医学伦理学课件.pptx

医 学 伦 理 学,第一章 绪 论,一、伦理学的涵义二、医学伦理学的涵义三、医学伦理学的学科性质四、现代医学伦理学的研究对象五、医学伦理学的研究方法,一、伦理学的涵义,（一）道德（二）伦理（三）伦理学,（一）道 德,道：是事物运动变化的根本规律和规则。德：得也,“内得于己，外施于人”，“体道为德”。现代含义：一是指调整人们之间、人与社会之间、社会与社会之间的行为准则和规范；二是指个人的思想品质、修养境界、是非善恶评价等。,（二）伦 理,伦:辈、群、类、比、序。孟子把“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信”称为五伦。理：本意是治玉，带有加工使其显示其本身的纹理之意，后引申为条理、精微、道理、事理等涵义。将“伦”和“理”合为一个概念使用，最早见于礼记乐记，其中有：“乐者，通伦理者也”。,（三）伦 理 学,即道德哲学，是以道德作为研究对象的科学。是研究道德形成、本质及其发展规律的科学。由亚里士多德创立。其代表著作有尼可马克伦理学、欧德米亚伦理学、大伦理学。,二、医学伦理学的涵义,医学伦理学是研究医学道德的科学，是研究医学道德产生、形成、发展和变化规律的学说，它以医学领域中的道德现象和道德关系作为自己的研究对象，是运用伦理学的一般原理来调整处理医疗卫生实践和医学科学发展中人与人、医学与社会之间关系的科学。,三、医学伦理学的学科性质,(一)医学伦理学的 学科性质(二)伦理学的分类,规范伦理学（normative ethics）,也称准则伦理学，是伦理学的传统理论形态，它通过研究善与恶、正当与不正当、应该与不应该之间的界线与标准，研究道德的基础、本质及规律，试图从哲学上形成与论证道德的基本原则、规范和美德的基本要求，以约束和指导人们的道德实践。,描述伦理学（descriptive ethics）,是对道德行为和信念、道德观念、道德意识等的实际调查研究，它根据经验描述，通过获得的大量道德事实材料与客观道德信息来研究、再现社会道德状况。,分析伦理学（analysis ethics）,又可称之为“元伦理学”，主要从语言学、逻辑学的角度解释、分析、论证道德术语的意义与逻辑，试图寻找道德判断的理由与根据。,四、现代医学伦理学的研究对象,（一）医学伦理学的基本理论（二）医学职业道德（三）现代医学技术中的伦理问题（四）卫生政策中的伦理问题（五）医事法律中的伦理学问题,五、现代医学伦理学的研究方法,(一)调查研究法(二)案例法(三)纵向研究法(四)横向研究法(五)比较研究法(六)一般伦理学与医学科学 技术实践相结合的方法,第二章 现代医学伦理学学科发展概况,一、中国医学伦理思想的历史演变(一)中国古代医学伦理思想(二)中国近代医学伦理思想(三)中国现代医学伦理学思想二、国外医学伦理学的发展概况（一）国外医学伦理思想的历史演变（二）国外医学伦理学学科发展概况（三）国外医学伦理学学科发展阶段的划分,（一）中国古代医学伦理思想,主要体现在古代医学典籍中2.黄帝内经标志着我国传统医德的初步形成张仲景（东汉）伤寒杂病论自序（P236）董奉（三国时期）杏林佳话孙思邈（唐）备急千金要方大医精诚（P236-237）龚廷贤（明）万病回春“医家十要”“病家十要”（P237）,张仲景,医家十要（明 龚廷贤）,一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。二通儒道，儒医世宝，道理贵明，群书当考。三精脉理，宜分表里，指下既明，沉疴可起。四识病原，生死敢言，医家至此，始称专门。五知运气，以明岁序，补泻温凉，按时处治。六明经络，认病不错，脏腑洞然，今之扁鹊。七识药性，立方应病，不辨温凉，恐伤性命。八会炮制，火候详细，太过不及，安危所系。九莫嫉妒，因人好恶，天理昭然，速当悔悟。十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。,病家十要（明 龚廷贤）,一择明医；二肯服药；三宜早治；四绝空房；五戒恼怒；六息妄想；七节饮食；八慎起居；九莫信邪；十勿惜费。,（二）中国近代医学伦理思想,1、我国第一部医学伦理学著作医业伦理学 宋国宾(18931956年)是中国医学伦理学的先驱者。2、伦理思想 阐述了医生人格、医患关系、同业关系和医生与社会关系的伦理主张等。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格；重视应诊、治疗、健康人事指导、手术、医业秘密等伦理问题；注重“敬人”与“敬己”；强调医师对社会、国家应尽的义务；已开始注意安慰剂的作用和行为疗法等。