安全警示案例分析.pptx

安全警示案例分析,前言,百年大计，安全第一。在我们施工企业发展壮大中，面临许多挑战和考验，其中最大的挑战和考验就是安全。如果企业发生严重安全事故，不仅给单位造成重大损失，也会对个人家庭造成巨大灾难。我们必须以对企业、对领导、对自己高度负责的态度，把安全摆在最根本、最关键、最突出的位置，时刻保持清醒头脑，进一步增强忧患意识、危机意识和责任意识，全力确保安全工程。人是安全工作的主体，安全生产的关键在人。根据大量的事故案例分析，80%以上的事故是由于违章指挥、违章作业等人为因素造成。这些都是少数干部职工忽视安全所付出的血的教训和惨痛代价。因此我们要在广大干部职工中广泛深入开展事故案例警示教育，进一步强化“不干违法的事、不干违章的事、不用低素质的人、不吝啬投入、不当老好人、不存侥幸心理”的安全观、“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的质量观、“不抓安全是失职、不集中精力抓安全是不尽责、抓不好安全是不称职”的责任观，坚持以人为本，从我做起、从现在做起、从每一个作业环节做起，确保施工生产安全可控。,前言,工程安全事故，这是一个古老而沉重的话题。从生产活动诞生起，便有各种各样、五花八门的事故如影随行。从事故的后果来看，有的导致设备损坏，有的导致工程垮塌，有的导致人员伤亡，每一起严重事故的发生，常常使家庭失去亲人，或父母或丈夫或儿子，造成终身无法弥合的巨大伤害。从事故发生的原因来看，直接原因主要包括：高处坠落、坍塌、物体打击、起重伤害、触电、中毒、施工机具伤害等，但是直接原因背后隐藏的更深层次问题则包括：主管部门执法不严、监管不力；建设、设计、施工、监理单位违规生产、管理混乱；从业者安全生产意识薄弱，对事故隐患排查不力，对事故预兆熟视无睹，安全培训流于形式，应急救援形同虚设等问题。无数教训告诉我们，出了问题不能只找客观原因，而更应从主观上找原因。这些事故都发生在我们同行业，甚至是我们身边的同事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故。毫无异议，事故之患犹如洪水猛兽，所到之处，将毁掉人的生命，毁掉家庭的幸福，毁掉企业的安定，毁掉社会的和谐。,前言,早在古代东汉时期，史学家荀悦就提出了“防患于未然”的主张，“凡事预则立，不预则废”，安全工作更是如此，古人云：以铜为镜可以正衣冠，以史为镜可以知兴衰，以人为镜可以明得失。那么以事故为镜可以知道什么呢？可以知道：从安全角度出发，哪些是正确的行为，哪些是错误的行为，事故的原因是什么，如何才能使我们少犯错误，避免事故的发生。本课件收集了2006年以来的部分建设工程安全生产事故案例，分两部分，第一部分为案例分析与事故原因剖析，第二部分为事故的预防与卡控，涉及既有线、隧道、桥涵、轨道线路、消防等相关专业，包括：机械伤害、坍塌、突水突泥、爆炸及火灾、高空坠落等安全事故案例。每起事故都具有一定的针对性、代表性，希望大家能够从每一起事故中吸取教训，纠正自己和他人的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，这样就达到了本次安全教育的目的。,目录,一、既有线与临近既有线事故案例及分析二、隧道事故案例及分析三、桥梁事故案例及分析四、轨道线路事故案例及分析五、营区事故案例及分析六、事故预防与卡控重点,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,1、胶济线安丘至昌邑间D59撞人致死铁路交通事故2008年1月23日20时48分，安丘特大桥工程队在下行约K131+200处与经过的D59次动车组发生碰撞，造成18人死亡，9人受伤，构成铁路交通重大事故。（一）事故经过：安丘特大桥0-30#墩占用既有电化线路，需设置双便线，待便线拨接开通后，封闭正线，进行安丘特大桥0-30#墩以及桥东侧线路拨接施工。根据施工方案，2008年1月23日21时起拨接线路范围内列车限速45km/h后，施工作业人员方能进入线路进行准备工作。20时40分，中铁16局部分作业人员擅自强行提前进入作业区进行准备工作。20时48分，北京开往四方（青岛）的D59次动车组列车运行至拨接线路附近时，动车组司机发现前方约200m处的线路上有灯光及人影，立即鸣笛并使用紧急制动（此时列车的速度197km/h），由于惯性作用，将违章在线路上施工的27名施工人员撞倒，造成18死9伤的重大事故。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,（二）事故原因施工单位准备21时开始进行线路拨接施工的部分作业人员，在慢行时间未到、慢行命令尚未下达、现场负责人和监理、设备管理部门、建设单位现场监控人员均未到位的情况下，擅自撬开线路防护栅栏门，违规提前进入到施工现场进行准备工作，导致了事故发生。