，并根据实际需要不断调整和完善。第二十条本办法自2019年*月*日起执行,有效期至2022年*月*日。附件:1.日常生活能力评定量表(BarthelIndex)2.简易智能状态速检表(MMSE)日常生活能力评定量表(BarthelIndex)参保人姓名I身份证号I家庭住址病情诊断联系电话项目评定标准评分分值评估得分评定得分1.进食需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102.洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡5完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54.穿衣需极大帮助完成或完全依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱、但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等105.控制大使昏迷或失禁0偶尔失禁（每周Vl次）3能控制106.牌叼喉失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（VI次/24小时；1次/周）5能控制107.如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程108.蝌解完全依赖别人0需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159.行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依被他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）10可独立在平地行走45米1510.上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）5可独立上下楼10合计100初审评估意见评估人员评估时间本人或委托人签名等级评定意见评定人员评定时间本人或委托人签名定点医护机构：（章）商业保险机构：（章）简易智能状态速检表（MMSE）姓名性另IJ年龄身分得职业婚姻状况I联系电话II家庭f捌监护人对患者的病史及病情（含基础疾病）陈述：与患者的关系：监护人（签字）：项目项目内容分值评分定向力（10分）今年是哪一年1现在是什么季节？1现在是几月份？1今天是几号1今天是星期几？1您住在哪个省？1您住在哪个县（区）？1您住在哪个村/组（街道）？1我们现在在什么地方？（这是哪里？）1我们现在在第几层楼？1记忆力（3分）现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）3注意力和计算力（5分）100-7=?连续减5次（93、86、79、72、65o各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5回忆能力（3分）现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？3语言能力（9分）出示手表，问这个是什么东西？1出示钢笔，问这个是什么东西？1我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！1（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分）3书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。1（出示图案）请你照上面图案画下来！1合计30评定结论评定人员评定时间监护人签字商业保险机构：（章）