,（三）中国现代医学伦理学的发展,1、三个阶段的划分2、医德法规的颁布3、学术活动的开展4、学术出版物的出现5、教学与研究,二、国外医学伦理学的发展概况,(一)国外医学伦理思想的历史演变 1.古希腊医学伦理思想 2.古罗马医学伦理思想 3.古印度医学伦理思想 4.古阿拉伯医学伦理思想 5.近代西方的医学伦理思想,1.古希腊医学伦理思想,（1）代表人物希波克拉底（约公元前460-377年）（2）代表性著作誓言（3）主要医德思想尊师如父母接济患者急需犹于兄弟；行医的目的是为病患谋幸福；平等对待病患；敬重医学同道；作风正派；保守职业秘密；举止高雅，给患者以信心。破除迷信与骄傲,希波克拉底 誓 言,仰赖医神阿波罗埃斯克雷波斯及天地诸神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祗让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共殛之。,2.古罗马医学伦理思想,（1）代表人物盖仑(Claudius Galen，约129200年)。（2）代表性著作最好的医生也是哲学家（3）主要医德思想医学是一门艺术合理的知识结构:逻辑学+物理学+伦理学重视医患关系,3.古印度医学伦理思想,“印度外科鼻祖”苏斯拉他(Susruta Samhita)著的苏斯拉他集“印度内科鼻祖”科拉加(Caraka Samhita)著的科拉加集，其中包含的医学伦理思想具有广泛的影响。,苏斯拉他的主要医德思想,(1)为医须具备四德，即正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对患者的同情心。(2)医生要尽一切力量为患者服务，甚至牺牲自己的生命。(3)医生应有良好的仪表、习惯和作风。(4)医生要全面掌握医学知识和技术。(5)在外科治疗中，医生要和助手密切配合，挑选助手时要选那些聪明能干、乐于助人、和蔼忍让的人。(6)军医除了学识应高深外，还应兼有高尚的道德，并为神明所喜悦。,4.古阿拉伯医学伦理思想,代表人物：迈蒙尼提斯（Maimonides,11351204年)，犹太人。代表著作：迈蒙尼提斯祷文（P239-240）、摩西箴言、养生法、论毒物 祷文的中心思想是作为一个医生一切要为病人着想，不能有贪欲、吝念、虚荣，不为名利侵扰。,拉齐：阿维森纳:,5.近代西方的医学伦理思想,德国柏林大学医学家胡佛兰德(C.W.Hufeland,17621836年)发表的医德十二箴言是其中的代表作。英国医学家、医学伦理学家帕茨瓦尔(Thomas Percival)为英国曼彻斯特医院起草了医院及医务人员行动守则，并在此基础上于1803年出版了世界上第一部比较规范的医学伦理学著作。1847年，新成立的美国医学会(AMA)制定的伦理准则，其主要内容也是直接引自帕茨瓦尔的医学伦理学。帕茨瓦尔医学伦理学的出版，标志着医学伦理学学科的诞生。,(二)国外医学伦理学学科发展概况,1.20世纪80年代，医学伦理学在西方的医药院校已成为了一门标准化的课程。2.一系列国际医学伦理文献和法律文献相继产生。3.出版学术刊物。4.成立了许多著名的现代医学伦理学的研究中心或学会。5.特点,(三)国外医学伦理学学科发展阶段的划分,1.传统医学伦理学 2.生物医学伦理学 3.生命伦理学,1、传统医学伦理学,1时间：欧洲文艺复兴之前2主要研究对象：医患关系3特点：强调医生的义务、责任与美德（医德学）；受宗教神学思想影响较大；希波克拉底的医学伦理思想影响了整个时期4基本理论：美德论、义务论、生命神圣论,2、生物医学伦理学,1时间：文艺复兴-20世纪70年代2研究对象：临床医学、保健、康复、预防、科研3特点：受生物医学影响巨大；研究领域扩大；基本原则为医学人道主义4基本理论：生命质量论、生命价值论、公益公正论、权利义务论5标志：生物医学伦理学原则（比彻姆、查尔德伦斯）,3、生 命 伦 理 学,1时间：1970年代-2研究对象：医学、科研、环境、社会伦理问题等3特点：研究领域继续扩大4基本理论：环境论、境遇论、动植物权利论5标志：生命伦理学通向未来的桥梁，1971年，波特,第三章 现代医学伦理学的 基本原则与基本理论,一、现代医学伦理学的基本原则（人道主义原则 尊重与自主原则 有利与无伤害原则 知情同意原则）二、现代医学伦理学的基本理论（生命质量论 生命价值论 权利义务论 公益公正论）三、案例分析,一、医学伦理学的基本原则,（一）医学人道主义原则 1 含义2 依据 3 历史发展,（一）医学人道主义原则,1、含义医学人道主义，就是医务人员尊重、同情、关心和救助被防治者的医德精神。