早期骨性关节炎的临床诊断与治疗.docx

早期骨性关节炎的临床诊断与治疗文海全医师【中文摘要】随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到“未病先防，既病早治”。中医认为本病属本虚标实，要紧从肝肾亏虚、脾虚痰湿、气血瘀滞及风寒湿痹等方面辨证论治，应用针灸推拿，中药内服外用等多种方法，整体与局部并治，在预防与早、中期治疗上具有明显优势，但远期效果不理想，仍有复发可能。现代医学则通过分析理化特性的改变，根据关节病变程度不一致给予不一致的治疗，病变早期以药物治疗为主，晚期则通过手术来改善生活质量，但手术也只能作为一种补救措施，也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。【关键词】骨性关节炎、早期骨性关节炎、诊断、治疗ClinicalDiagnosisandTreatmentofInitialStageOsteoarthritisAbstractTherehasbeenanincreaseinthediagnosisofinitialstageosteoarthritisasthesocietyfacesanagingpopulation.Thus,itisimportanttograspthebasicknowledgeofthediseasebyunderstandingthecauses,signsandsymptoms,anditsmechanismssoastoprovidetheidealtreatment.Asthesayinggoes,uPreventionisbetterthancure”,itiscrucialtoknowtheappropriatepreventivemeasurestohelpuscurbtheailmentearly.Osteoarthritishasbeenacommondegenerativedisease.TraditionalChineseMedicineclaimsthecauseofthisdiseaseasdeficiencyinoriginand/orexcessinsuperficiality.Symptomsofthediseasemayincludedeficiencyoftheliverandkidney,phlegm“dampness”duetohypofunctionofthespleen,stagnationofqiandblood,arthralgiaduetoWind-CoId-dampness.TreatmentofosteoarthritiscanbevariedasAcupuncture,tuina,oralandtopicalmedicationsarecommonlyemployedtotreatthisdisease.Acombinationoflocalizedandholistictreatmentsishelpfulintheinitialandintermediatestagesoftreatmentandprevention.However,duetothecomplicatednatureofosteoarthritis,long-termtreatmentsmaynotbehelpfulandoneislikelytofacearelapse.Withthechangesmadeinthethesisofmodernmedical-sciencetechnology,thetreatmentsforosteoarthritisarecustomizedduetothedifferentprogressofindividualdiseasestatus.Intheinitialstages,itisrecommendedthatpatientsundergopharmacologicaltherapyandiftheconditionreachesthelaterstages,patientsmayneedtogothroughanoperation.However,surgeryonlyhelptoenhancethepatient,squalityoflifebutitcannotreplacethecomplicatedhumanstructuresentirely,inthiscasethejoints.Thus,itisimportanttogathertheessentialknowledgeandstrengthsofbothtraditionalandwesternmedicinetohelpuscomeoutwiththebesttreatmentforosteoarthritis.Withthat,thecurrentaswellasthefuturegoalswouldbetoestablishauniquesystemforstandardizingandformularizingthetreatmentprocess.Keywordsosteoarthritis、Initialstageosteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis>treatment刖S随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到“未病先防，既病早治二因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。骨性关节炎是中老年人常见的骨与软骨代谢特殊所致的慢性、进行性骨关节疾病，也是人体内外平衡失调及机体生理老化的现象。亦称增生性关节炎、肥大性关节炎、畸形性关节炎与退行性或者老年性关节炎。1904年Goldth-Waite首先作了描述，特点是能动关节的关节软骨发生原发性或者继发性、退行性变，其速度超过修复与再生的速度，关节肿胀、疼痛、积液，活动受限，关节面有骨赘形成。骨赘形成的机理：骨赘是指形成在骨关节与脊柱的骨性赘生物而言，也称之骨质增生，或者称之骨唇、骨刺。骨赘的形成原因有退变、外伤、劳损、感受风寒湿邪等。骨质增生是机体加强衰退的组织、修复生理平衡、渗出物机化、代谢产物堆积演变的结果。在一定条件下，能够直接或者间接刺激其周围的软组织（包含神经、血管），产生与加重临床症状。如脊柱某一处的受伤，局部结构有变化，椎间关系失稳，为了稳固脊柱产生骨质增生，结果加强了椎间的稳固性作用，对人体是有利的，但增生物使椎间僵硬，过多的增生还会直接或者间接刺激邻近的韧带、脊神经根、甚至脊髓而出现症状。其增生的大小与临床症状可通常不成前因后果关系，也不成正比关系，这种骨质的增生，既有生理的一面也有病理的一面，两者是可互相转化。既有代偿性、习惯性、保护性等对人体有利的一面，也有刺激性、破坏性、退行性等对人体有害的一面，临床应根据其具体情况作具体分析。1病因病理1.1 骨性关节炎的发病因素可分为原发性与继发性两种。原发性：最为常见，多见于体力劳动者、高血压患者与妇女。发病与家族遗传、肥胖与粗壮体型患者及老年软骨积存性损伤有关。继发性：常继发于关节畸形、关节损伤与关节炎症等，如关节内骨折、脱位等病变，关节过度劳损也能够诱发本病。如木匠、杂技演员损伤肘关节，足球运动员损伤踝关节，体操运动员损伤脊柱。1.2 本病的病理变化是从关节软骨退化开始，先是原纤维变性、软骨碎裂并脱落于关节腔内、滑膜增生，后期出现骨质增生、疏松、关节错位、韧带钙化。继发骨、关节周围软组织慢性损伤性、无菌性炎性反应，刺激周围神经出现疼痛或者压迫周围血管导致血供障碍等临床症状。1.3 中医认为本病病机要紧是肝肾亏虚、筋骨失养，属于“痹证”、“痿证”范畴。2临床诊断2. 1临床症状患者多为肥胖的中老年人，通常情况良好，无发热、贫血等全身症状。病情进展缓慢，呈隐匿通过，病程较长，可达数年或者数十年。常见受累关节为酸、膝、踝关节及腰椎、颈椎等。关节疼痛，但不致关节僵硬，经活动后关节部位反而舒适，疼痛减轻，即所谓“休息痛二颈椎及腰椎受累者，脊髓及神经根可因骨质增生而受压，出现感受、运动及大小便障碍与放射性酸胀痛。3. 2体征检查受累关节活动时可听到骨摩擦音，触诊时在关节缘可摸到骨增生与凹凸不平。