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,2.殷大路框架桥处路肩坍塌事故2007年9月16日21时01分，中铁十八局胶济客专工程1处框架桥施工导致营业线K171+520处路基坍塌，造成列车脱轨，使胶济线断道41小时，构成铁路交通较大事故。(一)事故经过：9月13日中午，施工队在框架桥处开挖营业线路基。9月16日20时左右进行基坑挖掘和防护墙钢筋焊接，队长发现路基出现坍塌，立即组织人员撤离现场，并向项目部安质部长、现场技术员报告。随后路基坍塌方进一步加重，路基出现了空洞，防护桩出现横向裂纹。2名安全员和1名工人用红色信号旗，迎来车方向进行防护，开来的货运列车司机发现有人挥动防护旗，采取了紧急制动，列车机后第4、5位车辆通过施工地点时，路基坍塌，防护桩和防护墙向线路外侧方向倒塌，21时01分列车脱轨、车辆倾覆。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,(二)事故原因(1)直接原因：未按施组施工，偷工减料，擅自缩短桩长，减少桩配筋，施工护壁由钢筋混凝土改成砖砌。违反施工规范，12日浇筑桩混凝土，13日开挖基坑。(2)间接原因：一是施工单位在未向建设单位办理开工报告、未与工务等设备管理单位签订安全协议的情况下，擅自施工。二是应急措施不当。三是监理单位未发现施工单位擅自施工，存在失职；对未按批复方案组织施工没能制止。四是建设单位现场管理严重失控。五是设备管理单位进行盲目配合。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,3.龙里站触电事故 2008年7月10日18时35分，龙里站发生触电事故，造成2人死亡，影响行车1小时01分，构成安全生产一般事故及铁路交通一般事故。（一）事故经过 7月10日18时35分，中铁4局施工的黔桂线龙里站扩改工程，在龙里站L5道进行已卸路料的整理作业时，因汽车吊吊臂触及龙里变电所214馈线，造成正在吊装的吊车及道岔带电，致使5名装卸作业人员触电，其中两人经抢救无效死亡，构成安全一般事故。事故造成变电所跳闸，214馈线的供电范围龙里（不含）至芝麻铺（含）接触网停电，19时36分恢复行车，影响行车1小时01分，构成铁路交通一般事故。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,（二）事故原因(1)直接原因 通过对事故现场的初步调查，造成本次事故的直接原因是由于吊车司机操作不当，吊车吊臂在转动过程中触及变电所高压馈线，构成短路接地，造成人员电击伤亡，同时相应接触网停电影响行车。(2)间接原因 对作业场地附近的高压馈线危险性缺乏认识，作业过程中吊车的安放位置没有考虑吊臂回转半径的安全距离，末严格按照起重安全操作规程执行。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,4小桥站人员侵限与列车相撞事故 2009年6月21日13时51分，中铁21局在青藏公司管段小桥站1道进行线路加固作业时，一辆轮式起重机倾翻，现场人员躲闪时侵入铁路限界，与正在通过的货物列车相撞，造成2人死亡，构成安全生产一般责任事故、一般A1类铁路交通事故。（一）事故经过 6月21日，由项目部临时租用的一辆100t轮式起重机到达小桥站1道(K177+280-350)架设便梁、进行线路加固作业现场处，13时项目部防护人员及施工人员到达施工现场，同时吊车开始进场，做好施工准备工作后，13时40分开始做试吊工作，13时50分左右现场防护人员接到驻站联络员的通知，小桥站1道有一列下行货车通过，现场防护人员吹哨子警告，所有施工人员在线路安全界限以外避车，同时施工机械防护人员向正在试吊的吊车司机鸣哨发出停止作业警告。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,51分左右吊车开始慢慢倾斜发生倾倒。此时，小桥站1道88501货物列车正在K177+311涵处通过，旁边在路边休息的施工人员，为了躲避倾倒的吊车大臂产生慌乱，有2个人在慌乱中跨过警戒线侵入限界，与正好通过的88501次货物列车相撞，列车紧急制动，在距离K177+311涵洞西边200m外停车，造成2人死亡（含1名闲杂人员），1人轻伤。（二）事故原因（1）直接原因：一是由于吊车突然倾倒，造成人员慌乱躲避，慌乱中跨过警戒线侵入限界，被正好通过的货物列车碰撞。二是吊车司机未听到现场防护人员的警示停止作业，当营业线列车通过时，吊车司机慌乱中操作不恰当，造成吊车倾倒。三是吊车西侧西北角支腿折断、西南角支腿下垫枕木断裂产生下沉，造成吊车倾倒。