医学人道主义原则，要求对被防治者要尊重、同情、关心和救助，尊重是同情的前提，同情是关心的基础，关心是同情的表现，救助是同情和关心的实质。以上四方面的内容，相互联系，辩证统一。,（一）医学人道主义原则,2、依据(1)最能够体现医务人员的善性。(2)最能够体现医务人员的奉献性。(3)是医德最基本、最重要的内容要求。,（一）医学人道主义原则,3、历史发展 古代的医学人道主义 近代的医学人道主义 现代的医学人道主义 社会主义医学人道主义,（二）尊重与自主原则,含义依据主要要求,（二）尊重与自主原则,1、含义 尊重与自主原则又可称尊重原则。尊重是人的一种基本需要，每一个人都应该得到社会和他人的尊重。从心理学角度认识，患者需要得到比常人更多的尊重。其内容包括尊重患者的人格和尊严，尊重患者的生命和生命价值，尊重患者的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或患者自主原则。,（二）尊重与自主原则,2、依据(1)医患关系发生了显著的变化。(2)现代生物心理社会医学模式转变的要求。(3)情境伦理学的要求。(4)医患知识差距的缩小。,（二）尊重与自主原则,3、主要要求(1)尊重患者的人格。(2)尊重患者的自主选择权。(3)尊重患者的隐私权。,（三）有利与无伤害的原则,含义医疗伤害的种类 3.要求,（三）有利与无伤害原则,1、含义 有利与无伤害原则，也可称不伤害原则或有利原则。是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对患者的伤害。,（三）有利与无伤害原则,2、医疗伤害的类型【1】技术性伤害 是指由于医疗技术使用不当造成的患者肉体或健康的损害。主要包括诊断、药物、手术的伤害【2】行为性伤害 是指由于医务人员语言、态度等行为对患者造成的精神性伤害。【3】经济性伤害 是指由于医务人员出于个人或集团利益导致的过度医疗消费使患者蒙受经济利益的损失。,（三）有利与无伤害原则,3、要求(1)不滥施辅助检查。(2)不滥用药物。(3)不滥施手术。,（四）知 情 同 意 原 则,1.含义2.主体3.主要内容4.运用的具体问题,1.含 义,知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。知情同意是患者自主权的具体表现形式，是诊疗工作中医务人员处理医患关系的基本伦理原则之一。,2.主 体,知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人做出方为有效，他人不能代理做出。对无表决行为能力的患者，或精神病患者，或无民事行为能力的未成年患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人(限制民事行为能力的人)，可以进行与其年龄、智力相适应的民事活动。因此，限制行为能力人对于危险性小的一般医疗行为可以成为知情同意权的主体，但对于危险性较大的医疗行为，即使是较高年龄的未成年人，其知情同意仍要由监护人做出。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属、朋友、居民或村民委员会等。精神病患者的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。,3.主 要 内 容,（1）医务告知的主要内容（2）医方告知实施原则（3）知情同意权在临床上的表现,(1)医务告知的主要内容,入院告知诊断过程告知治疗过程告知创伤性操作告知改变治疗方案告知临床实验性检查和治疗告知经济费用告知暴露患者隐私部位的告知,(2)医方告知实施原则,紧急救治的告知原则不良后果预示原则告知适度原则顺序原则,(3)知情同意权在临床上的表现,语言表示 文字表示 行为表示,4.运用的具体问题,（1）知情同意与特殊干预权（2）知情同意中的代理人同意问题（3）违反知情同意权的法律责任,二、现代医学伦理学的基本理论,(一)生命质量论(二)生命价值论(三)权利义务论(四)公益公正论,（一）生 命 质 量 论,1.生命质量论的含义1 生命质量论强调人的生命价值不在于生命存在本身，而在于生命存在的质量。2人们不应单纯追求生命的数量，而应着重关注生命的质量，增强和发挥人的潜能。3它认为不同的生命质量对社会的影响和意义不同。