李刚FFR的临床的应用.pptx
FFR的临床应用,FFR发展史,跨病变压力梯度在球扩前后的变化。,Gruentizg等很早就直观的注意到冠状动脉压力测量的重要性。,1993年 FFR“诞生”。,FFR发展史,OCT/FFR一体机ILUMIEN OPTIS,1994-1997 FFR装置,1997-2000 FFR装置,FFR发展史,FFR的意义,近年来，提倡PCI术应该追求“功能性的血运重建”，而不是单纯造影上的“解剖学的血运重建”。因为缺血证据是决定临床结果的关键因素。功能性血运重建就是针对有缺血证据的病变进行干预。1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。FFR为我们提供了一个甄别病变和指导血管重建的有力工具。不仅可使我们减少不必要的介入治疗，也使我们避免遗漏需要进行血管重建的患者。,指南对FFR指导PCI的推荐,2014年ESC血运重建指南推荐等级 I A,缺血证据不充分的稳定冠心病评估血流动力学相关的冠脉造影病变（IA）多支病变的PCI治疗（IIa）,对于造影50-90%狭窄的病变，如果之前没有做无创功能试验，在决定PCI和CABG之前，需要做FFR检测。无论是单支血管，多支血管，LAD近端或左主干。,2014ESC SCAD指南对FFR推荐,2018中国SCAD诊断与治疗指南,对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve,FFR）作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,中华心血管病杂志2018 年9月第46 卷第9期Chin J Cardiol，September 2018,Vol.46,No.9,FFR可应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）分叉病变（是否有临床意义？）多支病变（罪犯血管？）,FFR在临床的应用,FFR还可应用于：是否干预STEMI非罪犯血管预测CABG预后和桥血管病变支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死（代替无创检查方法？）,FFR在临床的应用,FFR不适合用于：严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）透壁性心肌梗死5天,baseline,hyperemia,中度狭窄病变（50%-70%）,FFR的临床应用-临界病变,通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。,FFR的临床应用-多处（串联）病变,串联病变(tandem lesions)：造影或IVUS发现病变被貌似正常的血管段分隔。,FFR的临床应用-多处（串联）病变,通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。,弥漫性病变(diffuse disease)：在造影下显示长段连续性全血管狭窄,FFR的临床应用-弥漫性病变,未发现局灶狭窄时，推荐加强药物治疗而非全程支架植入。,FFR的临床应用-弥漫性病变,Post PCI FFR and TVF,Total stent length and-CD-TLR,Efficacy,Efficiency,8-23mm,23-46mm,46-204mm,使用更少/更短的支架来消除心肌缺血,FFR指导弥漫串联病变介入的临床意义,预先判断对病人非常重要是否需要搭桥术？经常合并其他狭窄开口或体部单纯病变，FFR是准确的合并LAD/LCX病变，可能高估FFR+腔内影像学评估造影评判非常困难，经常低估（大的心肌供血面积），建议对左主干病变，直径狭窄50%的左主干病变，均应进行FFR测量，FFR0.80时予以内科治疗是安全的,FFR的临床应用-左主干病变中,左主干狭窄:QCA 对比 FFR,2,3,4,5,6,0.75,0.75,FFR,参考血管直径,mm,1,2,3,4,0.75,0.75,FFR,最狭窄管腔直径,mm,0,25,50,75,0.75,0.75,FFR,直径狭窄百分比,%,JW Bech et al Heart 2001,54 名左主干狭窄的患者24 FFR 0.7530 FFR 0.75,FFR的临床应用-左主干病变,开口病变(RCA or LM)冠脉给药1.导引导管挂在冠脉开口2.压力导丝通过狭窄3.导引导管离开冠脉开口4.回撤导丝到狭窄近端，不透光的3cm头端留在狭窄处，EQ5.导引导管重新进入冠脉开口6.压力导丝放到血管远端7.冠脉给药8.回撤导引导管离开冠脉开口9.