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,(2)间接原因 一是项目安全管理监管不力，项目部各作业层组织不到位，对特种设备管理不严不细。二是施工现场管理人员责任心不强，施工负责人对关键吊梁环节管理组织不重视，执行管理制度不严，关键点卡控不到位。三是由于吊车在操作过程中拨杆大臂伸出过长，回转过快，军便梁存在绑扎缺陷，在起吊过程中，军便梁产生滑动，造成吊车偏重失稳，导致吊车钢架支腿断裂和下沉。5岩石崩塌损坏桥墩事故 2010年5月15日12时22分左右，某二线工程在进行高边坡石方爆破时，岩体突然崩塌，山体落石砸坏桥墩，造成1人死亡，中断行车41小时38分(2498分钟)，构成安全生产一般事故和铁路交通一般B(B1)类事故。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,（一）事故经过 5月1 5日12时22分左右，某线K31+300处180立方米左右岩石崩塌，砸中某特大桥23#桥墩，致墩身受损，线路变形并产生剧烈的晃动，当时正值某次动车经过该路段，行车调度接到事故报告后虽立即通知某次动车紧急停车，但某次动车组于12时23分26秒越过事故地点并停于K30+878处，经紧急抢险，于5月17日6时00分开通线路，中断行车41小时38分，并造成1名作业人员死亡，构成安全生产一般事故和铁路交一般B(B1)类事故。(1)直接原因：该施工点属单斜构造，岩体垂直节理发育。现场23#墩基础处，由于施工剥去地表覆盖层，原有岩体裂隙暴露。多日连续下雨，地表水下渗，加剧了平行于线路方向一垂直节理面的发展，加之施工方法不当，连续的施工、打眼、爆破对岩体的扰动，导致岩体突然崩塌。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,（2）间接原因 一是邻近营业线施工时，营业线防护施工安全措施不到位。未针对该处实际情况制定出营业线桥墩有效的防护措施，导致崩塌岩体撞击23#桥墩。二是监理公司对临近既有桥墩基础的爆破施工监控不到位，未对桥墩安全保护措施进行检查，未将可能因崩塌、坠落等影响营业线安全的隐患进行重点全面监控，提出安全防范措施。三是建设指挥部监督检查不到位。未及时发现爆破施工对该处存在的安全隐患，对防洪季节地表水下渗对该处吊崖悬空的影响认识不足，未督促施工单位制定专项的施工方案和应急预案。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,6、杭州东站扩建工程铁路交通事故 2010年10月19日16时23分，杭州东站扩建工程发生铁路交通一般事故，造成1人死亡。（一）事故经过 10月19日，中铁四局在杭州东站扩建工程进行数据复测施工中，因安全防护不到位，造成施工单位1名作业人员被背向开来的列车碰撞死亡。（二）事故原因 安全防护不到位是造成事故发生的主要原因。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,既有线和邻近既有线事故原因剖析从以上5起既有线和邻近既有线施工事故案例中可以看出，事故的主要原因为:(1)违章作业。如D59撞人致死铁路交通事故主要原因就是施工人员在慢行时间未到，慢行命令尚未下达，现场负责人和监理、设备管理部门、建设单位现场监控人员均未到位的情况下，擅自撬开线路防护栅栏门，违规提前进入现场进行准备工作，导致事故发生。(2)管理混乱。如殷大路框架桥处路肩坍塌事故间接原因之一就是施工单位在未向建设单位办理开工报告、未与工务等设备管理单位签订安全协议的情况下，擅自施工。(3)偷工减料。殷大路框架桥处路肩坍塌事故直接原因就是未按施组施工，偷工减料，擅自缩短桩长，减少桩配筋，施工护壁由钢筋混凝土改为砖砌等。,一、既有线与临近既有线事故案例及分析,既有线和临近既有线事故原因剖析(4)安全防护措施不到位。如前述某二线工程在进行高边坡石方爆破时，岩体突然崩塌，砸坏桥墩，造成1人死亡，中断行车事故，间接原因之一就是未针对实际情况制定出对营业线有效的防护措施，导致事故发生。(5)安全管理工作不到位。高边坡石方爆破砸坏桥墩中断行车事故间接原因之一就是安全管理工作不到位。监理公司对临近高于桥墩墓础的爆破施工监控不到位，未对桥墩安全保护措施进行检查，未将可能因崩塌、坠落等影响营业线安全的隐患进行重点监控。建设指挥部未及时发现爆破施工对该处存在的安全隐患，对防洪季节地表水下渗对该处吊崖悬空的影响认识不足，未督促施工单位制定单独的施工方案和应急预案。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,1.高阳寨隧道进口岩石垮塌事故2007年11月20日8时44分，中铁隧道集团施工的宜万铁路高阳寨隧道进口发生特别重大坍塌事故，造成35人死亡、1人受伤，直接经济损失1498.68万元，构成安全生产特别重大事故。