2023上海市减重与代谢外科手术管理规范（最全版）.docx

2023上海市减重与代谢外科手术管理规范（最全版）上海市2型糖尿病外科手术管理规范（2017版）1发布已5年余,对规范和推动上海市减重与代谢外科手术的开展、提高手术质量发挥了重要作用。据上海市普通外科临床质量控制中心数据统计，上海市减重与代谢手术例数自2012年的约100例，逐年上升至2021年逾1600例，累计已近万例，手术类型也逐渐多样化。近5年来，随着减重与代谢外科技术的发展，2017年版的管理规范与目前的临床实践存在诸多脱节和落后之处，主要体现在以下几个方面：（1）目前上海临市床开展的大部分减重与代谢手术是针对病态，的巴胖不仅仅是在2型糖尿病病人中开展,因此，不宜继续采用上海市2型糖尿病外科手术管理规范的名称，有必要予以修改。（2）国内外关于减重与代谢手术的指征都有了新的修订，2017年版的规范部分已与目前的主要标准不符。（3）目前开展的手术类型较5年前明显增加，部分手术规范和质量标准未在2017年版中明晰。（4）围手术期管理理念和实践有了明显的进步，如血栓事件的预防、营养管理等在2017年版中未充分阐述。为解决2017年版管理规范和目前临床实践脱节的问题，上海市普通外科临床质量控制中心与上海医师协会外科学分会减重与代谢外科医师工作组决定对2017年版的管理规范作较大范围的修订，以符合目前临床实践的需求，进一步推动上海市减重与代谢外科的手术质量改进，造福广大病人。减重与代谢手术因病人的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的学科，故手术应在有条件的综合性医疗单位开展，具备成建制的内分泌代谢科、心血管科、呼吸科、麻醉科、耳鼻咽喉科、重症医学科，以应对病人的各类疾病处理，满足病人术后长期随访条件；对于开展青少年减重与代谢外科手术的单位应有独立儿科；术者应具备副高级及以上技术职称，有熟练的腹腔镜手术技术，同时须了解各种减重与代谢手术术式的治疗原理和操作准则，经上海市减重与代谢外科授权培训中心系统指导、培训获得资质后方可施行手术，同时应每年向上海市普通外科临床质量控制中心报告手术开展情况。2 手术适应证2.1 手术适应证以中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)2为参照，对尚未纳入推荐范围，包括基于科学探索而开展手术的病人，需获得病人知情同意，并应以该单位多学科团队讨论结果为依据，或获得伦理委员会批准酌情开展。建议手术年龄为1665岁，对于开展青少年减重与代谢手术的单位，在上述基础上，应充分告知家属并获得知情同意后方可开展。(1)单纯肥胖病人适应证：体重指数(BMI)32.5推荐手术。27.5BMI<32.5,经改变生活方式和内科治疗难以控制体重存在2项以上肥胖合并症者可考虑手术。(2)合并代谢综合征病人适应证：BMI27.5推荐手术。25.0BMI<27.5,存在2项以上肥胖合并症，经改变生活方式和药物难以改善，慎重开展手术。（3）由于我国肥胖病人多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其他并发疾病的风险更高。对于中心型肥胖病人（腰围男性之90cm,女性85cm）,经多学科讨论并广泛征询意见，可酌情提高手术推荐等级30（4）对于BMI<25.0的病人，目前不推荐手术。（5）如对手术适应证解读有歧义，应以中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）标准为参照。2.2 手术禁忌证（1）滥用药物、乙醇成瘾病人，以及对减重与代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力，不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。（2）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病及迟发型1型糖尿病病人。（3）以治疗2型糖尿病为目的，病人胰岛B细胞功能已明显衰竭。（4）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。3 手术方式所有减重与代谢外科手术首选在腹腔镜下完成，必须全程录像，以便质量控制核查。本管理规范目的为手术质量控制，强调手术参数重点把控，所列术式操作以全国指南为标准。