中医院桡骨远端骨折诊疗方案.docx

中医院楼骨远端骨折诊疗方案一、诊断（一）诊断标准（I）有摔倒手掌撑地病史或腕关节屈曲着地病史。（2）腕部肿胀，餐叉畸形；也可由于骨折远端向掌侧 及尺侧移位，腕关节畸形不明显。（3） X线：槎骨远端骨折块向背侧椀侧移位，骨折端向 掌侧成角，或远端骨折块向掌侧槎侧移位，骨折端向背侧成 角，梯骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，槎骨远端骨折块旋 后。（二）骨折分型与分期1.分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折， 腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压 痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样” 畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺楮关节脱 位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：槎骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕 关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2.分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿 胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长， 骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位, 应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑 形改造，己相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响 功能的严重畸形，需手术治疗。二、中医药综合治疗方法（一）手法整复、夹板外固定治疗根据刘刚主任正骨经验，手法整复应按照骨折复位“欲 合先离，离而复合”的道理，先使骨折断端充分分离，充分 拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手 法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的 大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主 要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外 固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠 杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定 体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复 为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位，应采用腕关 节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维 持牵引，用4块夹板超腕关节固定。整复前了解移位方向及决定采用的手法，整复前运用中 药离子导入，中医微创镇痛是利用直流电导入中药离子达到 消炎镇痛的目的。在传承范老传统手法复位，小夹板外固定 技术的基础上，结合现代生理、解剖、病理、力学、病员体 质情志等因素，总结出用于四肢长骨骨折的拔伸、旋转、摇 摆、折顶、提按、端挤、捺正、分骨、合骨等复位手法，同 时根据骨折移位类型施用固定垫，并改善固定夹板的舒适度, 从而减少患者的痛苦及花费，利于骨折后功能的恢复。1 .无移位型槎骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行夹板固定，患肢屈肘90。 前臂旋后位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间 34 周。2 .伸直型槐骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者 背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位， 术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口 区按压骨折远端椀侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵 引拔伸后，右手虎口区向尺侧.施压以纠正骨折端梯侧移位， 再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈 曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂, 进行包扎固定。固定方法：骨折复位后，腕部外敷中药，前臂衬桃花纸， 然后在患肢背、掌、椀、尺侧放置夹板，夹板近端在肘横纹 下二指，远端槎、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。 夹板间均留有约ICm间隙，用用中号绷带包扎固定。使腕关 节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90。，前臂旋后掌心朝上，用三 角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷带调整外固定，注 意观察骨位，防止骨折再次移位，固定46周。1. ”正2*N检i.林市套3.屈曲型椀骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前 臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住 其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后 术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨 折远端槎侧向尺侧按压，纠正梯侧移位。最后术者双手食指 顶住骨折近端，双拇指将梯骨远端大力向背侧按压，以纠正 掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌 侧夹板位置互换，远端掌侧、槎侧块达掌指关节，尺侧、背 侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸 15°30。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直 型骨折固定法。4 .半脱位型槎骨远端骨折整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分 牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端, 用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐 将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。固定方法：背侧半脱位同伸直型椀骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲 型槎骨远端骨折。固定时间均为46周。5 .整复注意事项：（1）整复前，术者与助手均要手摸 伤处，阅读正侧位X线片，全面了解骨折移位、成角、粉碎 骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺楼关节有无分离等情况, 做到手摸心会，法从手出，制定整复计划，做到手法整复时 动作协调一致。麻醉效果要好，有利于骨折整复和减轻病人 痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。（2）牵引的力量要柔和持久，用力由小到大，嵌插重 叠纠正后再施以其他手法，否则易造成掌侧嵌插、复位不成 功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定，在折顶时牵引力量要 适当减小。（3）整复粉碎骨折时牵引力量要柔和，利用软组织较 链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣 挤手法使骨折片间进一步复位，接触紧密。复位后轻轻摇摆 腕关节，可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必 不可少的，利于骨折端稳定和功能康复，体现筋骨并重的原 则。（4）夹板的管理:整复成功后，给予夹板外固定，前期 患肢肿胀，及时观察肿胀的消退来调节夹板的松紧，避免再 次移位，一般伤后第3天摄片一次，一周后一次，以后每隔 一周摄片一次，直至骨折愈合（二）手术治疗1.适应证：槎骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2m, 或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败 或复位后稳定性极差，椀骨长度、尺偏角、掌倾角等持续丢 失者：陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；椀骨下端开 放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗，严格控 制手术适应症。