4 因此应当有区别地对待生命，对于生命质量低下的人，没有义务加以维持和保存。,（一）生 命 质 量 论,2 生命质量论产生的背景1 社会资源缺乏2现代医学的进步3人口问题,（一）生 命 质 量 论,3.生命质量的评定标准及应用1 主要质量:即个体身体及智力状况。比如无脑儿使婴儿生命质量低到不应该维持下去的地步。2 根本质量:即生命的意义和目的，在家庭、社会和道德关系上对他人的影响。3 操作质量:例如智商，用来测定智能方面的质量。,（一）生 命 质 量 论,4.生命质量论的伦理学意义 1社会文明进步的表现；2生命质量事关人类命运、民族兴衰、国家前途；3是人口、环境、生态政策决策的理论依据；4是医务人员临床决策的理论依据。,（二）生 命 价 值 论,1.生命价值论的含义 生命价值论是以人具有的内在价值与外在价值的统一，来衡量生命存在的意义的一种伦理观，它成为当代人类对生命控制和死亡控制的主要依据。2.生命价值论的基本观点(1)人的生命是生物学生命与社会学生命的统一。(2)尊重人的生物学生命与尊重人的社会学生命相统一。(3)尊重生命的内在价值与尊重生命的外在价值的统一。,（二）生 命 价 值 论,3.生命价值论的适用范围(1)生命价值论是医学发展的重要判断的依据。(2)生命价值论为公正分配稀有卫生资源提供了 依据。(3)生命价值论是医疗行为选择的依据。(4)生命价值论的非定性公式。生命价值=(生命质量治愈率预期寿命医疗需要社会需要)/代价。,（三）权 利 义 务 论,1.权利与义务的含义及关系2.权利义务论的基本内容(1)病人权利的主要内容。第一，平等享有医疗的权利。第二，监督自己医疗过程的权利。第三，要求隐私保密的权利。(2)医生义务的主要内容。第一，承担治疗的义务。第二，解释说明的义务。第三，保密的义务。第四，对社会的义务。,（三）权 利 义 务 论,（3）医生的权利 医生的一般权利：诊治权、信息获得权、人格尊严权、合理报酬权、科学研究权、民主管理权等医生的特殊权利：医疗干预权（干涉权）（4）病人的义务尊重医务人员的职业自主权。尊重医嘱，主动配合治疗。按规定缴纳医疗费用。,（四）公 益 公 正 论,1.含义 公益公正论是强调人类健康利益原则，主张公正合理地解决医疗卫生活动中的各种利益矛盾，要求医疗卫生资源公平合理分配的道德理论。是协调当代医学伦理学难题的支撑点，也是生命伦理学的理论核心，对医疗卫生政策的制定和决策有十分重要的意义。2.理论渊源 1973年在美国召开的“保护健康和变化中的价值”学术会议上提出的。提出该理论的学者是美国的约翰逊（A.R.Jonson)与赫尼格斯(A.E.Helleygens).,（四）公 益 公 正 论,现实背景1 医学科学技术的发展，使许多医疗行为产生了长远的后果。应考虑长远的社会道德责任。2 医学已经从只发生于医生与病人个体关系上的技术应用，发展成一种庞大的社会性事业。3 医疗费用惊人的增长。,（四）公 益 公 正 论,4.公益公正论的主要内容(1)公益公正论的兼容观。(2)公益公正论的兼顾观。(3)公益公正论的社会效益观。(4)公益公正论的全局观。,三、运用现代医学伦理学基本原则与基本理论进行案例分析,案例1:据健康报1999年1月18日第1版报道：北京某医院一眼科医生为救治病人，未经死者亲属同意，擅自摘取了尸体的角膜，引起了病人家属不满，死者家属向法院提起了诉讼。你认为医生的行为是否符合伦理学的理论，对此做伦理学的分析。案 例 2 患者史某，女，80岁，农民，经武汉几个大医院确诊为肝癌晚期。家属带其返回当地卫生院，给予支持疗法，但病人逐渐昏迷。一天，医院主治医生查房，认为是不治之症，并告诉家属：“病人根本无康复的希望，继续治疗是一种浪费。”随后让护士拔掉静脉点滴针头，不久病人死亡。病人家属以医生自作主张、见死不救为由把医生告上法庭。你认为医生的行为是否符合伦理学的理论，对此做伦理学的分析。,第四章 医患关系伦理学,一、医患关系的涵义 1医患关系，就是医生与患者在医疗实践过程（诊断、治疗和护理等）中建立的相互关系，它是医疗活动中最基本、最重要的一种人际关系。2医患关系有广义和狭义之分 广义的医患关系，是指以医生为中心的群体(医方)与以患者为中心的群体(患方)在医疗过程中建立起来的相互关系。医方包括医生、护士、医技人员、医院行政管理人员及后勤保障人员；患方包括病人、病人亲属或监护人、病人所在单位。狭义的医患关系是指医疗过程中医生与病人之间所结成的一种特定的人际关系。3无论是广义的医患关系还是狭义的医患关系，都不仅包含有某些经济关系、法律关系，而且更重要的是反映着特定的伦理关系。