医院医保管理制度.docx

医院医保管理制度为了做好本院医保管理工作，为参保人员提供规范的医疗服务，根据省、市、区医保局的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保人来院就诊,各窗口工作人员、首诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份核实，杜绝冒名就诊。2、慢性病人就诊使用门诊慢性病专用大病历，详细记录就诊情况，开具药品及检查项目与病种相符，杜绝超量开药，超范围开药和检查。3、严格执行医保三个目录及门诊慢性病病种药品适用范围。二、住院管理1、对医保住院患者应认真进行身份核实，做到人证相符。病历中留存身份证复印件，住院证加盖医疗保险专用章,及时向参保人提供*市医疗保险住院患者告知书，履行告知义务并签字确认。2、严禁冒名住院、挂床住院、分解住院，严禁将不符合入院指征的参保人员收治入院。3、严格履行告知义务,使用全额自费药品、诊疗项目、医疗服务设施及一次性耗材时，应征得患者或其家属同意,并签署*市基本医疗保险使用自费项目知情同意书。4、为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，并在病历中有详实记录，医嘱单、病程记录单、检查报告单、费用清单要相符。5、加强对药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比、疾病次均费用等指标的管理。住院期间口服药开最小包装，严禁带检查、治疗项目出院。6、严禁分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、串换项目收费及不合理诊疗,科室在患者出院前应对患者信息及医疗费用进行严格审核。7、加强对外伤性疾病的审核，车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀等类病人不能享受医保政策待遇，首诊医师详细询问病人受伤经过，并详实记录,不符合条件不予办理医保审批手续。8、对参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并做好解释工作，住院期间参保人只需交纳按规定个人承担的医疗费用。9、定期组织开展医疗保险政策及相关知识的培训。10、建立健全日常的监督、考核制度，定期对科室医保管理工作落实情况进行检查、反馈、整改，其考核结果与奖惩挂钩。