2.操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可 采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用整复结合外固定支架、 克氏针有限内固定治疗。亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固 定术，如骨缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等） 治疗。（三）药物治疗1 .外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、 灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如外敷In号 （院内协定方，由天南星、陈皮、苍术、大黄等组成）；中、 晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如接骨膏（院 内制剂）等。晚期可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络， 如外洗HI号（院内协定方，由海桐皮、五加皮、透骨草、伸 筋草、苏木、红花、续断等组织）。有严重张力性水泡和使 用伤膏后过敏者应避免使用。2 .内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折初期：主证：血瘀气滞证治法：活血化瘀，消肿止痛方药：选用院内制剂活血复元汤：由当归、赤芍、川茸、 生地、桃仁、红花、黄芭、续断、鸡血藤等组成，每次一袋150m1., 一日2次口服。或桃红四物汤加减：桃仁、红花、 当归、川茸、白芍、车前草、大黄（后下）、甘草。（2）骨折中期主证：营血不调证治法：和营生新，接骨续筋方药：选用归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）：当归、鸡 血藤、赤芍、红花、地黄、桃仁、泽兰、川茸、姜黄、骨碎 补、续断等组成。每一次4粒，一日3次口服。（3）骨折晚期：主证：肝肾亏虚证治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：选用补肾接骨丹（院内制剂）：党参、黄英、熟 地、当归、白芍、川茸、桂枝、三七、骨碎补、续断、竟丝 子、五加皮、补骨脂、木瓜、杜仲等组成，每次9g, 一日3 次口服。以上中药方剂可以全部配制颗粒冲服，这样减少患者因 口服中药带来的困难。（四）康复治疗1 .功能锻炼（1）早期治疗方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱 二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘 关节主动屈伸练习。23天后做手部关节主动运动，手指屈 伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动, 角度由小到大，逐步加大活动范围。（2）中期治疗方法：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。适度进 行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加 大，同时行肘关节伸屈活动。（3）骨折后期治疗拆除外固定后，以关节松动术为主，每日12次。椀腕关节松动：（a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体 放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其 前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、 挤压梯腕关节。（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者 一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引下，分 别向掌背侧滑动近排腕骨。（C）槎尺侧方向滑动，患者前 臂旋前位，术者一手固定椀骨远端另一手握住近排腕骨处, 轻牵引下，分别向槎尺侧滑动槎腕关节。（d）旋前，旋后 位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分 别将腕关节做旋前、旋后运动。椀尺关节松动：（a）患者前臂旋后位，术者双手握 住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧 手固定，椀侧拇指将椀骨折端向背侧推动。（b）患者前臂 旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，椀侧用手固定， 拇指将尺骨向掌侧推动。腕间关节松动：前后位滑动，患者前臂中立位，一手 握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向 各方向活动腕关节，每日2次，每次3060分钟。注意在康复训练中，宜循序渐进；忌用暴力强扳，以免 引起新的损伤。2 .作业疗法有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体 协调能力，比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键 盘操作、搭积木、编织等。椀骨远端骨折后，尤其是粉碎性骨折，若不及时的功能 锻炼很可能引起日后的功能障碍，因此要及时指导病人进行 正确的功能锻炼，骨折复位固定后，即应鼓励患者积极进行 指间关节、指掌关节锻炼及肩肘关节活动。当骨折基本愈合, 即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练 习，腕关节屈曲抗阻练习。而后，每隔3天左右即增加前臂 和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中，忌用 暴力强扳，以免引起新的损伤。在恢复期，患者还应增加一 些手部应用性活动训练，如搭积木、编织等。3 .其他疗法（我科特色）(1)中药熏蒸运用我院院内协定方外洗In号，先熏蒸后外洗，一天1 2次，熏洗后功能锻炼，可分为主动锻炼和被动锻炼，一主 动锻炼为主。(2)红光治疗：红光治疗仪具有不同选择性吸收的特 性而制造；能在较短的时间内促使病变组织蛋白质固化，改 善局部血液循环，增强免疫功能，促进局部组织的新陈代谢, 并产生一系列良性反应，加速对渗出物的吸收，减弱肌张力， 从而达到消肿、消炎、镇痛、根除糜烂组织、加速伤口愈合 以至去病的目的。红光治疗，一次30分钟，一日12次。(3)中频脉冲电治疗：能促进局部气血循环，起到舒 筋通络、活血止痛的作用。一次30分钟，一天12次。(4)骨折治疗仪：我院采用骨折治疗仪，放在骨折局 部，在固定良好的情况下采用断端的微动来促进骨折愈合。 一次30分钟，一天12次。(5)骨质疏松的治疗老年患者多伴有骨质疏松，配合我院院内制剂补肾接骨 丹，一天3次，一次4粒，口服。(五)并发症及防治1 .压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使 用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法 复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀, 且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解， 而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料, 预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。2 .腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫 放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。3 .腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼 手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使 用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理 疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。4 .骨质疏松：老年患者骨折后不仅局部需要锻炼，更 应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合 中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚 硬。5 .创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再 移位未能及时纠正，可导致椀骨长度短缩3.0mm以上，槎骨 远端关节面不平整有1.Omm以上台阶，晚期可出现腕关节创 伤性关节炎。6 . Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性 创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨质普遍疏松、 脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未 能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。