,二、医患关系的内容,（一）医患关系的非技术方面1、不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系，我们通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面的内容。2、医患关系的非技术方面，是医患关系中最基本、最重要的方面。,二、医患关系的内容,（二）医患关系的技术方面1、是指在诊疗措施的决定和执行中，医务人员和病人的相互关系。如，同病人讨论治疗方案，诊疗实施前征求病人意见取得同意，这些都属于医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。2、非技术方面和技术方面是相对的 事实上这两个方面是密切联系的统一体。非技术的，即服务的伦理方面是基本的；技术方面的不同类型是从属的，实质上乃是以一种什么方式来更好地为病人的健康服务，或者“为病人做什么”，或者“告诉病人做什么”，或者“帮助病人自疗”，都是为了病人的利益来实施的。,三、医患关系的历史发展,(一)医患关系的历史演变 1、家长式民主式2、重视技术重视伦理、心理3、个体群体(二)医患关系的模式1、萨斯荷伦德模式2、维奇模式 3、布朗斯坦模式,萨斯荷伦德模式,医患关系的基本模式（内科学成就杂志，1956）类型：主动被动型医患关系 指导合作型医患关系 共同参与型医患关系目的是主张建立共同参与型医患关系,维奇医患关系模式,类型：纯技术模式（工程模式）权威模式（教士模式）契约模式（法律模式）目的是主张建立法律关系的医患关系,布朗斯坦医患关系模式,行为科学在医学中的应用类型：传统模式 人道模式目的是主张建立人道模式的医患关系,四、影响医患关系发展的主要因素,（一）医学科学发展影响医患关系 1.医患关系物化的趋势 2.医患关系分解的趋势 3.病人与疾病分离的趋势（二）社会因素影响医患关系 1.医患关系的商业化 2.医患关系的民主化 3.医患关系的法律化,五.医患的权利与义务,（一）患者的权利与义务 1.病人权利的基本内容 2.病人的义务（二）医生的义务和权利 1.医生对病人的义务 2.医生的社会义务 3.医生的权利,病 人 权 利,1含义:是公民基本权利的一部分,是指病人在医疗活动中应享受的权益或利益.2是法律概念,也是伦理学概念.3病人权利运动的历史.4美国病人权利法案5纽伦堡法典（1946）：知情同意权三项原则（知情、自由意志、能力）6病人权利是医患关系的核心内容7我国病人权利的基本内容,我国病人权利的基本内容,1 病人医疗保健权2 病人自主权3 病人知情同意权4 病人隐私保密权5 病人监督申诉权,我国病人的义务,1保持和恢复健康的义务2遵守医院规章制度、积极配合治疗的义务3负担正当医药费用的义务4支持医学科研的义务,（二）医生的义务与权利,1、对病人的义务治疗的义务解除痛苦的义务解释说明的义务保密的义务2、对社会的义务宣传、普及医学科学知识的义务发展医学科学的义务,（二）医生的义务与权利,3、医生的权利（1）医生的一般权利 独立自主的诊治权 信息的获得权 人格尊严、人身安全不受侵犯的权利 医疗服务合理报酬的获得权 从事医学研究的权利 参与医药卫生事业发展及医院管理的权利（2）医生的特殊权利干涉权,（2）医生的特殊权利干涉权,含义：干涉权是医疗中相对于医生一般权利而言的特殊权利，是用来限制病人权利的。医生的干涉权是在医学伦理原则指导下，医生为了病人的利益或为了他人和社会利益，对病人自主权（包括病人意愿、行为、决定）进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。发生的情形：病人拒绝治疗的情形 病人要求医生讲真话的情形 病人要求保密的情形 对病人实行行为控制的情形,第五章 医学科学研究与伦理,一、医学科研与伦理（一）医学科研工作的根本宗旨追求真理，造福人类（二）医学科研工作的道德准则实事求是，真诚协作（三）医学科研工作的工作作风三严作风（严肃的治学态度、严格的工作作风、严密的科学手段）二、人体试验中的伦理（一）人体试验的客观必然性（二）人体试验的伦理分析 三、人体试验的伦理原则,二、人体试验中的伦理,（一）人体试验的客观必然性（二）人体试验的伦理分析 1.试验目的的伦理分析（1）人体实验是现代医学研究的中心（2）人体实验的目的是医学科学的发展（人类健康利益）（3）二次世界大战中的人体实验违背医学目的 2.