(一)事故经过：11月20日7时05分，高阳寨隧道线进口进行施工爆破作业，8时44分，隧道进口右侧山体发生坍塌3000余立方，造成在隧道进口下方作业的4名工人和途经此处的客车被埋压，国道中断。事故造成35人死亡，1人受伤（其中施工人员3死1伤），直接经济损失1498.68万元。25日上午，国务院成立由国家安全监管总局、监察部、国资委、全国总工会和湖北省人民政府等单位有关人员组成的事故调查组，邀请最高人民检察院参加，专门聘请了7名专家参与事故调查。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)直接原因（铁建涵2008588号）经调查认定，高阳寨隧道线进口边坡坍塌的直接原因是：隧道洞口边坡岩体在长期表生地质的作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生隐蔽节理与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(2)间接原因（铁建涵2008588号）2.1勘察设计方面的原因一是地质勘察与现场实际不符。勘察人员对高阳寨隧道进口综合评价时，做出洞口边坡稳定的地质勘察结论。二是地质勘察工作深度不够。没有把全线唯一一处桥隧相连、与国道相交的高边坡工点列入A级重要风险予以防范。三是勘察设计方案中的部分措施指导性不够。在边坡设计中没有充分考虑隧道施工爆破对边坡岩体稳定性的影响。2.2施工单位方面的原因一是高阳寨隧道进口超前地质探测工作不到位。施工单位在实际施工中只采取冲击钻超前探测，没有采取水平钻探取岩芯，做进一步的探测分析。因此，未能发现掌子面前方的异常地质情况和隐患点，未采取有力措施予以防范和消除。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,二是施工地质工作存在缺陷。施工过程中，发现掌子面上方有层间夹黄泥情况，但未引起重视。地质素描人员缺乏施工地质工作经验，对掌子面地质编录与观察记录深度不够，只作掌子面的素描图，未作洞壁展示图，不能描述横切导洞的不良地质结构面及其变形情况,使得研究分析和正确判断地质变化缺少依据。此外，不能保证超前地质预报数据的准确性和真实性。三是洞口段未严格按照批准的施工方案组织爆破施工。违反了“小导坑出洞施工方案”的爆破参数设计规定，最大起爆药量增加，导致爆破震动加剧了崩塌体与母岩的分离。同时，对导洞开挖及洞口边坡监控量测也不认真、不到位。四是对高边坡防护工程技术措施不到位。没有严格按照施工设计图纸的有关要求和工程措施组织施工。边坡防护锚杆直径、喷混凝土厚度达不到边坡设计防护要求。在隧道出洞前没有对高边坡的岩腔进行嵌补；没有完成拱顶以上两排锚索的张拉。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,五是火工品管理混乱，爆破人员没有相应的资质，火工品的领取和退库也不符合民用爆破物品安全管理条例的有关规定要求。2.3监理单位方面的原因一是部分监理人员不具备隧道监理资质。二是对关键工序未做到旁站监理。三是监理员违规行使职权。监理员代替监理工程师签名和签发指令。四是监理基础工作薄弱，履行职责不力。2.4建设和安全监管单位方面的原因一是对勘察设计的技术管理不严格。二是隐患治理和安全监管不到位。三是对监理单位的合同履约疏于监管。(三)事故性质（铁建涵2008588号）经调查认定，高阳寨隧道进口“11.20”特别重大坍塌事故是一起生产安全责任事故。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(四)对事故有关责任人员和单位的处理(1)勘察设计单位5人、监理单位6人、施工单位11人及建设单位4人被给予党纪、政纪处分。(2)责成该局上级单位向国务院国资委、国家安全监管总局作出深刻检查。(3)对施工单位罚款250万元；由国家和河北省等有关部门依法暂扣该局二处安全生产许可证3个月。(4)对施工单位的宜万铁路指挥部指挥长、该局二处总经理各按2006年年度收入的80%予以罚款。(5)对施工单位的二处七公司宜万项目部负责人、安质部长、总工兼安全总监、领工员吊销有关职业资格和岗位证书。(6)对勘察设计单位罚款250万元。(7)对监理公司罚款200万元；对总监2006年年度收入的80%予以罚款；对监理公司监理站副总监、四分站站长、监理员吊销有关职业资格和岗位证书。(8)对给予各参建单位有关人员行政撤职处分的9人，自受处分之日起，5年内不得担任生产经营单位的主要负责人或项目负责人。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,2.新旗下营隧道坍塌事故2010年3月19日14时35分左右，中铁十二局集团施工的集包新增二线铁路新旗下营隧道DK587+926+941段突然发生大面积塌方，造成10名作业人员被困隧道内遇难，构成重大安全事故。