石大精神医学讲义09神经症与分离性障碍.docx

第九章神经症与分离性障碍一、教学目的：掌握神经症的共同临床特点；常见临床类型和表现，学会如何诊断、鉴别诊断和治疗，体会神经症和精神病性精神障碍间的不同之处。二、教学要求：1、掌握各型神经症性障碍与分离性障碍的的主要的临床亚型；2、熟悉各型神经症性障碍与分离性障碍诊断和治疗原则，熟悉各临床亚型（恐惧症、焦虑症、强迫症、神经衰弱）的临床特点和治疗原则；3、了解各亚型的病因及发病机制，了解躯体形式隙碍的临床表现和治疗原则。三、教学内容：1、神经症概述：概念；共同特点;临床分类。诊虬鉴别诊断和.泡丘：强调同器质性疾病的鉴别诊断。2、恐惧症的病因和发病机制、.临.床表现迨疗,；3、焦虑症的病因和发病机制、临床.表现、治疗.；4、强迫症的病因和发病机制、.临床.表现、治疗.；5、躯体形式障碍的病因和发病机制、临床表现、治疗；6、神经衰弱的病因和发病机制、临床.表现J治疗.；7、分离性障碍：概述及特点;病因与发病机制；临床表现：分离性障碍、转换性障碍的临床表现;诊断和鉴别诊断工瘴症性痊銮发作与癫痫大发作鉴别Z；治疗。第一节概述一、概述神经症：旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。总患病率：国外5%,我国2.2%（82年），女性高于男性,4044岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为2029岁。二、神经症的共同特征：1、起病常与心理社会因素有关；2、病前多有一定的素质和人格基础；3、症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感，但并没有发现器质性病变；4、患者无精神病性症状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求；5、社会功能相对完好，行为保持在社会规范允许的范围内；6、病程大多持续迁延。三、病因与发病机制（一）应激因素：遭受精神事件多的个体易患神经症；（二）素质因素神经症患者的个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学更为重要。1、精神分析的神经症理论FreUd的两大理论体系：心理活动体系和人格体系。心理活动体系：意识、前意识、潜意识;人格体系：本我、自我、超我了解潜意识的方法：自由联想、梦的解析、口误、笔误、神经精神症状等。本我：享乐原则-人格的基础为心理活动提供必要的精神动力2、行为主义的神经症理论人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。频因率：如果在某一刺激的作用下，某一反应发生的次数越多（最常出现的反应），再遇到该刺激时发生该反应的可能性越大。3、认知心理学的神经症理论情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。部分神经症的认知特征4、人本主义心理学的神经症理论每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力，由于环境因素的干扰和阻碍，使这些潜力得不到合理的发挥，使人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。5、森田的神经质理论神经症分为：森田神经质症和瘠症神经质症分为：普通神经质、强迫观念症及恐怖症、发作性神经症三类。神经质症：是神经系统过分敏感的倾向，症状纯属主观问题，而非客观的产物，共同特点是内向性与疑病倾向。四、临床表现脑功能失调症状精神易兴奋精神易疲劳能量不足、精力下降，（二）情绪症状焦虑恐惧：易激惹：抑郁：（三）强迫症状强迫观念强迫行为：（四）疑病症状（六）睡眠障碍五、诊断与治疗诊断:症状标准：至少有下列一项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准：符合症状标准至少3个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍、心境障碍。治疗药物治疗心理治疗第二节焦虑性神经症一、概述二、定义焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，并非实际威胁所致，紧张惊恐程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑障碍(generalizedanxietydisorder)与惊恐障碍(panicCliSOrder)两种主要形式。过去几十年来，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。流调资料患病率1.48%o预后影响因素焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。三、病因1 .生物学因素2 .心理社会因素四、临床表现(1)1、广泛性焦虑症(慢性焦虑症)精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相，如无明显原因的过分担心、紧张、害怕广泛性焦虑症（慢性焦虑症）自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状，如头痛、轻微震颤、坐卧不安等睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑症状标准:符合神经症标准,以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准：社会功能受损，病人痛苦病程标准：6个月排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑2、惊恐障碍（急性焦虑症）突如其来的惊恐体验：仿佛将窒息，将疯狂，将死亡一一患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调：心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验严重的自主神经功能紊乱症状起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为诊断：1 .符合神经症的特征2 .一月内至少三次发作，获首次典型发作后继之以持续的害怕再发作的焦虑一个月；3 .符合以下四项：没有任何客观危险的环境发作，或发作没有明显而固定的诱因，以致发作不可预测；两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显的症状；发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往还有人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等痛苦体验；发作突然，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆。排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作。特别糖、内分泌病、药物戒断反应和颠间所致的类似发作五、鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑2、药源性焦虑3、精神疾病所致焦虑4、精神分裂症、5、其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。六、治疗心理治疗：行为治疗或认知-行为治疗最常用。药物治疗：(1)苯二氮卓类：应用最广，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。(2) TCAS和SSRlS三环类和SSRlS类抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRlS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。(3) B-肾上腺素能受体阻滞剂：最常用为心得安。(4)其它药物抗抑郁剂第三节神经衰弱(neurasthenia)一、概述神经衰弱(neurasthenia)：指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。二、病因巴甫洛夫学派认为神经衰弱的本质是神经系统活动的过度兴奋与抑制。三、临床表现神经衰弱的症状多种多样，国外有专家罗列了IOO种症状，然而最常见和最突出的症状如下：1 .精神易兴奋(三个表现)2 .脑力易疲劳3 .躯体症状4 .睡眠障碍5 .继发症状四、诊断(1)符合神经症之诊断(2)有下述症状的三项：衰弱症状；情绪症状；兴奋症状；紧张性疼痛；睡眠障碍。鉴别诊断五、治疗：心理治疗+药物治疗+工娱治疗1 .心理治疗建立良好医患关系一一取得信赖，增强信心。引导病人认识疾病的性质一一暂时性功能失调，从而消除或减轻病人的焦虑紧张情绪，指明这种不良情绪可能导致病程迁延。2 .药物治疗(针对性用药)3 .工娱治疗第四节躯体形式障碍(SOInatoformdisorders)一、概述躯体形式障碍：主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致。但病人拒绝探讨心理病因的可能。无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。二、分类躯体形式障碍包括1、躯体化障碍(SolnatiZatiOndisorder)>2、未分化的躯体形式障碍3、疑病障碍(hypochondriasis)4、躯体形式的自主功能紊乱5、躯体形式的疼痛障碍等其中疑病障碍的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑病障碍。疑病障碍(hypochondriasis)疑病症的病程与预后一、诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。鉴别诊断1、抑郁症：2、精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想。3、其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均系继发性的，而疑病症为原发性症状。二、治疗药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。心理治疗是主要治疗形式，其目的让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，第五节恐惧性神经症Phobia恐怖症-以恐怖症状为主要临床相的神经症。一、特征：患者对某种场合或存在的客体发生强烈恐怖，明知不合理，过份，不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。一定有回避行为，回避愈重，病情愈重。因为回避而影响正常生活。患病率：约为0.59%o,心理咨询中较多见。二、临床表现恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为四大类。单纯性恐怖症：特定的客体广场恐怖症：公开场所社交恐怖症：社交场所其它恐怖症：梗噎恐怖三、治疗方法行为疗法：系统脱敏，冲击疗法，松弛训练药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药等。第六节强迫性神经症（ObSeSSiVe-ColnPUlSiVedisorder）一、定义强迫症是一种以强迫观念和强迫动为特征的疾病，其共同特点：1、意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。2、患者为这些强迫症状苦恼和不安。3、强迫观念和强迫动作可独立和共同出现，强迫动作可以认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。4、患者自知力完好，求治心切。二、临床研究进展一般资料：发病平均年龄：19.8±9.6岁；发病诱因：71%无；29%有；同病率（同胞对）：63%（51对）；一级亲属中：225%患有OCD;17%有OCD症状，但未达标准三、病因1、生化因素（5-HT功能异常，脑电生理与抑郁症类似）2、遗传因素3、器质性因素4、心理社会因素四、OCD的症状研究进展强迫性思维：强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力。强迫性行为及意向：反复洗涤、核对、检查或询问、计数、强迫性缓慢、强迫性仪式动作。二者的混合形式。1、污染性强迫观念：患者关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕赃物或细菌，过分关注环境中的污染物、家庭用品、动物或粘液性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。2、强迫性怀疑：患者无法控制的出现毫无根据的怀疑，并伴随焦虑和强迫行为。3、强迫性联想：精神活动无法控制的指向与当前活动无关的注意、联想、思维上。4、躯体性强迫观念：持久的害怕患威胁生命的疾病。注意区别于疑病和躯体形式障碍。5、与攻击有关的强迫观念：患者害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐惧的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕做出非意愿性的冲动（如刺伤亲人，朋友）等。