河北省医疗保障局印发《关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施》的通知.docx

河北省医疗保障局印发关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施的通知（冀医保函（2023）37号）各市（含定州、辛集市）医疗保障局、雄安新区管委会公共服务局，省本级医疗保障经办机构：现将关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施印发给你们，请认真贯彻落实。河北省医疗保障局2023年4月10日关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，提升医药服务水平，扩大医药服务供给，更好地保障广大参保人员权益，结合我省实际，制定如下措施。一、强化“进销存”管理按照国家医保局零售药店医疗保障定点管理暂行办法规定，定点零售药店要严格“进销存”管理，实时向经办机构上报药品“进销存”数据。（一）建立“进销存”管理系统。在定点零售药店纳入医保定点前，要建立“进销存”管理制度，具备功能完善的“进销存”管理系统，并将所有库存药品、耗材全部录入“进销存”管理系统。（二）实现“进销存”动态管理。定点零售药店可以通过国家统一医保信息平台定点医药机构接口实现与国家统一医保信息平台对接，将全部“进销存”数据实时上传至国家统一医保信息平台；也可以将“进销存”数据导入国家统一医保信息平台定点医药机构业务办理子系统“进销存”管理模块，在定点业务办理子系统实现药品销售自动扣减，不得在药品销售后补录销售记录。（三）做好“进销存”系统维护。各统筹区医保部门要组织本地运维服务商完成本统筹区定点零售药店“进销存”数据上传情况测试验证工作，并协助药店及时处理工作中发现的问题。二、完善医保协议内容各级医保经办机构要对定点零售药店医保服务协议内容进行补充完善或签订补充协议。定点零售药店对个人账户可支付的部分医疗器械类、消毒类产品要在医保销售专区集中陈设摆放，并明确医保支付标识。门诊慢特病人员在定点零售药店购买医保目录内药品需凭定点医药机构处方。定点零售药店不得以医保基金支付为由开展促销活动，诱导参保人购药。三、落实经办审核责任按照零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）第二十九条“经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核”的要求，各级医保经办机构要依托医保智能监管子系统，充分运用智能监控等手段，建立门诊统筹基金的全流程动态管理机制。要健全初审、复审等业务流程，对全量医保基金结算单据开展全面审核。要建立规范的初审、复审两级审核制度，对定点医药机构上传的全量医保基金结算单据做到初审全覆盖。要采取随机抽查的方式，按照规定的抽查比例对初审通过的费用进行复审。要加强对定点医药机构违反实名制就医、超量开药、重复开药等医疗服务行为和药品及医用耗材“进销存”、外配处方、高额处方的核查。要对门诊统筹就诊人次、医疗费用异常增长等情况进行重点监控。要对初审发现的疑似违规费用通过调阅病历、日常核查等方式进行核实，查实的违规费用按规定予以追回。四、加强数据筛查严厉打击骗保行为（一）建立监控模型。省医保局将针对定点零售药店串换药品、虚构诊疗费用等问题建立监控模型，对多人集中结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、单次大额支出等异常数据开展实时监控，相关疑点数据由各统筹区核实查处。（二）完善监管规则。各统筹区医保部门要完善定点零售药店监管规则，建立筛查模型，及时发现疑点核查处理。要针对团伙作案建立违规模型，对群体同机构购药、群体跨机构购药、家庭式购药等行为进行筛查，实现精确发现、精准打击。对于国家统一医保信息平台智能监管子系统功能不具备的，要按流程将需求报省医保局，由省医保局统一处理。（三）坚决依法查处。各级医保部门要对发现的违法违规问题严肃依法依规处理，该追回的费用坚决追回，该暂停医保服务的坚决暂停，该解除医保协议的坚决解除，涉及违法犯罪的，坚决移交司法机关查处。要及时梳理典型案例进行曝光，强化警示震慑。要将完善医保基金监管制度机制贯穿工作始终，及时发现问题，制定有效措施，不断健全定点零售药店长效监管机制。五、完善医保服务信息（一）完善定点药店基本信息。各统筹区医保部门要组织辖区内定点零售药店规范上传药店编码、名称、法人、地址等信息，确保医保平台相关信息正确无误，便于参保人就医购药。（二）维护集采药品、耗材限价。各统筹区医保部门要对所有开展集中带量采购的药品、医用耗材限价进行梳理规范，在医保平台维护限价，确保全省限价政策执行统一。（三）落实全省无异地政策。各级医保部门要对辖区内定点零售药店统一排查测试，确保全省各统筹区医保凭证通刷。要对门诊统筹药店统一排查测试，确保参保人在相应药店能享受门诊统筹待遇。六、强化医保政策宣传各级医保部门要加强门诊统筹政策宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，充分利用电话服务热线、门户网站、官方微信公众号等载体，广泛开展宣传，准确解读政策，提高参保人员的政策知晓度。要在国家医保服务平台APP地方专区显著位置设置相应模块，供参保人无需身份核验，能够通过线上途径查询开通门诊统筹的定点零售药店。要坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人合理购药，营造良好舆论氛围。