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(一)事故经过 新旗下营隧道塌方段埋深约70米，地质为变质大理岩，前期施工时经常发生局部掉块，2010年3月19日14时25分左右，进口开挖到370米处，后方DK587+926+941段突然发生初期支护格栅钢架失稳破坏，造成大面积塌方。(二)事故原因(1)直接原因：支护措施不到位，快速封闭不到位、量测不到位。冬季雪大，春季气温变化快，造成岩土裂隙水冻融交替发生，使隧道失稳。围岩地质异常破碎且处于临界平衡状态，事发前监测到的频发较小地震、放炮、机械等方面的振动，造成围岩失稳、坍塌。(2)间接原因：参建单位对区域复杂地质及自然状况认识不足，现场管理、控制不到位。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,3.亭子山2#隧道塌方事故 2007年9月2日3时25分，中铁二十四局合宁铁路南京段亭子山2号隧道在拱部初期支护侵线部位换拱作业时发生局部塌方，造成5人死亡，构成安全生产较大事故。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(一)事故经过2007年9月2日凌晨1时10分许，当时，共有23名工人在亭子山2#隧道洞内作业，其中5人在初期支护侵限整治段换拱，4人在喷射混凝土，另14人在换拱前方上、下台阶作业，此时换拱部位未见异常。3时25分左右，换拱处突然塌方，瞬间塌落长度6m、塌方量约1000余立方米，致使正在换拱作业的5人当即被塌体埋设，其余18人全部成功逃生。9月19日搜到遇难者尸体。(二)事故原因(1)直接原因：由于该隧道为级围岩，煤矸石质，十分破碎而有扰动是塌方的直接原因。(2)间接原因：一是连降大、暴雨，渗入煤矸石层，石质软化、膨胀，围岩应力急剧增加，石体滑动，造成坍塌。二是风险认识不足，防护措施和检测不到位。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,4.吴堡隧道3#斜井塌方事故2007年4月30日15时30分，中铁十六局太中银铁路吴堡隧道3#斜井，在进行隧道钻孔作业时突然发生坍塌，早成4人死亡、1人轻伤，构成安全生产较大事故。(一)事故经过4月30日15时30分左右，施工作业人员正在吴堡隧道3#斜井内K2+15掌子面处进行钻孔及锚杆锚固作业，在完成右侧锚杆施工后，正准备对左侧锚杆进行锚固作业时，左侧拱脚部位一块约5m长1.2m宽0.8m厚的岩石突然落下，塌方量约8立方米，正在此处进行钻孔作业的5名作人员被砸到，当场死亡2人，经送往医院抢救无效死亡2人，轻伤1人。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)直接原因：坠落岩体与顶部平板岩之间有510mm存水薄层，为软弱泥岩夹层，与顶部岩体失去连接力，其靠近掌子面端为竖向节理面，靠洞左侧存在纵向剪切裂缝且肉眼难以发现，该岩体因隧道成拱需要形成上大下小临空探出的悬臂状，成洞后在围岩应力释放过程中，受上部岩体挤压和岩体自重作用，导致该岩体的突然坠落。(2)间接原因：一是隧道正常开挖掌子面凿岩机（风枪）产生的不可避免的震动，增加了诱发岩体坠落的因素；二是水平层状软、硬夹层围岩的特殊地质条件下，隧道开挖没有成熟经验借鉴。由于坠落岩体顶部存在簿层存水软弱夹层、侧面存在纵向剪切裂缝且肉眼难以发现等特殊地质原因引发突发性坍塌，对产生作业过程中施工组织管理的调查没有发现人为责任因素。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,5.活沙兔隧道斜井事故2008年3月25日4时05分，由中水7局施工的包西铁路活沙兔隧道斜井发生坍塌事故，造成4人死亡，构成安全生产较大事故。(一)事故经过活沙兔隧道斜井围岩类别为级砂岩，由于穿过一个规划中的工业园区，地方政府坚决要求改线，下达了停工令，并派警察封锁了洞口，建设单位为此与市铁路办进行了沟通，拟向市长汇报，协调解决，但施工单位为减少损失，于23日开始白天停工，夜间趁警察回家擅自施工。2008年3月25日凌晨，巡检发现斜井渗水较大，有坍塌痕迹，立即安排处理，架立格栅钢架。4时05分，在立格栅钢架作业中，工作面坍塌，4名施工人员被埋，4时20分将伤员全部救出，4人送医院后经抢救无效死亡。(二)事故原因：斜井洞身开挖后，初期支护未能及时跟进，暴露时间过长，导致事故发生。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,6.克土隧道巨石塌落事故2008年8月29日0时15分，中铁十二局西格二线克土隧道1#斜井下游正洞DK89+306处掌子面发生冒顶、巨石塌落事故，造成4人死亡，7人受伤，构成安全生产较大事故。