014第十五章、传染病.pptx
第十五章 传染病,第一节 结核病(tuberculosis),主要内容.结核病的概况及其基本病理变化.肺结核病.肺外器官结核病,据WHO估计:目前世界上有17亿人感染 新增病例800-1000万例/每年 死亡人数300万/年 占世界死亡人数的6%,我国建国前患病率5-10%,死亡率200-300人/10万,居各种病死原因之首 近年来,由于诸多原因,结核病卷土重来,且耐药性增加,治疗难度加大,流行病学调查表明,活动性肺结核患病率为523/10万人,估算全国病人593万,2.结核病概况是由一种结核杆菌引起的特殊的传染性慢性肉芽肿病。以肺结核最多见,也可累及机体其他任何器官和组织病变特征:结核结节形成 并伴有不同程度的干酪 样坏死。,病因及传播途径,病原体:结核分支杆菌(人型,牛型)传播途径:呼吸道感染-飞沫传播 消化道 皮肤伤口,结核杆菌（抗酸染色）,结核杆菌菌落,发病机制,机体对结核杆菌感染所呈现的病理变化取决于机体免疫状态中两种不同的反应:变态反应IV型 杀菌作用(机体获得免疫力)引起干酪样坏死或空洞 免疫反应 杀菌作用(机体获得免疫力)变态反应和免疫反应贯穿结核病的整个过程,他们的效应细胞相同,其本质都是细胞免疫反应.,被吞噬的结核杆菌可在巨噬细胞中生存和繁殖结核杆菌能抑制融酶体的成熟,抑制杀菌作用NRAMP1基因的多态性和变异使M杀菌作用减弱,3周后巨噬细胞被激活,分泌细胞因子使单核细胞聚集结核结节形成特异性的免疫反应和变态反应逐渐建立PPD实验(+),结核病的发生发展主要取决于:（1）感染的菌量；（2）细菌毒力的大小；（3）机体的免疫反应或变态反应。,二、结核病的基本病变,渗出(浆液性/浆液性纤维素性炎)增生(结核结节),坏死(干酪样坏死)病变的类型取决于四个因素 免疫反应的强度 变态反应的强度 TB菌的数量 TB菌的毒力,渗出为主的病变 表现为浆液性或浆液纤维素性炎，好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等处见于以下情况 结核性炎症的早期 机体免疫力低下 变态反应较强 菌量多，毒力强,2）增生为主的病变 结核结节(结核性肉芽肿)有诊断意义的病变.见于以下情况:菌量少,毒力低 人体免疫反应较强时大体:境界分明,约粟粒大小,灰白或略呈 黄色.可微隆起于器官表面和切面,结核结节：镜下:结节中央可出现干酪样坏死或 无干酪样坏死。是在细胞免疫的基础上形成的，周围绕以 类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、外围淋巴细胞、及少量纤维母细胞构成，,结核结节,类上皮细胞,类上皮细胞,朗罕氏多核巨细胞,朗罕氏多核巨细胞,（3）坏死为主的病变 干酪样坏死(其中含活结核杆菌)镜下:红染无结构的颗粒状物.见于以下情况:菌量多,毒力强 变态反应强烈,机体免疫力低下,干酪样坏死 因坏死组织含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。在镜下呈红染无结构的颗粒状物。,三、基本病变的转化1.转向愈合（1）吸收消散（2）纤维化 小的干酪样坏死灶（1-2mm)可完全纤维化，病灶纤维化后，一般无结核杆菌存在；（3）纤维包裹和钙化,2.转向恶化(1)浸润进展:病灶周围炎(2)溶解播散:干酪样坏死物液化,经自然管道排出并形成空洞,经淋巴道,血道播散,肺结核病,（一）原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发于儿童，又称儿童型肺结核病。见于以下人群 多发生于儿童 从未感染过TB的青少年或成人 免疫功能受抑制者,病变特点:原发综合征(Primary complex)组成:肺的原发灶，淋巴管炎，肺门淋巴 结结核三者合称为原发综合征。X线:哑铃状阴影 多数病例无明显症状和体征 肺原发灶(Ghon病灶)原发灶多位于上叶下部或下叶上部近肺膜处,呈灰白色实性病灶,中央多有干酪样坏死,原发性肺结核（X光片）,发展和结局A.95%病灶痊愈，进行性纤维化和钙化。B.少数恶化，表现为病灶扩 大，空洞形成或播散。a.淋巴道播散 b.支气管播散 c.血道播散,原发性肺结核的意义 a.