监测导引导管的波形(cave ventricularisation)10.重复 5,7,8,9.,FFR的临床应用-开口病变,开口病变(RCA or LM)静脉给药1.导引导管挂在冠脉开口2.压力导丝通过狭窄3.导引导管离开冠脉开口4.回撤导丝到狭窄近端，不透光的3cm头端留在狭窄处，EQ5.导引导管重新进入冠脉开口6.压力导丝放到血管远端7.静脉给药8.回撤导引导管离开冠脉开口9.监测导引导管的波形(cave ventricularisation),FFR的临床应用-开口病变,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve.Koo et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:633-7,Koo的研究结论：在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。（大于74%）。,FFR的临床应用-分叉病变,FFR在分叉病变可用于 PCI前、主支放置支架后、分支球囊扩张后、分支放置支架后。有助于SB选择合适治疗策略和避免不必要复杂介入策略，从而减少分叉病变患者介入相关的并发症。,FFR的临床应用-分叉病变,对于非左主干分叉病变，主支病变介入干预后如果直径2mm的分支血管开口直径狭窄75%，推荐进行FFR检查，若分支FFR0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI3级，则分支不需要进一步处理。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%，建议FFR评估，若FFR0.80，可考虑不予进一步处理,FFR的临床应用-分叉病变,FFR的临床应用-多支血管病变,冠状动脉多支病（MVD）定义：两支以上的冠状动脉(LAD,LCx,RCA或其分支)在冠状动脉造影中存在50%的狭窄在实际临床工作中，这些病人包括稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陈旧性心肌梗死和无症状的冠心病病人,单支及多支病变的发生率与死亡率,3-VD 14%,1-VD 34%,2-VD 43%,1-VD 45%,2-VD 43%,0-VD9%,0-VD 12%,造影3支病变经FFR测量后,造影2支病变经FFR测量后,造影检查对多支病变诊断存在巨大误差,FFR的临床应用-多支血管病变,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,除了心梗相关血管，30-50%的STEMI患者还有其他病变存在1,2,3,IRA,Non culprit,1Jong JA al.CoronaryArterydisease 2006 MullerDW et al.Am Heart J 1991 3Sorajja et al.EurHeartJ 2007,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,完全血运重建,仅处理罪犯血管,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,DANAMI3-PRIMULTI研究1,研究特点：非盲选，多中心（丹麦2家中心），随机，对照研究 627位STEMI主要终点：复合终点：3年时的全因性死亡，非致死性心梗，非犯罪血管因为缺血进行血运重建次要终点：复合终点：3年时的主要终点，心源性死亡，非犯罪血管紧急或不紧急的PCI治疗,非罪犯血管血运重建标准：50%直径狭窄&FFR 90%直径狭窄,FFR指导完全血运重建组的复合终点事件较仅治疗罪犯血管组降低了41%！,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,COMPARE-ACUTE研究,研究特点：多国，多中心，随机，对照研究连续入选885位STEMI合并多支病变患者主要终点：12个月的MACCE，包括全因性死亡，非致命心梗，血运重建，脑血管事件次要终点：24和36个月MACCE；12,24,36个月一级终点；12,24和36个月全因性死亡，心梗；12,24和36个月心源性死亡，心梗，血运重建，脑血管事件和大出血（NACCE）；48小时和12个月大出血；12,24和36个月支架血栓；12,24和36个月治疗费用,非罪犯血管血运重建标准：50%直径狭窄&FFR 0.80,FFR指导完全血运重建组的MACCE事件较仅治疗罪犯血管组降低了62%！