(一)事故经过：8月6日克土隧道1#斜井下游正洞DK89+310处发现破碎带，施工单位停止了挖掘工作。8月9日由建设、设计、监理和施工单位共同进行了现场勘察，确定该地层由级围岩变更为级加强围岩。25日起对破碎带进行加强支护工作，至8月28日上午支护5榀钢拱架，其技术参数和质量符合级加强围岩支护的标准和要求。28日晚上21时30分左右，当班班长带领12名钻爆工到1#斜井正洞下游工作面打超前导管眼。29日凌晨0时15分左右，掌子面（DK89+306）洞顶突然塌方，伴有一块约6立方米孤悬巨石塌落，并引起周围约80立方米松散岩体塌落，当场造成2人死亡，9人被埋，2人成功逃脱。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(一)事故原因(1)直接原因：事故发生处存在断层破碎带，并伴有裂隙水，致使岩层间结合力、围岩整体性受到破坏，隧道穿透破碎带时，顶板破碎带岩体处于悬空状态，在区域地震的引诱下，约6立方米隐藏性大岩块失稳牵引带动周围破碎岩体坍塌。(2)间接原因：一是地震诱因。根据省地震局检测中心提供的资料，从2008年8月25日到8月30日，该地区连续发生多次地震，其中2008年8月28日发生一次3.4级地震，该地震对隧道顶板在岩块及破碎岩石失稳带来诱因。二是围岩从级突变为级时，建设、设计、监理、施工四方对该段工程地质的特殊性、复杂性和隐蔽性的认识和分析不够，按常规级加强围岩支护，未能达到预防事故的目的。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,7.系家山隧道坍塌事故2006年9月13日50分，中铁大桥局武康铁路二线系家山1号隧道突然发生坍陷，造成正在隧道上方地表进行现场勘察的2名设计人员、1名工程技术人员随塌体埋入土中，经抢救无效死亡。(一)事故经过9月13日11时50分，系家山1号隧道突然发生塌陷，造成正在隧道上方地表进行现场勘察的2名设计人员、1名工程技术人员随塌体埋入土中，经抢救无效死亡。(二)事故原因由于隧道塌陷处为浅埋段，围岩破碎，加之当时连续降雨渗入，造成围岩风化，使围岩失稳，是发生本次事故的主要原因。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,8.盘东隧道塌方事故2008年1月20日11时45分，中铁三局承建的郑西铁路客运专线盘东隧道出口工区DK306+254处发生塌方，造成3人死亡，构成安全生产较大事故。(一)事故经过：盘东隧道出口事故发生前掌子面里程为DK306+231.6，仰拱封闭工作面里程为DK306+260，衬砌工作面里程为DK306+285.6，安全步距均符合相关规范和规定要求。施工现场按设计要求5m一个断面进行监控量测，塌方段布设了三个量测断面。塌方发生前一天，三个断面的量测结果和平时量测结果基本吻合，没有任何异常情况。1月20日11时45分，出口工区DK306+254处发生塌方，塌坑27mx26.8m，坍塌体约1800立方米，距掌子面22.8米，坍塌前采用双侧壁导抗法施工，洞内共有5人。塌方后，两人脱险，3人被困。在救援过程中，找到3具遗体。,二、隧道事故案例及分析,(二)事故原因一是隧道所处地质条件为湿陷性粉沙质黄土，土质松散，孔隙比大，具有高压缩性；塌方段地表土层比洞身土层孔隙率更大，地表地形为陡坎下一平台，连续降雪使该处大量积雪。由于塌方段地表位于阳面坡且地温较高，积雪消融较快，雪水渗入地层。二是隧道为浅埋隧道，塌方地段位于平地与山坡陡坎的边坡点位置（地面土台相错高差10m），形成偏压，造成隧道上方土体荷载不对称。三是湿陷性粉沙质黄土地段隧道施工要求快挖、快支、快衬砌，由于事故发生前连续降雪，交通受阻，施工需要的散装水泥无法运到现场，导致停工待料，现场未能快速通过。鉴于该段隧道地质较差，地形复杂，连续降雪造成交通中断，使现场停工待料等不利因素同时出现，从而造成此次隧道塌方。,二、隧道事故案例及分析,9.宝台山隧道吴元斜井塌方事故2009年3月16日19时10分许，中铁隧道局向莆铁路宝台山隧道吴元斜井掌子面右侧发生塌方，事故造成3人死亡，1人轻伤，构成安全生产较大非责任事故。(一)事故经过3月16日宝台山隧道吴元斜井掌子面开挖至距洞口736米，15时许吴元斜井14名作业人员正在打锚钻孔施工作业，8名工人在钻孔台架上，4名工人在钻孔台架下。19时10分左右，掌子面往后右侧边墙部位约19米范围内突然发生冒落，冒落岩块将钻孔台架推到洞身左侧，正在台架上作业的工人坠落，或被掩埋。经现场紧急抢救，3月17日1时10分左右，被埋4人全部被救出，其中3人死亡，1人送医院救治。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)直接原因：本起冒顶事故主要是由于局部隐蔽不良地质构造引起施工过程中的突发性冒顶所造成。