诱导变态反应和免疫反应，使机 体致敏并获得对结核杆菌的抵抗 力 b.愈合的病灶中含有活结核杆菌，可存在多年甚至终生。,栗（小米）,脾栗粒性结核,（二）继发性肺结核病 是指再次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于成人，故称成人型肺结核病。见于以下人群：（1）初次感染后已致敏的机体经过长时间后再次发生感染。（2）机体抵抗力下降，使体内原发病灶再活化。,病变特点 A.病变多从肺尖开始 B.变态反应、免疫反应长 C.主要通过受累的支气管播散蔓延 D.病程长，新旧病变交杂,继发性肺结核包括六种类型：,（1）局灶型肺结核（2）浸润型肺结核（3）慢性纤维空洞型肺结核（4）干酪样肺炎（5）结核瘤（6）结核性胸膜炎,（1）局灶性肺结核,A.病变多位于肺尖下24cm处，约0.51cm大小增生性病变为主，也可为渗出、坏死性病变C.属非活动性肺结核,（2）浸润型肺结核,A.临床最常见，属活动性肺结核B.病变中央干酪样坏死，周围广 泛渗出性炎C.坏死物排出后形成急性空洞（传染源）,A.肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶B.空洞大小不一，形状不规则，洞壁厚，分三层 内层为干酪样坏死物 中层为结核性肉芽组织 外层为增生的纤维组织C.伴有新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，由支气管播散而成，部位越下病变越新鲜D.属开放性肺结核，是重要传染源。较大空洞治疗后可形成开放性愈合,（3）慢性纤维空洞型肺结核,慢纤洞型肺结核,（4）干酪样肺炎,A.机体免疫力极低，变态反应过高B.大叶性：整个大叶肿胀、灰白色、实变、切面呈干酪样，易形成急性空洞 小叶性：多数小的灰黄色病灶相互融合C.镜下：肺组织有广泛的干酪样坏死，周围 肺泡内大量浆液纤维素性渗出物D.又称“奔马痨”，病情危重，预后极差,（5）结核球（tuberculoma),A.位于肺上叶，25cm,一个或多个B.孤立有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶C.易误诊为肺肿瘤,A.湿性（渗出性）结核性胸膜炎：较常见，表现为浆液纤维素性炎B.干性（增生性）结核性胸膜炎：常发生于肺尖，以增生性病变为主，很少有胸腔积液，常使局部胸膜增厚、粘连,（6）结核性胸膜炎,肺结核病 血源播散所致病变类型,A.全身粟粒性结核病（急性/慢性）全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾等 形成粟粒性结核病B.肺粟粒性结核病（急性/慢性）急性粟粒性结核病的特点：均匀分布，大小一致（粟粒大小），灰白或灰黄色的小结节A和B慢性型的特点：TB菌间歇性，少量多次反复入血；病变的性质、新旧和大小不一致。,肺外器官结核病,肺外器官结核病,多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶发展的结果 1.肠结核病 2.结核性腹膜炎 3.结核性脑膜炎 4.泌尿生殖系统结核病 5.骨与关节结核 6.淋巴结结核病,肠结核病,（1）原发性肠结核 A.少见，多为儿童饮用带结核菌的牛奶 感染 B.肠原发综合症 肠原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结炎,肠结核病,（2）继发性肠结核 继发于活动性肺结核病，患者咽下含结核杆菌的痰液，好发于回盲部。A.溃疡型：溃疡呈带状，长径与长轴垂直 可并发肠腔狭窄 B.增生型：大量结核性肉芽组织形成和纤 维组织增生，肠腔狭窄。粘膜 面可有浅溃疡或息肉。易误诊。,（二）结核性腹膜炎1.干型：腹膜增厚及腹腔内广泛粘连，腹膜触诊时有柔韧感或橡皮样抗力。易造成肠梗阻。2.湿型：大量腹水，多呈草黄色，亦可为血性。有腹痛、腹泻、腹胀及全身中毒症状。一般无腹膜粘连。,（三）结核性脑膜炎1、病因：血道播散或脑实质内结核球液化溃破结核菌进入蛛网膜下腔所致。2、病变：以脑底蛛网膜下腔渗出物积聚。病程长可发生闭塞性血管内膜炎、多发性脑软化及脑积水。