FFR指导完全血运重建组的NACE事件较仅治疗罪犯血管组降低了71%FFR指导完全血运重建组的NACE事件低的主要原因是血运重建率显著下降FFR指导完全血运重建组的心衰、不稳定心绞痛、胸痛住院率也更低FFR指导完全血运重建降低了近三分之一的医疗费用！,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,2017年ESC STEMI指南推荐在STEMI患者出院前治疗非罪犯血管（IIa类推荐，证据等级A）,美国指南(ACC/AHA),I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIII,择期在有心肌缺血的非心梗血管PCI,择期在无创检查有中-高风险的非心梗血管PCI是合理,在没有缺血的非罪犯血管同时进行PCI非适应症,FFR的临床应用-STEMI非罪犯血管,以色列特拉维夫Sourasky医学中心Pevni等报告1,双侧胸廓内动脉(ITA)复合T形桥端侧吻合技术应用于冠脉搭桥术，病变冠脉左前降支(LAD)和回旋支术前狭窄率越高(代表竞争性血流越弱)，桥血管通畅率越高。竞争性血流是桥血管出现非严重狭窄(0.8的血管接受大隐静脉搭桥移植术的患者进行了1年的随访发现，桥血管闭塞率高达25%。,1.Pevni D,Hertz I,Medalion B,Kramer A,Paz Y,Uretzky G,Mohr R.。J Thorac Cardiovasc Surg.2007May;133(5):1220-5,FFR的临床应用-CABG,FFR与桥血管闭塞发生率的相关性,Botman CJ et al.Ann Thorac Surg 2007,FFR的临床应用-CABG,竞争性血流对冠脉搭桥术后桥血管功能有重要影响竞争性血流对动脉桥血管的影响明显大于静脉桥血管。在中度狭窄的病变中，在非静脉桥血管中更容易出现功能丧失。推荐使用静脉桥1。精确测量冠脉狭窄的工具FFR将成为冠脉外科的一个里程碑，会明显降低术后出现竞争血流并提高桥血管成功率2（-Glineur D,Hanet C）,1.Glineur D,Boodhwani M,Poncelet A,et al.Cardiovasc Surg 2010;140:639645.2.Glineur D,Hanet C.Curr Opin Cardiol.2012 Nov;27(6):620-8.,FFR的临床应用-CABG,FFR的临床应用-桥血管,冠脉闭塞 按常规使用FFR 冠脉未闭塞（将压力导丝感受器放到吻合口的远端）(1)没有显著的压力下降（FFR0.80）无论桥血管或冠脉都没有功能性缺血，没有PCI指征(2)有显著的压力下降（FFR0.80）冠脉和桥血管有缺血，是PCI指征（治疗最容易处理的血管）,FFR的临床应用支架内再狭窄,FFR的临床应用支架内再狭窄,支架内再狭窄已成为困扰心脏介入医生的一个严重问题。支架内再狭窄的处理策略较为困难，易发生“再再狭窄”，医疗资源消耗较多。,FFR的临床应用支架内再狭窄,Kruger等对42例中度支架内再狭窄的患者进行了FFR和同位素负荷心肌灌注显像(SPMS)进行了对照研究。研究结果显示，42例患者的支架内狭窄率为539，FFR为0.770.15。在20例FFR0.75的患者中，19例SPMS显示存在可逆性心肌缺血。FFR与SPMS的吻合度达88。这一研究不但证实了FFR与无创检查的相关性，也再次证实了0.75这一临界值的可靠性。Lopez等对62例支架内中度再狭窄(40-70)的患者进行了研究，对FFR0.75的患者进行介入干预。研究结果提示，为期1年的随访，41处DEFERRAL病变仅有1处在随访期因病变进展需要进一步干预，无与之相关的严重心血管不良事件发生。,Nam CW,et al.AJC 2019:107:1783,50 ISR lesions,29%False positive,51%False negative,FFR的临床应用支架内再狭窄,FFR指导下的支架内再狭窄的干预,Nam CW,et al.AJC 2019:107:1783,FFR的临床应用支架内再狭窄,FFR的临床应用既往AMI,FFR的临床应用既往AMI,FFR已成为评估冠脉功能性狭窄的“金标准”，就其原理，FFR最适合用于稳定性冠心病，单支血管病变、多支病变、左主干或支架术后评价，确定冠脉血运重建的必要性，指导临床治疗策略的选择和判断预后都具价值。FFR强化病变功能学评价的重要性，提出功能性血运重建的冠心病治疗新理念。FFR0.80 病变几乎不可能引起缺血，行药物治疗是安全有效的。,小 结,FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。,FFR 改进了临床的决策:,评估病变的严重程度,评估治疗的效果,指导治疗,谢谢聆听！,