试验途径的伦理分析（1）自然试验（2）自愿试验（3）强迫试验,1、人体试验目的伦理分析,1人体实验是现代医学研究的中心2人体实验的目的是医学科学的发展（人类健康利益）3二次世界大战中的人体实验违背医学目的,2、人体试验途径的伦理分析,自然实验：是指人体实验的整个设计过程、手段和后果都不是出自实验者的意愿，也不受实验者的控制与干预，例如战争、瘟疫、地震、水灾、磁场、放射性物质、水质、食物的构成等对人体造成的伤害，都可以看做对人体的自然实验。实验者利用这种时机，对人的机体抗病、抗害的机制和功能进行观察与研究，以达到医学研究的目的。在自然实验中，由于实验者没有损害受试者的任何直接行为，并且是为了医学研究的目的，一般来说，实验者不存在道德责任问题。,人体试验途径的伦理分析,自愿试验 自愿实验，是指出于医学目的的动机，受试者本人在一定的社会目的与经济利益的支配下自愿参加的人体实验。在此种人体实验中，实验者与被试者完全处于平等的地位，双方通过口头协议或书面合同的办法，确定各自的权利与义务，并且双方对实验的目的、手段、过程与后果都有充分的了解和估计，在科学原理与科学实验操作规则的指导下，一般来说，不存在伦理冲突，其道德价值应该得到肯定。,人体试验途径的伦理分析,强迫实验，通常是在一定的军事、政治或行政组织的强大压力下，强迫受试者进行的人体实验。在这种情况下，受试者的平等地位、人格尊严、合法的权利均被剥夺，受试者与实验者双方存在尖锐的对立和伦理冲突。这种人体实验，无论后果如何，都是不符合伦理道德的，并应负法律责任。另外，未经受试者亲属同意，对危重患者、婴幼儿、精神病患者或一般病人进行人体实验，带有任何欺骗的性质，都应看做是另一种形式的强迫实验，都是违反伦理道德的。在第二次世界大战中，德国、日本法西斯强迫战俘与平民进行的惨无人道的人体实验，是强迫实验的典型案例。,三、人体试验的伦理原则,1.医学目的原则 2.知情同意原则（1946纽伦堡法典；1964赫尔辛基宣言）3.保护受试者原则 4.科学原则（CRRB原则）（1）对照原则（contrast principle）（2）随机原则（randomization principle）（3）重复原则（repetition principle）（4）盲法原则（blindness principle）,第六章 器 官 移 植 伦 理 学,一、器官移植概念 二、器官移植的伦理道德问题（一）器官移植是否合乎伦理（二）器官移植的价值问题（三）供体采集的伦理问题（四）受体选择的伦理学问题 三、器官移植的法律法规,一、器官移植概念,人体器官移植，是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。,二、器官移植的伦理问题（一）器官移植是否合乎伦理,1944年，肯宁汉（B.T.Cunning Han）著器官移植的道德，提出伦理问题。,(二)器官移植的价值问题,1、价值的问题实质是代价与收益的比较。2、器官移植的成活率也是一个值得思考的问题。3、长期的免疫抑制剂的运用使人的免疫功能低下，易使患者感染疾病，甚至产生精神问题、心理问题和人格问题。,（三）供体采集的伦理问题,活体供体尸体供体胎儿供体异种器官移植克隆器官供体人工器官供体干细胞移植供体,1、活 体 供 体,(1)亲属活体供体 指有直接血缘关系的亲属间的供者，这种移植组织配合好，术后排斥少，存活率高。有人从医学人道主义的责任角度反对亲属活体供者，认为医生没有权利为了挽救一个人的生命而损害另一个人的健康。也有人指出，亲属活体的供者许多是在家庭、社会的压力下供出自己部分器官的，很难做到真正的自愿。也有人认为在对供者伤害很少的情况下，其风险收益比在伦理学上是可以接受的，因此，许多国家仍普遍采用。,1、活 体 供 体,(2)非亲属活体供者：指没有血缘关系的活体供者。活体供者可以分为情感性供者，如夫妻；利他动机供者，即“赠与”；有偿捐献供者，即只给一定形式回报，以弥补其住院治疗费及其他损失，报酬也不一定是金钱。对于后一种移植目前争论较大，在伦理学上不能普遍为人接受，但也有不少国家通过严格控制有偿捐献的办法，鼓励脏器捐献。,1、活体供体,(3)器官市场 这种供体是纯商业性的，供者的惟一目的是金钱。此种器官来源方式受到绝大多数伦理学家的坚决反对，西方许多国家已制定了专门相关法律禁止商品化器官买卖。1989年8月在渥太华召开了首届器官移植社会学学术会议，确认器官商业化违反伦理学，是不能接受的，得到了广大国家的赞同。我国2007年制定的人体器官移植条例也明确反对器官买卖：“任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。”