社会保险个人信息登记表 - 副本.docx

北京市社会保险个人信息登记表填报单位（公章）：组织机构代码：社会保险登记证编码：*参加险种：养老（J）失业（J）工伤（J）生育（J）医疗（J）*姓名*公民身份号码*性别*出生日期*民族婚姻状况*文化程度*户口性质户口所在区县街乡*户口所在地地址*户口所在地邮政编码*居住地（联系）地址*居住地（联系）邮政编码*选择邮寄社会保险对账单地址*邮政编码*参保人电话联系人姓名联系人电话*参加工作日期*个人身份申报月均工资收入（元）*缴费人员类别*医疗参保人员类别在职职工离退休类别离退休日期农转非类别批准征地日期农转工补缴单位名称*是否患有特殊病否特殊标识残疾证编号兼职北京市工作居住证编码有效吊或止Fl期委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号委托代发基金银行帐号养老保险视同缴费年限*定点医疗机构1*定点医疗机构2*定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。*参保人签字：签字日期：年月日单位负责人:社保经（代）办机构经办人员（签章）:单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期：年月日注：此表为参保单位职工专用。表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。