本病多见于小儿。,结核性脑膜炎,（四）泌尿生殖系统结核病,1、肾结核病：好发于20-40岁，男性多见，病变始于肾皮、髓质交界处或乳头体内。形成多发空洞，临床上出现血尿、脓尿、尿结核菌阳性。如继发膀胱结核则出现尿频、尿急尿痛等膀胱刺激症状。,2.生殖系统结核病 男性：最常见为附睾结核 女性：最常见为输卵管结核,（五）骨关节结核1.骨结核：最常见为脊椎结核，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病变骨组织多为干酪样坏死。坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿，局部无红、热、痛，故称冷脓肿。2.关节结核:主要发生于大关节，病变常始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。关节鼠形成。,（六）淋巴结结核病最多见为颈部淋巴结结核，俗称瘰疬。如干酪样坏死液化穿破皮肤可形成窦道。,淋巴结结核,第二节 麻风,麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。,病因：麻风分支杆菌传染源：瘤型和界限类麻风患者；传染途径：经皮肤感染；免疫反应：以细胞免疫为主。,麻风杆菌菌落,麻风的类型及其病理变化,两型和两类,细胞免疫力,结核样麻风未定类麻风界限类麻风瘤型麻风,1.结核样型麻风 最常见。特点：有较强的细胞免疫力；病变缓慢，传染性低；主要侵犯皮肤和神经。,（1）皮肤病变：境界清晰、形状不规则的斑、丘疹，镜下，类似结核有芽肿，但无干酪样坏死，主要在真皮小神经和皮肤附件。,（2）周围神经：耳大、尺、挠、腓及胫神经常见，神经变粗，神经的结核样病灶常有干酪样坏死，坏死液化可形成神经脓肿。,神经脓肿：结核样型麻风时，周围神经的结核样病灶常有干酪性坏死，称为神经脓肿。,2.瘤型麻风 皮肤病变常隆起于皮肤表面，故称瘤型。特点：细胞免疫缺陷；传染性强；除皮肤神经外，还侵及鼻粘膜、淋巴结、肝、脾及睾丸。病灶内大量泡沫细胞形成的肉芽肿，抗酸染色阳性。,泡沫细胞,麻风面容,瘤型麻风（人体）,麻风杆菌（抗酸染色）,早期瘤型麻风（面部）,麻风面容,（3）界限类麻风 细胞免疫介于瘤型和结核样型之间，在瘤型病变内有泡沫细胞和麻风菌。,4）未定类麻风 为麻风早期改变，向哪型发展未定，只在皮肤血管周围或小神经周围有灶性淋巴细胞浸润。抗酸染色不易找到麻风菌。多数病例日后转变为结核样型。少数转变为瘤型。,第三节 伤寒,伤寒 typhopid fever是由伤寒杆菌引起的一种急性传染病。病变特点是全身单核吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明现。临床上出现持续高热、相对缓脉、肝脾及淋巴结肿大、皮肤玫瑰疹、白细胞减小及神智淡漠。,发病机理及传染途经,发病机理：伤寒内毒素是伤寒致病的主要因素 病原菌:伤寒杆菌传染源：伤寒患者和带菌者感染途径：经口感染传播媒介：苍蝇,病变特点:病变主要特点是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生,以回肠的淋巴组织改变最为明显。基本病变:伤寒细胞:吞噬了伤寒杆菌、红细胞和细胞碎屑的巨噬细胞。伤寒细胞聚集成团,形成小结,称伤寒肉芽肿(typhoid granuloma)或伤寒小结。,1.肠道病变（1）髓样肿胀期：第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀,表面形成脑回样隆起,肠粘膜充血、水肿、黏液分泌多。,（2）坏死期：第二周，淋巴组织中心坏死,融合扩大累及粘膜层。,（3）溃疡期：第三周，坏死组织脱落形成溃疡。溃疡与肠长轴平行，易出现出血和穿孔。（4）愈合期：第四周，肉芽组织和上皮增生，溃疡愈合。,2.其他单核吞噬细胞系统病变,肠系膜淋巴结、肝、脾肿大骨髓：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌多,时间长,细胞培养阳性率高达90%,伤寒肉芽肿形成及灶性坏死。,3.