石大精神医学讲义07精神分裂症及其他精神病性障碍教案.docx

第七章精神分裂症及其他精神病性障碍目录第一节一、概述二、流行病学三、病因与发病机制四、临床表现五、临床分型六、诊断与鉴别诊断七、病程与预后八、治疗第二节偏执性精神障碍一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗和预防第三节急性短暂性精神障碍目的与要求目的：通过本章学习要较全面地认识什么是精神分裂症。要求：1、掌握精神分裂症的概念、临床表现及各种临床类型的主要特点。2、熟悉精神分裂症的诊断标准、鉴别诊断及治疗原则。3、了解精神分裂症病因与发病机制和偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点。时间安排I、精神分裂症的概念5分钟2、流行病学、病因、发病机制15分钟3、临床表现20分钟4、临床分型IO分钟5、诊断和鉴别诊断15分钟6病程和预后5分钟7、治疗与预防10分钟8、偏执性精神障碍10分钟9、急性短暂性精神障碍的特点5分钟10、小节5分钟第一节精神分裂症一、概述是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人有认知功能损害。多起病于青壮年，缓慢起病，病程迁延，慢性化倾向和衰退的可能。E.KraepeIin(1896)关于“早发性痴呆”(dementiapraecox)的诊断概念：1 .早年发病。2 .思维障碍、言行怪异、情感淡膜、意志减退等症状。3 .慢性病程，以精神衰退为结局。E.BleUler(1911)关于精神分裂症的诊断概念：基本症状(原发症状4A症状)：1、孤独性(自我封闭性)Autism2、矛盾状况：Ambivalence3、情感(AffeCt)淡漠4、联想(ASSOCiation)隙碍附加症状(继发症状)：妄想、幻觉、紧张症状及其他怪异行为等。KSchneider(1959)关于诊断精神分裂症的“一级症状”的概念：共11项如下：思维化声；争论性幻觉；评论性幻听；妄想性知觉；思维被插入；思维被抽走；思维被广播；被外力强加的躯体感觉；被外力强加的情感体验；受外力控制的冲动；受外力控制的意志行为。二、流行病学成年人口中的终生患病率为1%左右。发展中国家的平均患病率低于发达国家。我国93年流调资料显示：精神分裂症终生患病率为0.655%。35岁以上年龄组，女性高于男性。城市高于农村。我国目前有近600万人罹患精神分裂症。三、病因和发病机制遗传因素神经病理学及大脑结构异常：中前频叶和额叶脑组织萎缩。脑室扩大、沟回增宽，额叶功能低下。神经生化方面的异常：DA假说，氨基酸类神经递质假说，5HT假说。子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素四、临床表现（-）感知觉障碍最突出的是幻觉，以幻听最为常见：争论性、评论性或命令性的，思维鸣响。幻视、幻触、幻嗅、幻味等。（二）思维及思维联想障碍1、妄想：最多见的是关系妄想与被害妄想。2、被动体验：常常与被害妄想联系起来。3、思维联想障碍：思维散漫、思维破裂病理性赘述、语词新作、逻辑倒错。4、思维贫乏。（三）情感障碍情感迟钝或平淡情感淡漠情感倒错（四）意志与行为障碍意志减退意志缺乏房余综合征：包括紧张性木僵和紧张性兴奋。蜡样屈曲、空气枕头。五、临床分型偏执型紧张型青春型：起病急，进展快，2周内达到高峰，情感改变为突出表现，情感肤浅、不协调，思维破裂，行为不可预测。单纯型其他未分化型衰退型残留型精神分裂后抑郁I型和Il型精神分裂症阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症：阳性精神分裂症，以阳性症状为特征，对抗精神病性药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是DA功能亢进。Il型精神分裂症：阴性精神分裂症，以阴性症状为特征，对抗精神病性药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失、退化(额叶萎缩)，DA功能没有特别变化。六、诊断与鉴别诊断SChneider的一级症状：争论性幻听思维鸣响或思维回响思维被扩散思维被撤走思维阻塞思维插入躯体被动体验情感被动体验冲动被动体验及妄想知觉CCMD4H诊断标准1、症状标准：反复出现的言语性幻听明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维被动、被控制或被洞悉体验原发性妄想或其他荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作情感倒错或明显的情感平淡紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏2、严重标准自知力障碍，社会功能严重受损或无法进行有效的交谈。3、病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续一个月。