,我国明确反对器官买卖,买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，由设区的市级以上地方人民政府卫生主管部门依照职责分工没收违法所得，并处交易额8倍以上10倍以下的罚款；医疗机构参与上述活动的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，并由原登记部门撤销该医疗机构人体器官移植诊疗科目登记，该医疗机构3年内不得再申请人体器官移植诊疗科目登记；医务人员参与上述活动的，由原发证部门吊销其执业证书。（第二十六条）,2、尸 体 供 体,1 从目前世界范围来看，尸体器官是构成器官移植的主要来源。2 尸体器官的获取，主要可以分为四种类型。(1)自愿捐献(2)推定同意(3)有偿捐献(4)需要决定,3、胎 儿 供 体,如何看待胎儿的问题伦理原则(1)作为供体的淘汰性胎儿应局限在避孕和怀孕失败后流产和引产的小于5个月胎龄的胎儿以及围产期内无脑儿等有严重先天缺陷胎儿的范围。(2)供体胎儿必须以征得其父母一致的知情同意和医院相应委员会（包括医院伦理委员会）的审查和认可为前提。(3)必须禁止供体胎儿过程中的商品化行为和方式。(4)必须禁止直接以治疗需求为理由而流产的胎儿用于供体。(5)在胎儿供体利用的程序上，必须坚持淘汰在先，然后方可考虑利用。不可因急需供体而随意淘汰胎儿。,4、异种器官供体,伦理问题:（1）违反了自然进化法则（原理）（2）物种间的感染问题的存在（3）异种器官移植出现的“混合人”（4）动物的权利问题,(四)受体选择的伦理学问题,医学标准：即移植的适应症与禁忌症。医学标准是对病人能否获得成功治疗的估价。医学标准应考虑的因素有(1)原发疾病。一般说来，身体各个器官病变引起功能衰竭后均可进行器官移植，但要考虑到原发疾病，如果是全身因素引起的该器官功能衰竭就应慎重采用移植术。(2)受者健康状况及并发症。除需移植有病变的器官外，其他脏器功能要求良好。(3)年龄一般在1545岁之间，4岁以下，65岁以上应列为相对禁忌症。(4)免疫相容性选择。一般要求ABO血型相同和相配合，HLA配型位点相配较多，交叉配合及淋巴毒试验为阴性。随着医学的发展，医学标准会随之变化。社会标准：是指在有器官移植适应症的病人中选择谁作移植，谁先作移植。,（四）受体选择的伦理学问题,社会标准 是指在有器官移植适应症的病人中选择谁作移植，谁先作移植。社会标准参考项目(1)社会价值；(2)在家庭的地位及作用；(3)经济支付能力；(4)受者病情需要的紧迫程度；(5)受者行为方式与疾病的关系。,我国的有关法律规定,人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力。任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植。活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。,第七章 临终与死亡中的伦理,一、临终关怀伦理学 1临终关怀的历史与发展 2临终关怀的伦理意义 二、死亡伦理 1死亡问题日益凸显 2死亡伦理思想的演变 3死亡标准的伦理争论 4 死亡标准的转变三、安乐死,一、临终关怀伦理学,1.临终关怀的历史与发展1临终关怀：根据世界卫生组织（WHO）所下的定义，临终关怀是对无治愈希望病人的积极与整体性的照顾。临终关怀不以延长临终者生存时间为重，不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗，而以提高患者临终阶段的生命质量为目的，要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状，为垂死的病人及其家属提供缓和性和支持性照顾，以及病人死亡后对家属进行心理辅导。2临终关怀的理念：帮助临终患者了解死亡，坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒死患者，尊重他们的权利，满足病人的意愿；重视濒死患者的生命品质，维护他们的生命尊严。,一、临终关怀伦理,2、临终关怀的伦理意义它引起人们的死亡观念的变化。它是人道主义的深化与升华。它是社会文明的进步，符合社会的道德要求。它可以节约卫生资源，符合公益论。