冒落段围岩整体较为完整，但事发段岩体存在两个“”型隐蔽原生节理面，岩体开挖后，在其自身重力和钻孔扰动的共同作用下失稳滑出冒落，并牵引周边岩体垮塌。(2)间接原因：一是当班人员对隐蔽性的局部不良地质构造认识不足，对冒顶的发生缺乏预见性，导致危岩冒落时，人员直接被埋压。二是施工单位针对具有一定隐蔽性的局部不良地质构造的安全教育培训不够到位。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,10.梅子坳隧道进口基坑边坡滑塌事故2009年8月1日凌晨0时50分，中铁十一局湘桂铁路梅子坳隧道进口DK425+190处右侧导向墙基坑边坡发生滑塌，造成3名作业人员死亡，构成安全生产较大事故。(一)事故经过7月24日下午，施工队按工序开挖完梅子坳隧道进口DK425+190右线洞口导向墙基坑，基坑左侧为石质基础较稳定；右侧为角砾土较松散。7月25日至7月30日，因连降暴雨停止施工。7月31日，该隧道施工队管理人员认为雨过天晴，安排工班继续做进洞前期施工准备。16时30分进行基坑坡面素喷速凝混凝土封闭。22时左右，转序到搭设脚手架，准备打锚杆、挂网、二次喷护工序，作业人员3人在基坑上面传递钢管，另外3人在坑内搭设架体。8月1日0时50分左右，基坑右侧正面边仰坡坡面上方距坑底约4米左右，一块宽约5.3米厚约1米的土体突然发生滑塌。导致正在搭设脚手架的3名作业人员被掩埋，事故造成3人死亡。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)直接原因：梅子坳隧道进口临时仰坡山体滑塌部位距基坑顶部上方4米左右，在施工前为防止坍塌，已进行了锚喷凝混凝土防护。由于滑塌坡面地势陡峭，自然坡度较大，地质为角砾土，松散、无胶结，坡体本身自稳性差；再加上7月25日至30日事故地连续强降雨，边坡坡体被雨水浸泡，土体含水饱和，增加了自重，雨水的冲刷导致土石体粘聚力降低。因而引发大管棚的导向墙基坑阳坡面山体突然发生滑塌，是造成此次事故的直接原因。(2)间接原因：参建单位对山体滑塌的突发性和不可预测性估计不足。日常对地质监测和防护措施以及应急救援预案的演练不到位。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,11.南庄隧道塌方事故2007年8月6日18时30分，中铁一局施工的 石太客运专线南庄隧道出口上导坑DIK151+603+610段的初期支护突然发生整体坍塌，造成2人死亡，构成安全生产一般事故。(一)事故经过：8月6日18点30分左右，隧道上台阶弧形导坑开挖至DIK151+603，中台阶开挖至DIK151+607，下台阶开挖至DIK151+610，仰拱开挖至DIK151+633，初衬班准备架设上台阶弧形导坑钢拱架。此刻，DIK151+603+610段已完成的初期支护突然发生整体坍塌。当时正在该段靠外侧的6名劳务人员和在核心土上部进行修面作业的1名劳务人员得以迅速撤离，1名指挥挖掘机施工人员未能及时撤离，被坍塌土体掩埋，1名大宇220型挖掘机司机连同挖掘机同时也被掩埋。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)直接原因：支护措施未落实，擅自将拱架25工字钢变为22工字钢，喷混厚度不够，围岩含水量增加，涌水量加大，未采取措施。(2)间接原因：一是隧道穿越不良地质体和事发时持续降雨作用，隧道围岩强度急剧降低，地下水位突变导致施工过程中的突发性坍塌，降水量增加至84.6mm，为30年平均降水量的2.97倍。二是本次事故虽然为不可预见的突发性坍塌事故，但隧道涌水量增大是黄土隧道施土作业最大的天敌，施工单位对隧道现场涌水量增大，可能诱发隧道坍塌，虽然采取了相应的技术措施，但对特殊地质变化和集中降雨因素考虑不足。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,12.木兰隧道进口初支坍塌事故 2010年3月8日凌晨，中铁十局施工的石武客专黄陂木兰隧道进口DK1118+885处突然发生塌方，造成2人死亡，2人受伤，构成安全生产一般事故。(一)事故经过 木兰隧道进口塌方事故为塌方处理过程中的次生事故。2月13日，隧道进口端DK1118+878+887发生塌方，最大塌腔高度约57m。2月15日，施工单位提报了塌方处理方案，经监理批准后，2月17日开始实施。2月23日，建设单位组织参建四方现场踏勘，研究塌方处理设计变更方案，但未及时整理形成会议纪要。3月8日0时15分，DK1118+878+887再次塌方，导致正在该处进行喷射混凝土作业的施工人员2名死亡，2人轻伤，掉落的最大块体4.5mx3.6mx2.9m。