关节活动受限或者畸形，如胸椎病变可引起驼背，脊椎局部压痛，由于神经根受刺激，可引起肋间疼痛，甚至放射至前胸部，易误诊为心绞痛。家族遗传者，常见于中年妇女，患者手指远侧指间关节炎、手指末端有骨骼向外突起者，称赫伯登氏结节。2. 3实验室检查血常规、血沉、抗“0”均正常。10%30%患者的新陈代谢率减低。早期骨质可疏松，松质骨可见囊性改变，晚期有反应性骨硬化。2.4X线检查骨密度增高，关节面边缘,小骨刺或者骨赘形成；关节面磨损凹凸不平、硬化与变形；关节间隙不均匀狭窄；关节面下假性囊肿；关节内游离体与关节半脱位。2.5早期骨性关节炎发病部位不一致的X线表现肩关节退行性骨关节炎：又称肩周炎，X线表现常较轻微，很少有骨质增生现象。要紧表现为肱骨大结节及关节盂边缘有硬化现象，大结节关节面下方见局限性骨疏松，关节周围见条状韧带钙化，关节间隙正常。髅关节骨性关节炎：表现间隙狭窄以髅臼水平面明显，垂直面可增宽。特别在股骨头半脱位时表现显著，关节面硬化骨密度增高，髅臼外缘骨质增生呈唇样，可将股骨头大部掩盖，股骨头受压区可变平、变扁，股骨颈粗短，关节面下假囊肿，周围有硬化致密带、线条状或者羽状韧带钙化。膝关节退行性骨关节炎：表现早期胫骨骸间崎变尖，继而关节边缘见唇样骨刺向外突出，骰骨上下缘亦见唇样骨刺，相应的骰骨及膝关节面密度增高，关节间隙从内侧开始呈不均匀狭窄，股骨牌可呈方形，关节内有游离体。脊柱退行性骨关节炎：脊柱退行性改变要紧指椎间关节突关节的改变，同时也包含椎间盘退行性变而引起的骨质改变，X线表现为：小关节突变尖、小关节间隙狭窄、关节面硬化；椎体前缘唇样骨刺、骨桥形成；许氏结节与椎间隙狭窄；椎体周围韧带钙化。颈椎退行性骨关节炎：又称颈椎病，颈椎的骨质增生压迫神经、血管、神经节与骨髓可引起较为复杂的临床征象，要紧表现为颈椎生理曲度消失、变直与后突，椎体前后缘出现唇样骨刺、骨桥，钩椎关节突关节变尖，椎间隙变窄，小关节突密度增高、椎体轻度移位，项韧带钙化。腰椎退行性骨关节炎：腰椎退行性改变与颈椎相似，椎体见骨刺、骨桥、椎间隙变窄、可见许氏结节，前后纵韧带及黄韧带线条状钙化。2.6鉴别诊断临床需与类风湿性关节炎、风湿性关节炎相鉴别。急性发病时，还应与痛风性关节炎、化脓性关节炎相鉴别。2.6.1类风湿性关节炎：关节肿胀、畸形显著持久，而骨关节病则无肿胀；游走性疼痛不显著；肌肉挛缩与关节强直，运动受限显著；病情与感染病灶的关系明显；X线检查有显著畸形，骨质疏松，关节面狭窄或者骨性连接；受累关节要紧为四肢关节，特别是掌指及指间关节，而骨关节痛要紧受累关节是膝、馥、脊柱、踝关节等。2.6.2风湿性关节炎：多在15岁左右发病，80%90%可见上呼吸道感染；病情多为急性或者亚急性，关节游走性疼痛显著，多伴有发热；白细胞数、血沉均增高；心瓣膜受累；X线检查无骨骼改变，关节无畸形及损坏；水杨酸制剂疗效良好。2.6.3痛风性关节炎本病为噂吟代谢障碍，血液中产生过多的尿酸，尿酸盐结晶沉着于软骨、骨膜、韧带、滑囊与皮下，或者称痛风石。以突发的急性关节疼痛、关节旁肿胀；病程通常为710日，阵发为特征；周期性血尿酸升高，通常超过297.00molL则有痛风可疑，超过357.00Mmol/L可确诊为痛风症；可扪及痛风结节，关节侵蚀面较锐利，多为压迫性缺损；关节边缘有穿凿样骨破坏、骨质无明显疏松。2. 6.4化脓性关节炎早期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽，骨质疏松等征象。以后渗出液逐步增多，关节腔膨胀，可出现关节半脱位。关节软骨面破坏后，关节间隙变窄，继而出现关节面的骨质破坏，感染严重者可出现干箭端骨髓炎，并有死骨形成。晚期关节间隙狭窄，甚至粘连强直。2.7临床分型2.7.1 风寒痹阻型：外感风寒湿邪，经络痹阻，全身困重不举，活动不利，关节肿胀酸痛，舌质淡白，苔白厚，脉沉弦或者紧。2.7.2 气血瘀滞型：关节部位有外伤史，关节肿胀疼痛较重而固定，活动不利，舌质淡，有瘀斑或者舌胖，边有齿印，苔白厚，脉沉涩。2.7.3 肝肾亏虚型：年迈体弱，全身多处骨性关节痛，缠绵日久，腰酸痛，膝软乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。