赣安职技申字第号职业卫生技术服务机构资质申请表.docx

赣安职技申字（）第号职业卫生技术服务机构资质申请表（公章）申请单位：法定代表人:填表日期：江西省安全生产监督管理局制填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的单位填写后报安全生产监督管理部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5 .“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。6 .呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明或者名称预先核准通知书；（3）注册资金和固定资产的验资证明；（4）工作场所产权证明或者租赁合同；（5）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（6）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；（7）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；（8）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；（9）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告；（10）职业卫生技术服务承诺书；（11）法律、法规规定的其他文件、资料。7 .本申请表一式二份。单位名称注册地址单位性质成立日期法定代表人职务注册资金万元固定资产万元联系人职务联系电话传真通迅地址邮政编码申请资质等级计量认证证书编号及有效期申请技术服务业务范围（项目）申请材料 1.申请单位简介； 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； 3.注册资金和固定资产的验资证明； 4.工作场所产权证明或者租赁合同； 5.职业卫生技术服务质量管理体系文件； 6.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； 7.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； 8.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； 9.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； 10.职业卫生技术服务承诺书。申请单位法定代表人:申请单位:（公章）（签字）申请材料基本要求申请材料应当符合以下基本要求：1 .申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容以及原来是否取得卫生行政部门颁发的资质证书等。2 .法人资格证明材料（复印件）申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。3 .注册资金和固定资产的验资证明（复印件）申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。4 .工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。5 .职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。6 .专业技术人员材料（1）专职技术人员名单，见下表：序号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称现从事专业及工作岗位作限工年培训I合格证书编号注：“工作岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。(2)专业技术人员的技术职称证书复印件及工作经历证明；(3)专业技术人员的培训合格证书(复印件)。7 .拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级在职业卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写。8 .证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：(1)计量认证证书及证书附表(认证项目)复印件；(2)乙级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表;(3)近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；(4)相关仪器设备清单，见下表:序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期密或确度精度不定用途数量最近检定日期检定周期状态(5)工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。9 .近年职业卫生技术服务工作总结报告包括以下内容：(1)近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况，存在的问题；(2)职业卫生技术服务质量管理体系运行情况(包括内审、管理评审、质量控制等)；(3)近年建设项目职业病危害评价项目清单；(4)近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。10 .凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册，刻录成电子光盘，一并提交。设区市安全生产监督管理局初审意见申请单位名称单位性质申请资质等级申请技术服务业务范围（项目）序号审查内容审查结果备注1提交的申请材料是否符合要求是口否2是否具有独立法人资格是口否3注册资金、固定资产是否满足条件口是口否4工作场所面积是否符合要求口是口否5是否健全内部管理制度和质量保证体系口是否5经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求口是否7是否有专职技术负责人和质量控制负责人，技术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求口是否8是否通过实验室计量认证是口否9是否有违法行为记录是口否审查意见:审查部门（盖章）职业卫生技术服务机构资质申请技术评审通知书编号：经审查，你单位年一月一日提交的职业卫生技术服务机构资质申请材料符合有关要求，将组织技术评审。省局资质认可机关年月日职业卫生肺服务机构资质申请不予肺评审通知书编号：经审查，你单位年月一日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合要求，不予组织技术评审。具体意见如下：省局资质认可机关年月（公章）职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表申请单位:法定代表人:填表日期:填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的单位填写后报安全生产监督管理部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印(中文使用宋体小4号字，英文使用12号字)。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5 .呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书正副本影印件；(2)专职技术人员名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；(3)在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料;(4)申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。6 .本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通迅地址邮政编码资质证书编号申请增加业务范围提交材料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正副本影印件； 2.专职技术人员名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； 3.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； 4.申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日编号:职业卫野稣服务机颜质变更申请表（公章）申请单位：法定代表人:填表日期：填写说明1 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。3 .“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。4 .呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书原件；(2)当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；(3)单位主管(上级)部门出具的证明文件(复印件)。5 .本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通讯地址邮政编码资质证书编号变更日期年月日变更事项项目变更前变更后单位名称注册地址法定代表人其他事项申请单位法定代表人：（签字）申请单位：（公章）编号：WLE艮务质联申请表（公章）申请单位:法定代表人:填表日期:填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的单位填写后报安全生产监督管理部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5 .呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件；（2）申请单位简介；（3）法人资格证明材料（复印件）；（4）现行职业卫生技术服务质量管理文件；（5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；（6）证明具有相应业务能力的文件、资料；（7）职业卫生技术服务工作总结报告。6 .本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通讯地址邮政编码资质证书编号资质等级有效期至年月日提交资料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件； 2.申请单位简介； 3.法人资格证明材料（复印件）； 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件； 5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； 6.证明具有相应业务能力的文件、资料； 7.职业卫生技术服务工作总结报告； 8.其他。申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日