其他器官:主要与内毒素有关 胆囊:病变轻,但伤寒杆菌可长期大 量繁殖(慢性带菌者)心肌:肌纤维水肿,坏死 肾脏:肾小管上皮细胞水肿 皮肤:玫瑰疹(7-13天)隔肌,腹直肌:凝固性坏死(腊样变性),结局 1.痊愈2.败血症,肠出血,穿孔3.部分转为慢性带菌者,伤寒细胞：胞浆中吞噬有伤寒细胞、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎片的巨噬细胞，称伤寒细胞。,伤寒细胞,伤寒小结：由伤寒细胞聚集成团，形成小结，称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。,伤寒肉芽肿,第四节 细菌性痢疾,由痢疾杆菌引起的假膜性肠炎(大量纤维素渗出)病变主要位于结肠(乙状结肠和指肠为重),病因：痢疾杆菌福氏：内毒素（最常见）宋氏：内毒素鲍氏：内毒素志贺氏：内毒素、外毒素传染源：病人及带菌者感染途径：经口感染 好发年龄：青壮年及儿童,菌痢分为三种:,1.急性细菌性痢疾：卡他性炎、假膜性炎、溃疡和愈 合。2.慢性细菌性痢疾:病程2个月以上。3.中毒性细菌性痢疾:起病急,病情重,死亡率高,菌痢假膜（大体）,菌痢假膜（大体）,性传播性疾病(sexually transmintted disease)STD,通过性接触而传播的疾病淋病(Gonorrhea)梅毒(Syphilis)尖锐湿疣(Condyloma acuminatum)艾滋病(AIDS),一、淋病,淋球菌引起的泌尿、生殖系统急性化脓性炎症。多为局部症状,少数可出现其他部位病变(血型播散)。传染途径：性交传染病变性质：急性化脓性炎,病因：淋球菌传染途径：性交传染临床表现:男性表现为尿道炎 女性表现为盆腔炎。检测手段：基因探针可快速诊断,三、梅毒病因：梅毒螺旋体传播方式：性交传播；直接接触传播；胎盆传播；新生儿神经梅毒的确诊：用PCR对患儿CSF检查是确诊梅毒螺旋体感染的唯一方法。,基本病变：（1）闭塞性动脉内膜炎；和小血管周围炎。浆细胞恒定出现是本病的特点。（2）树胶样肿形成(又称梅毒瘤),类似结核样肉芽肿。但坏死不彻底,极少钙化和常伴血管炎等与结核不同.仅见于第三期梅毒,树胶肿：为类似结核结节的肉芽肿，该肉芽肿韧而有弹性，质地如树胶，故称树胶肿。可有干酪样坏死，但绝无钙化。,螺旋体,后天性:第一期梅毒 形成硬性下疳 第二期梅毒 梅毒疹和淋巴结肿大 第三期梅毒 累及内脏(特别是心血管 和中枢神经系统)先天性:,梅毒分为先天性和后天性,血管炎：见于各期梅毒。树胶肿：可发生于各器官，见于三期梅毒。膜性肾小球肾炎：出现肾病综合征。,梅毒树胶肿,三、尖锐湿疣,病原体：人乳头状瘤病毒6型及11型。(HPV-6 HPV-11),尖锐湿疣,传染途径：性接触传染 好发部位：男女外生殖 器、肛周,病理变化：肉眼结节菜化状，镜下上皮增生呈乳头状结构。,四、艾滋病(AIDS),是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）的简称，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodificiency virus,HIV）感染引起的以全身严重免疫缺陷为主要特征的致命性传染病。,传播途径 1.性传播2.血液或血制品传播3.针头或医用器械传播4.围产期传播5.器官移植、医务人员的职业性感染,主要感染和破坏CD4+的T细胞。引起机会性感染和恶性肿瘤(Kaposi肉瘤和非霍奇金淋巴瘤,我国诊断AIDS标准,血液检查HIV抗体阳性,又具有下列症状中任何一项者,可诊断为AIDS病人。1.近期内(3到6月)体重减轻10%以上,持续发热达382.近期内(3到6月)体重减轻10%以上,持续腹泻(3-5次/天)1个月以上3.卡氏肺囊虫性感染4.明显的真菌感染或其他机会性感染,1)淋巴样组织的变化 2)机会性感染(平均存活9个月)原虫:卡氏肺囊虫、弓形虫 真菌:念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等 病毒:HSV1、HSV2、EBV等 细菌:梅毒螺旋菌、结核杆菌等。3)恶性肿瘤:Kaposi肉瘤(30%,平均存活2 年)、淋巴瘤(发生率较正常人高100倍)等,