3治疗方法3.1中药治疗风寒痹阻型：治宜祛风散寒、通经活络，方用骨刺丸加味：木瓜15g、急性子10g、威灵仙12g、透骨草15g、淮山20g、骨碎补15g、香附10g、桑寄生15g、川断10g、钩藤15g、苍耳子10g、仙灵脾10g柴胡10g,水煎服。气血瘀滞型：治宜活血化瘀、消肿止痛，方用活络效灵丹加味：丹参15g、当归12g、乳香6g、没药6g、威灵仙10g、藁无10g、川号6g、木瓜15g、白芍15g、甘草10g、制马钱子1g、制川乌10g、桃仁10g、红花6g、泽兰10g,水煎服。肝肾亏虚型：治宜补肝益肾、舒筋通络，方用壮腰健肾汤加味：熟地12g、杜仲12g、山萸肉12g杞子12g、补骨脂12g、红花IOgs羌活10g、独活10g、肉族蓉12g、当归12g、仙灵脾12g、续断12g、茯苓12g、白芍12g、甘草10g,水煎服。外治薰洗法：透骨草30g、海桐皮30g、乳香10g、桑寄生30g、苦参15g、泽兰15g、紫花地丁30g、伸筋草30g、三棱15g、莪术15g、生川乌15g、急性子30g、防风20g,煎水薰洗热熨患处、每日2次、每次20mino3. 2手法治疗可使用抚摩法、揉捏法、拍按法、点压法、叩击法。进行弹筋、拨筋、分筋、理筋、镇定等手法，使局部术后有热胀及轻松感，也可配合点压邻近穴位，以助行气活血、通络止痛。但切忌用强手法，以避免骨赘脱落。3.3 针灸治疗：可在病变关节局部与邻近选穴。肩关节：肩鹘、肩髅；肘关节：曲池、尺泽、天井；腕关节：阳池、阳溪；髅关节：环跳、居修；膝关节：内、外膝眼；踝关节：丘墟、昆仑、太溪；胸腰部：肾俞、腰宜、志室、秩边、委中、承扶、承山等穴。3.4 西药治疗急性期可使用通常消炎止痛药，如消炎痛、布洛芬、氯哇沙宗等，可短期配合使用激素类药。必要时可用强的松龙12.5mg25mg、1%普鲁卡因Iomg20mg作关节内或者局部筋膜封闭治疗。绝经期的退化性骨关节炎者，可服用雌二醇、每次0.5mgImg、每周2次。老年性骨质疏松、腰痛剧烈者，可用苯丙酸诺龙12.5mg25mg肌注、每3天1次，配合内服活性钙冲剂。3.5手术治疗椎板减压术：习惯于有明显神经根压迫症状的颈、腰椎增生或者合并椎管狭窄症者。闭孔神经切断术或者钳夹术：适用于老年性增生性酸关节炎，疼痛严重、关节破坏较轻，而步行困难影响工作生活者。股骨粗隆下截骨术：习惯于膝内、外翻畸形或者跪曲屈、内收畸形患者，以达到纠正力线,改善功能。游离体摘除术：习惯于关节内有游离体，影响关节功能活动者。人工关节置换术：习惯于两酸疼痛严重，关节破坏严重者。膑骨截除术：适用于骸骨关节软骨面完全消失，致密不一致而极度粗糙，上下缘有钩形骨赘增生；膝关节屈伸响声显著且伴有疼痛，上下楼困难，平地步行不能完全伸直，久坐不能立即起立步行；或者局部关节囊持久肿胀、积水，经保守治疗无效者。关节融合术：习惯于病变仅限于某一负重关节，严重影响工作与生活者，如单侧髅关节增生性骨关节炎。手术目的在于消除酸关节的活动度，以达到消除疼痛，改善步行、负重等功能。习惯证范围，年龄在40岁下列，发病务必是单侧，腰椎功能活动务必正常者。4小结本病通常不可能产生严重的伤残，如发病与职业有关，应适当减轻受累关节的负重，必要时改变工作种类或者环境，避免继续损伤，纠正不良姿势。治疗期间应进行适当休息与运动锻炼，以避免关节磨损，增强肌力，改善关节不稳固性。减少膝关节过多的伸展活动，并将鞋跟垫高1.5cm,使步行时膝关节保持在屈曲位，同时配带护膝，预防与避免膝关节的撞击损伤。有内分泌功能紊乱者，如甲亢、甲低或者甲状旁腺功能亢进者，应及时治疗，长期补充活性钙，以增加体内钙的汲取量，刺激血钙调控系统，抑制甲状旁腺的过量分泌，从而防止骨骼继续脱钙，避免软组织钙化，动脉硬化及结石的发生。身体过胖者，应适当减轻体重。参考文献L谭家祥.骨炎症.广西：广西科学技术出版社.1998：76822 .曹来宾.有用骨关节影像诊断学.山东：山东科学技术出版社.1998：4574603 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