6、与性有关的强迫观念：7、强迫性回忆：8、强迫性洗涤：9、强迫检查：10、强迫性计数：11、完美和确定感（失灵的内部指示器）：12、强迫询问或陈述：13、强迫性仪式：14、要求对称和一致的强迫行为：五、OCD的诊断标准1症状标准强迫思维；强迫行为；二着的混合形式；症状起源于内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。2、严重程度标准：明显影响社会功能。3、病程标准：符合症状标准至少已三个月。4、排除标准：排除其它精神隙碍所继发的强迫症状。六、强迫谱系障碍七、OCD的治疗研究进展1、药物治疗：SSRI,只作用于5-HT,副反应少，合并AnXiOIytiC效果好。2、时间要久：有的八周以后才发挥效果。810周后评价疗效。达疗效后，至少持续治疗一年。3、临床疗效：5060%明显进步。Alittleobsessionorcompulsionisverygood!2、心理治疗：3、其它治疗手段：第七节瘙症(hysteria)瘴症：系由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍、意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反复发作倾向。一、流调资料患病率：3.55%0÷(1982)农村(5%。)高于城市，落后地区多见；男性罕见;好发年龄16-35岁，近年有下降趋势。二、病因1、心理因素：强调在发病中的作用，并作为诊断标准的一条。2、性格特征：(易患素质)3、情感丰富：鲜明强烈，不稳定，极端化，夫浅，情感逻辑。4、暗示性高：基于某种环境气氛和情感的基础上，对外界某种影响或观念易于接受。民间巫师治病，气功治病等都是基于人的暗示性。5、自我中心：吸引人注意，爱炫耀，夸张，爱表现，出风头。6、富于幻想：在情感的基础上，想象丰富，生动，活泼。给人以难以分辨现实与虚幻的印象。7、器质性因素：一般不诊断痣症。8、遗传因素：尚无定论9、社会文化因素：社会文化因素对瘠症的发病形式，症状表现，有较明显影响。Latah综合症（马来模仿症）Arcticsyndrome（北极圈瘴症）KOrO综合征（恐缩症）中南亚，广州。流行痛症三、发病机制原始性的应激现象，情绪支配行为，行为直接产生于皮层下结构。有目的的反应，摆脱困境，继发获益。四、分离型障碍临床表现意识障碍：意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑，可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应）。意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，表演色彩，歌谣式说话，内容常与创伤有关。情感暴发：精神刺激下，急起，情感的尽情发泄，持续时间与环境，劝慰，镇静药物的应用有关。遗忘：发作后的局限性和阶段性遗忘。神游症：不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否认其身份。痛症性痴呆：假性痴呆，象是广泛的智能损，最简单问题答错。童样痴呆一行为极为幼稚，举止似儿童。GanserSyndrome当意即答，近似回答，有轻度意识障碍和某些精神躯体症状。身份识别障碍（附体状态）病人有明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一、二个方面。不同时间以不同的身体出现，双重人格，多重人格，神鬼附体。一种人格出现时，不能意识到另一种人格的存在。痛症性精神病常在精神创伤后急起，有意识障碍(朦胧、模糊、范围狭窄)片断的错幻觉、妄想、内容多与创伤体验有关，发作性病程、间歇期正常，有自知力，病程很少超过3周。五、转换型障碍临床表现感觉障碍感觉过敏：感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清，与解剖不符。心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称。瘠症性失明：突然双目失明或弱视，对光反应良好，眼底正常，瘠症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效。运动障碍痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续时间数十分钟-2小时肢体震颤：粗大，不规则肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力高可低，慢性可出现疲惫性萎缩，N,S查无异常。起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，N,S(-)肌电图正常。缄默症：可用书写手势与人交谈，咳有声，无唇、舌、腭、声带异常。六、躯体化障碍长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，状可以表现在多个系统，多个方面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系统，泌尿生殖系统，多次检查无异常，病人仍到处求医。病程与预后初发者多数恢复迅速，病程超过1年者，半数病人10年后仍有症状。七、诊断标准：CCMD-3鉴别诊断1、癫痫大发作2 .反应性精神障碍：不具痛症性格特征，不具有痛症那样的夸张情感色彩，不复发作，暗示性不强，发作病程持续较长。3 .诈病：毫无病情或虽有一定病情而故意扩大病情。诈病：目的非常明确，有一定的医学知识或接触同类病人的经验乐于诉说和表现自己的症状，症状受意志控制，因人、因地、因时而异，症状多系主观感受性质的一类如疼痛，病人十分注意周围人对自己症状的反应和态度。症状多突然发生，目的达到，会不治自愈。八、治疗心理治疗：个别心理治疗：耐心体贴的态度，充分取得病人的使用让病人知道其所患疾病的性质是功能性的而非器质性的。给予机会，让病人倾诉心中的不满。共同分析，找出解决的办法。暗示治疗（最有效的方法）觉醒暗示：语言简短有力，诚恳，辅以药物，脉冲电等。诱导治疗：示用乙醛，先发后吸，发作终止后，于胸前皮下注射用水终止，并辅以言语暗示，配合适量药物维持。催眠暗示：言语+药物催眠，2.5%硫喷妥钠1020（111,缓慢静注，再予以语言喑示，使受到压抑的情绪得到释放。系统脱敏：对于易致诱发病人疫症发作的刺激场面，给予录相刺激使其系统脱敏。药物治疗：抗精神病药物，抗焦虑药物的应用。中药、针炙等。小结：本章节主要介绍神经症的概念和各种神经症的临床表现和治疗措施，重点掌握神经症的共同特点和分类，掌握焦虑隙碍的分类和广泛性焦虑隙碍、惊恐障碍的临床表现和治疗，掌握强迫症和神经衰弱的临床表现，掌握瘠症的临床表现及与癫痫发作的鉴别诊断。思考题：1、神经症的共同特征是什么？2、焦虑障碍的分类及临床表现？治疗措施？3、强迫症的临床表现有哪些？4、恐怖症的分类及临床表现？5、疮症抽搐与癫痫大发作的鉴别？