同时符合精神分裂症标准和心境障碍标准，情感症状减轻到不满足心境障碍的标准时，分裂症状至少持续2周以上。4、排除标准除外脑器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神隙碍。鉴别诊断脑器质性及躯体疾病所致精神障碍心境障碍神经症R-SPiNer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：一、下列症状中至少两项，才算“肯定”，一项为"可能如症状只在服药或饮酒后出现则不算。1 .思维被广播，被插入或被抽走。2 .被控制或被影响妄想。怪异妄想或多种妄想。3 .除被害亡想或嫉炉妄想之外的其他妄想，持续至少一周。4 .任何妄想伴有任何幻觉，持续至少一周。5 .对患者正在进行的行为或思想作实况广播的幻听，或两个或更多声音对话的幻听。6 .以患者为谈话对象但与情感性言语无关的幻听。7 .整天出现任何形式的幻觉持续几天，或间断出现幻觉至少一月8 .肯定的明显的思维形式障碍，但需伴有情感平淡或不适切，或伴有任何妄想或幻觉，或伴有明显的行为紊乱。R-Spizer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：二、以下二项中的任何一项1 .病期持续2周以上。2 .以往有上述症状2周以上，目前仍有残留症状。三、排除躁狂抑郁症DSM“II中的精神分裂症诊断标准一、在疾病的一次急性发作期中至少有下列症状之一：1 .怪异的妄想，如思维被广播、被插入或被抽走。2 .躯体妄想，夸大妄想、宗教妄想，虚无妄想或除被害妄想及嫉妨唐朝想外的任何其他妄想。3 .被害妄想或嫉妒妄想伴有幻觉。4 .对病人的行为或思想作实况广播的幻听，或二个或多个声音对话的幻听。5 .超过两个词且内容与抑郁或愉快无关的幻听。6 .言语不连贯，明显的联想散漫，明显的逻辑倒错或明显的思维贫乏，但须伴有以下症状之一：a.情感平淡或不适切；b.妄想或幻觉；C.紧张症状或其他行为异常。R-SPiNer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：二、工作、社交与生活功能减退三、病程持续至少6个月，包括具有上述症状的急性期，伴有或不伴有前驱期或残留期。四、排除抑郁症或躁狂症。五、起病于45岁以前。六、排除器质性精神病或精神发育迟滞。N.Andreasen(1982)编制阴性症状量表(SANS),包括五个方面：情感平淡或迟钝，思维贫乏，意志缺乏，兴趣缺乏、社交缺乏，注意障碍。阳性症状量表(SAPS)包括幻觉、妄想、怪异行为及阳性思维形式障碍共四个方面。LiddlePF(1987)根据对分裂症症状的因素分析，将它们归为三类：1 .精神运动减少症状群：包括言语减少，自发动作减少，面少表情、表情性手挚极少，情感反应迟钝、语音缺乏抑扬顿挫。2 .瓦解性(disorganization)症状群：包括情感反应不适切，言语内容贫乏，自发性言语出轨、答话不切题、强制性思维云集、注意涣散。3 .歪曲现实症状群：各类妄想与幻觉。KaySR等(1987)编制阳性和阳性症状量表(PANSS),其中阴性症状共七项。情感迟钝，情绪退缩，情感交流障碍，被动/淡漠、社交退缩，抽象思维困难，交谈缺乏自发性和流畅性，刻板思维。DSMIIIR(1987)中的精神分裂症诊断标准：A.活动期存在特征性的精神病性症状,即以下三条中的任何一条,持续至少一周(如经有效治疗,可短于一周)。1 .以下五项中至少有二项：a.妄想；b.突出的幻觉(每天都有，连续几天；或每周几次，连续几周；少数几次极短暂的幻觉不算)；C.思维不连贯或明为思维松弛；d.紧张症；e情感平淡或明显不适切。2 .各种怪异妄想，如思维被广播等。3 .突出的幻听，内容与情绪无关。或为对本人行为或思想作实况评论的幻听，或两个或多个声音在交谈的幻听。DSMIHR(1987)中的精神分裂症B.严重程度标准及C排除诊断标准大致同DSMTHD.病程标准仍为“连续存在至少6个月”，但加了“其中必须包括A项症状的活动期至少一周(如经有效治疗，可短于一周”DSMIV(1994)的精神分裂症诊断标准：A.特征性症状：在一个月(如经有效治疗可短于一个月)时间内，存在下列症状的至少两项：1 .妄想；2 .幻觉；3 .言语紊乱(如经常言语离题或不连贯)；4 .明显的行为紊乱或紧张性行为；5 .阳性症状如情感平淡、言语贫乏或意志减退。注：如妄想内容怪异，或有对本人行为或思想的实况评论性幻听，A项只要一种症状。DSMIV(1994)的精神分裂症诊断标准：B.严重程度标准大致同DSM-IlIR。C.病程标准仍为6个月。D及E.排除分裂情感障碍和心境隙碍(D),排除物质使用或躯体疾病所致(E)。F.如原患孤独症或其他全面精神发育障碍，则需有至少一个月的突出妄想或幻觉，才能附加精神分裂症的诊断(如经有效治疗，可短于一个月)。ICD-10(1992)中的精神分裂症诊断指南A.症状标准：明确存在下述卜4项中的任何一项(如不够明确，则至少需两项)或第58项中的至少两项。1 .思维化声、思维被插入，被抽走、被广播。2 .