,二、死亡伦理学,1、死亡问题日益突显 1死亡问题是人生根本性的问题 2医学科技的发展 3生命质量论的体现 4安乐死问题的研究 5死亡标准的提出,二、死亡伦理学,2、死亡伦理思想的演变1古代思想整体上体现“重生轻死”的倾向 孔子：“未知生，焉知死”庄子：“圣人之生也无行，其死也物化”老子：“方生方死，方死方生”2近代体现思想多元化,二、死 亡 伦 理 学,3、死亡标准的争论1死亡标准问题长期以来一直是医学、法学、伦理学研究的焦点问题。21951年美国著名的布莱克（Black）法律辞典给死亡下的定义为：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止。”（传统死亡标准）31968年，美国哈佛大学医学院死亡审查特别委员会对死亡的定义和标准提出了新的概念，即“不可扭转的昏迷或脑死亡”，由此引发了关于死亡标准的伦理学上的争议。41968年由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉活动；停止自主呼吸；动脉压骤降和脑电图平直（悉尼宣言）。51971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。61978年，美国的统一脑死亡法（Uniform Brain Death Act）规定死亡概念：全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。71980年中国学者李德祥提出脑死亡应是全脑死亡，该观点已获我国大多数学者支持。,4死亡标准的转变,(1)“心死亡”（heart death）标准(2)“脑死亡”（brain death)标准,三、安 乐 死,1.安乐死的涵义与历史 2.安乐死的现状 3.安乐死的伦理争论,1、安乐死的含义与历史,1.“安乐死”这个名词（euthanasia）源自希腊文，由安逸（eu）和死（thanatos）两个词素构成，意思是“幸福”的死亡。它包括两层涵义：一是无痛苦的死亡；二是无痛致死术。2.目前我国将安乐死定义为：患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，用人道方法使病人在无痛苦状态中结束生命过程。3.安乐死可分为被动与主动、自愿与非自愿安乐死。,2、安乐死的现状,1976年，美国加利福尼亚州颁布了自然死亡法，这是人类历史上第一个有关安乐死的法案。1993年，荷兰议会通过了默认安乐死的法律，使荷兰成为世界上第一个正式承认安乐死合法化的国家。我国与其他大多数国家对安乐死还处在激烈的争论之中。,3、安乐死的伦理争论,1著名案例昆兰案件（1975，美国）特丽夏沃案件（2005，美国）陕西汉中案件（1986，中国）2反对的理由3赞成的理由,反对安乐死的理由,（1）家属的社会压力（2）家属与病人的动机（是否理性）（3）生死应当是自然之事（4）生命的价值高于死亡的价值（5）生命神圣论（6）法律（7）不可逆的诊断标准（8）滥用,赞成安乐死的理由,（1）人道主义的体现（2）节约卫生资源（3）人的自由权利（4）人的尊严最高价值的体现（5）生命质量论的体现（6）社会进步的体现,第八章 基 因 工 程 伦 理 学,一、基因工程概述 二、人类基因组计划及其意义 三、人类基因组计划研究引发的伦理问题四、基因治疗的伦理问题五、基因知识产权问题,三、人类基因组计划研究引发的伦理问题,(一)基因隐私权及基因歧视问题(二)基因组多样性问题(三)基因武器问题,四、基因治疗的伦理问题,1.由于基因治疗费用昂贵，真正受益者将是少数富人。2.在基因水平上的操作要求有高度的精密性和正确性，任何细小的失误，都有可能造成无法挽回的损失.3.由于基因治疗可以通过基因干预来改变人的遗传物质，从而优化人种，这会不会导致纳粹“优生学”死灰复燃呢？4.要正确认识基因治疗，即基因治疗技术的根本目的应是为了更有效地预防和治疗疾病，而不是改进人类特征；在基因治疗中必须遵循知情同意、公正、安全、保密的伦理原则。,五、基因知识产权问题,1.人类基因原始信息应不应该成为专利？2.人类基因原始信息如何做到自由公平地利用。3.能不能成为广大患者医学的福音。4.在实践中，已经出现了发达国家掠夺发展中国家基因资源的问题。,第九章 生育控制与生殖 技术中的伦理,生育控制概述及其伦理问题人工生殖技术概论及其伦理问题克隆技术及其伦理问题有关生殖技术的法律法规,三.克隆技术及其伦理问题,（一）保护生物的多样性（二）慎重对待胚胎克隆（三）禁止人的人工无性繁殖1.克隆人是对人权和人的尊严的挑战2.克隆人违反生物进化的自然发展规律3.克隆人将扰乱正常的伦理定位4.克隆人在技术上的安全性也值得怀疑,四.有关生殖技术的法律法规,国际:关于国际人口与发展