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(二)事故原因(1)事故调查专家组初步意见认为事故原因是：地下工程地质灾害。但是，根据现场实际情况，有关单位应当认真吸取以下教训：施工单位：未能充分认识塌方处理时的风险和次生灾害后果，未对塌腔进行主动支护，未采取必要的安全防护措施。2月23日四方会议后，没有对原处理方案进行修改，如衬砌类型、拱架间距以及护拱上部填充材料的改变等。没有认真研究实施程序，造成初期支护将塌腔封闭后，护拱中的拱架无法安装就位。(2)监理单位：对塌方可能造成的严重后果认识不足，没有提出实施过程的安全措施建议。四方会议后，没有督促完成会议纪要，没有督促施工单位按会议确定的事项修改塌方处理方案，关键部位旁站监理工作不到位。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,(3)设计单位：没有及时提出塌方处理方案，2月17日接到事故报告，2月23日现场研究解决。现场踏勘工作不仔细，没有制定塌方处理方案，没有对塌方处理程序和塌方处理过程的安全措施提出设计要求。四方会议取得一致意见后，没有及时整理设计变更会议纪要，也没有完成变更设计文件。(4)建设单位：塌方处理不及时，塌方发生10天后才组织研究设计变更。四方会议后，没有及时发出会议纪要。忽视了对塌方处理过程的监管，没有及时指出并纠正现场未前面落实会议决定事项的行为。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,隧道坍塌事故原因分析从以上事故案例可以看出，施工安全风险防范意识不强、作业不规范，对软弱破碎围岩的认识不足，地质勘查深度不够、设计方案不合理和工程措施不当等是造成坍塌的重要原因。(1)隧道施工安全风险防范意识不强。超前地质预报和围岩监控量测流于形式，掘进时围岩变化未能做到岩变我变、开挖面封闭不及时、初期支护强度不足、二衬跟进不到位等等是造成事故发生的主要原因。现场管理和技术人员对一些先兆性反应如沉降速率过大、围岩不收敛、钢拱架异响、初支和地表裂纹发展不重视等，是造成隧道安全事故重复发生的重要原因。如南庄初期支护发生整体坍塌，直接原因就是支护措施未落实，施工单位擅自将拱架I25工字钢变为I23工字钢，喷射混凝土厚度不够。当围岩含水量增加，涌水量加大时，未采取应对措施。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,隧道坍塌事故原因分析(2)施工作业不规范，简化施工作业程序。施工工法选择不当、未严格按照施工方案的要求施作或随意改变施工方法，不按设计和规范施工、擅自变更设计、偷工减料，施工工序不到位等。如有的隧道开挖后不及时初喷混凝土，钢拱架错位、扭曲，接头螺栓连不上、锚杆数量不够，地质条件变化后施工方法和支护措施未及时改进；支护、封闭不及时、衬砌跟进不到位；爆破设计不能随地质变化及时调整，超欠挖严重；监控量测施作不规范、信息反馈不及时等。如新旗下营隧道大面积塌方，直接原因就是支护措施不到位、快速封闭不到位、量测不到位。加之围岩地质异常破碎且处于临界平衡状态，受到外力振动，造成围岩失稳、坍塌。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,隧道坍塌事故原因分析(3)对软弱破碎围岩的认识不足，施工防护措施不到位。软岩、断层、黄土、岩溶发育等软岩地质的隧道工序复杂，需要严格按批准的施工组织设计确定的施工方法施工，软弱围岩强度低、自稳能力差，隧道开挖后地应力重新分布，使隧道周边产生较大的松动圈，一旦工程措施(包括设计措施)和施工方法不当，极易发生初期支护变形侵限和隧道坍方等工程事故。如盘东隧道出口塌方，主要原因为隧道所处地质为湿陷性粉沙质黄土，塌方段地表处大量积雪，雪水渗入地层加速围岩软化。隧道浅埋，地形偏压，造成隧道上方土体荷载不对称。由于事故发生前连续降雪，交通受阻导致停工待料，现场未能快速通过。此外，软弱围岩隧道特别是浅埋隧道雨季易造成地表水下渗，造成土体含水量增大，围岩自稳能力下降，极易造成塌方，如亭子山2号隧道在拱部初期支护侵限部位换拱作业时发生局部塌方，直接原因就是十分破碎煤歼石质IV级围岩，由于连降暴雨，雨水渗入煤歼石层，石质软化、膨胀，围岩应力急剧增加，石体滑动，造成坍塌。,二、隧道事故案例及分析（坍塌）,隧道坍塌事故原因分析(4)地质勘查深度不够，设计方案不合理和工程措施不当。隧道勘探深度不够，工程和水文地质现状与勘查成果差异较大；对隧道通过的岩溶、断层破碎带等判识不准确；物探异常区未进行加深勘察；岩溶的范围、规模、充填物、富水程度判识不清；揭示地质不能及时修正；隧道位置选择以及纵坡设计不合理，隧道线位没有尽可能绕避不良地质地段，涌水量大的地段设计为反坡等等，这些都是常见的设计问题。如高阳寨隧道进口发生特别重大坍