控制妄想，影响妄想、被动妄想、妄想性知觉。3 .对病人行为作实况评论的幻听、或争论性幻听，或声音来自身体某个部位的幻听。4 .所属文化认为不可能发生的其他妄想(如自己可以控制气候，可与外星人交流等)。5 .任何持续的幻觉，伴有非情感内容的不固定妄想，或伴有持续日超价观念。6 .思想中断导致言语不连贯或语词新作。7 .紧张症。8 .“阳性”症状如明显的淡漠、言语贫乏、情绪反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下，而且肯定不是由于抑郁所致或服抗精神病药所致。ICD10(1992)中的精神分裂症诊断指南B.在至少一个月中的大多数时间内都存在上述症状。中华精神科学会历次制订的精神分裂症诊断标准(提要)：1. 临床工作诊断标准(1984)a症状标准共8条(如确定，至少2条；如为可疑或不典型至少3条)。其中阳性症状61/2条，阳性症状11/2条*。b病程：至少3月(其中精神病期至少1月)。2. CCMD-2(1989)症状标准及病程标准同上，单纯型病程至少2年。3. CMD-2-R(1995)阳性症状6条，阳性症状2条；余同前。4. CCMD-3(2001)症状标准共9条(至少2条)，其中阳性症状61/2条，阳性症状21/2条*。病程：持续1个月。注：*：思维形式障碍一条中，既有阳性也有阴性。七、病程与预后大约1/3的患者可获临床痊愈。一部分可呈发作性比、病程，发作期与间歇期长短不一。一些病人反复发作后出现人格改变、社会功能下降，出现不同程度的残疾状态。一小部分病人病程为渐进性发展，病情不断加重导致患者长期住院或反复入院治疗。总之，第一次发作的精神分裂症患者中，75%可以治愈，约20%可保持终生健O有利于预后的因素：其病年龄较晚，急性起病，明显的情感症状，人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切。通常女性的预后要好于男性。八、治疗与康复（一）药物治疗20世纪30年代前，精神分裂症患者长期受到监禁、束缚。20世纪30年代后，电休克、胰岛素昏迷疗法开始采用。20世纪50年代初，氯丙嗪引入临床使用。抗精神病药物经典药物：神经阻滞剂，又分高效价和低效价两类。低效价：氯丙嗪高效价：氟哌咤醇非经典药物：利培酮、奥氮平、氯氮平、瞳硫平治疗原则药物治疗应系统而规范，早期、足量、足疗程。急性期治疗：26个月维持治疗：第一次发作维持治疗M2年，第二次或多次复发者，维持治疗时间应更长一些，甚至终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2或2/3。维持剂量不应低于300mg日（以氯丙嗪折算）。（二）、心理治疗改善病人的精神症状，提高自知力，增强治疗的依从性，改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。行为治疗、家庭治疗。（三）、心理与社会康复临床痊愈的标准：临床症状消失，自知力恢复。全面的社会康复：临床痊愈+社会功能的康复。第二节偏执性精神障碍又称妄想性障碍偏执狂、偏执状态、一、概述：是一种以妄想为突出临床特征的精神病性障碍，妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。二、病因学：本病为病因不明。但一般认为是在个性缺陷的基础上遭受刺激而诱发，由于自负和敏感，对所遭受的挫折做歪曲的理解而逐步形成妄想。其病年龄一般在30岁以后，发展缓慢，女性偏多，未婚者多见。三、临床表现特点是妄想系统：一种或一整套相互关联的妄想，可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想。妄想持久。四、治疗和预后抗精神病药物治疗，但最大的障碍是患者不依从。病程多持久，有的可终生不愈，老年后由于体力精力日趋衰退，症状可有所缓解。个别病人经治疗缓解较彻底。第三节急性短暂性精神障碍是一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短渐的精神病性障碍。特点是以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过1个月，可诊断分裂样精神障碍。有的患者既存在各种类型的幻觉或妄想，也存在一定的情绪障碍和行为紊乱，可能还有短暂的迷惑、定向障碍或注意受损等症状，对抗精神病药物治疗反应良好。包括一组诊断名称不同的疾病。其共同特点：在2周内急性起病；以精神病性症状为主；其病前有相应的心因；在23个月内痊愈。小结在本章主要学习了1、精神分裂症的r概述流行病学病因与发病机制J临床表现临床分型诊断与鉴别诊断病程与预后I治疗2、偏执性精神障碍的L病因临床表现诊断与鉴别诊断J治疗和预防3、急性短暂性精神障碍的特点思考题1、精神分裂症概念？2、精神分裂症的诊断标准是什么？3、精神分裂症的临床表现及临床亚型有哪些？4、精神分裂症的治疗方法有哪些？5、偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点是什么？