3.1 胃袖状切除术(s1.eevegastrectomy,SG)SG是通过减少胃容积，限制摄入为主的减重与代谢术式。手术切除胃底与胃大弯侧，保持原胃肠道解剖结构，部分改变胃肠道激素水平，是目前全球开展最多的术式4o参数要点：胃大弯切割起始点距幽门距离为26cm;胃内支撑胃管直径为3236F,残留的胃容积为80-100m1.z呈香蕉状通道1-2r5o术中如发现食管裂孔疝应一期行修补处理6o建议加强缝合胃切缘703.2 Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)RYGB是通过建立胃小囊，完整旷置胃底，并进行Roux-en-Y胃肠吻合以达到限制摄入并减少吸收的手术方式，是减重与代谢外科经典手术方式。参数要点：胃小囊容积为1530m1.的胃小囊；食物支与胆胰支长度之和200cm8;胃-空肠吻合口直径1.5cm(线性吻合口长度约2.5cm);关闭小肠系膜裂孔和Petersen间隙。3.3 单吻合口胃旁路术(Oneanastomosisgastricbypass,OAGB)OAGB是在RYGB基础上进行简化的胃旁路术，手术通过建立狭长的胃小囊，完整旷置胃底，仅建立一个胃肠吻合口。目前研究结果显示减重效果不亚于RYGB,对于2型糖尿病疗效良好，属于探索性减重与代谢术式9-10Jo参数要点：胃管切割起点为胃小弯侧胃角远端起；胃内支撑胃管直径为36F;胆胰支长度为200cm;胃肠吻合口直径约2cm(线性吻合口长度约3cm)91.1.03.4 SG加单吻合口十二指肠回肠旁路术(sing1.e-anastomosisduodenoi1.ea1.bypasswiths1.eevegastrectomy,SADI-S)SADI-S是胆胰转流十二指肠转位术(BPD-DS)的术式改良，保留胃体结构以及胃窦功能，同时旷置部分小肠肠段，从而通过限制摄入及吸收的共同作用，达到减重以及改善代谢紊乱的疗效。属于探索性减重与代谢术式12O参数要点：(I)SG,胃内支撑胃管直径42F,残留的胃容积约150m1.o(2)于幽门下3cm横断十二指肠，十二指肠一回肠吻合位置距回盲瓣300cm12o4 修正手术(revisionsurgery)修正手术须综合考虑原手术方式和病人术后情况，经多学科团队协作评估首次手术失败原因，慎重选择术式。5 围手术期处理5.1 术前准备5.1.1 术前评估术前应对病人进行营养状况、合并代谢性疾病状况以及重要器官功能状况做全面评估，进行必要的消化道内镜与影像学检查，排除由于激素异常等原因导致的继发性巴胖可能；建议术前对病人进行心理评估，了解有无心理障碍、进食障碍等精神疾病，由多学科团队讨论后制定相应的治疗方案1305.1.2 一般准备戒烟酒，构建良好的心理状态和生活行为14o充分告知病人及家属手术开展的流程与方式，以取得病人及家属的支持与配合，签署知情同意书。5.1.3 特殊准备需要积极地对各种肥胖相关合并症如糖尿病、高血压、冠心病、心功能不全和阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructives1.eepapnea,OSA)等进行管理与控制，以保障手术的安全开展14(详见下文X5.2 术中处理5.2.1 一般处理注意病人体位并保护重点部位皮肤，预防压疮和神经损伤；注意保温，避免发生术中低温；预防血栓形成以及术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomitingzPONV)的发生15o5.2.2 手术管理推荐采用腹腔镜或机器人实施减重与代谢外科手术。5.2.3 麻醉管理减重与代谢手术病人的手术麻醉属于困难麻醉，应实施气管插管全麻，做好处理困难气道的准备140术中采取保护性肺通气，根据手术进度及麻醉要求及时调整麻醉深度，严格控制液体输入量,维持循环稳定。术后拔管建议由有经验的麻醉科医师进行。53术后处理53.1 一般处理控制PONV并加强术后镇痛15-160在病人能够耐受的情况下，鼓励病人术后早期下床活动及饮水。注意预防静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1.ism,VTE)的发生。53.2 肥胖合并症处理术后注意血糖、血压、血脂以及OSA等肥胖合并症的管理(详见下文)，应根据相关指南进行积极处理。53.3 3手术并发症处理根据术式的不同，减重与代谢外科手术后主要并发症有消化道漏、梗阻、出血、VTE等。应遵循胃肠手术并发症处理原则，在保守治疗无效的情况下积极采用包括修正手术在内的治疗方案。加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgeryrERAS)理念在减重与代谢外科已获得了越来越广泛的认同，根据病人的具体情况在围手术期遵循加速康复减重外科原则15-16,有助于减少手术相关并发症发生，促进病人康复。6 肥胖合并症的围手术期处理随着BMI的增高,以肥胖为危险因素的合并症例如高血压、冠心病、卒中、呼吸系统疾病、OSA、VTE,糖尿病、血脂异常、胆囊疾病、骨关节炎和某些癌症发病风险逐渐增加；其中，心脏病、重度OSA、VTE和糖尿病等是中重度肥胖病人围手术期最常见的潜在死亡原因。6.1 肥胖合并睡眠呼吸障碍的评估与处理肥胖症病人常合并有睡眠呼吸障碍，其中OSA和肥胖低通气综合征(obesityhypoventi1.ationsyndrome,OHS)最为常见，影响围手术期安全。睡眠呼吸障碍疾病的围手术期处理和随访均需要多学科团队协同诊治。6.1.1 术前评估和处理所有术前病人均需进行动脉血气分析检查以筛查OHS,对于BMI30且清醒状态下动脉血气PaC0245mmHg(1mmHg=0.133kPa)者须高度重视。高危病人术前需接受多导睡眠监测(po1.ysomnography,PSG),若条件不具备则先采用问卷筛查(SToP-BANG问卷或Ber1.in问卷对于确诊OSA和(或)0HS者，均须加强麻醉等科室协作，开展术前困难气道和麻醉风险评估。确诊为中重度OSA及OHS者，术前均须接受12周无创正压机械通气治疗(noninvasivepositivepressureventi1.ation,NIPPV)直至动脉血气结果正常17O6.1.2 术中处理所有极重度肥胖合并OSA的病人均有困难气道风险，须采用相应的困难气道麻醉流程和管理。术中手术医师应与麻醉团队充分沟通，控制手术时间、减少手术创伤、避免手术结束前大量给予镇静镇痛和肌松药物并尽快复苏。6.1.3 术后处理遵循麻醉术后常规处理原则。拔管存在困难者，可在ICU带管延长观察和监测时间,直至安全拔管。拔管后应立即延续术前模式恢复NIPPV治疗，必要时给予低流量吸氧，加强镇痛管理。术后常规复查动脉血气分析，评估是否存在二氧化碳潴留和缺氧状况并适时调整N1.PPV模式1806.2 肥胖合并心血管功能异常的评估和处理6.2.1 术前评估须完善基础心功能检查，根据术前检查和心内科医师评估，明确病人是否存在高血压病、冠心病、心功能不全等病症并判断手术耐受力。6.2.2 术前处理应与麻醉科、心内科医师共同进行手术风险评估并制订术前处理方案19o对于因冠心病服用阿司匹林进行心血管疾病一级或二级预防，或经皮冠状动脉介入治疗术后服用双联抗血小板药物的病人，需在减重手术前57d停药并采用低分子肝素皮下注射桥接治疗。对于术前60d内发生心肌梗死或不稳定型心绞痛的病人，围手术期风险极高，应按照相关指南，在病情稳定时间6个月后可考虑手术治疗。6.2.3 术中处理对于高血压病病人，术中血压应维持在基础血压上下20%范围内。对于冠心病病人,术中加行心前区V5导联和ST段监测。注意术中多模式镇痛，减少阿片类药物。对心功能不全的病人，需检测评估病人血容量状态及心脏功能，加强补液管理，根据病人心脏病史和心脏功能情况选择强心、利尿或扩血管治疗19o6.2.4 术后处理术后早期无法口服药物，因此,必须持续静脉用药，严密监测输入液体平衡。建议多学科团队协同诊治以维持循环稳定，降低冠状动脉缺血风险。6.3 肥胖合并VTE的预防和处理减重与代谢手术围手术期VTE包括深静脉血栓、肺栓塞以及较为罕见的肠系膜静脉血栓栓塞，是导致病人围手术期死亡的重要原因之一。围手术期病人须完善VTE与出血风险评估，处理措施应参考相关指南和上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020版）20o6.4 肥胖合并2型糖尿病的评估与处理6.4.1 术前评估和处理术前病人均须完善糖尿病相关检查，首次诊断糖尿病应根据内分泌代谢科会诊意见进行进一步检查以明确分型（如糖尿病自身抗体等I对于糖尿病合并症的相关检查根据内分泌代谢科会诊意见进行。术前血糖控制应使用短效胰岛素控制血糖。手术当日血糖应控制为<7.8mmo1./1.2106.4.2 术中术后处理加强术中血糖监测，血糖控制目标为7.810.0mmo1.1.o同时需防止术中低血糖发生。术后以及出院后血糖控制方案需经内分泌代谢科制定，加强血糖监测和控制。7 疗效评价疗效评价包括体重和肥胖相关合并症改善的疗效评价。7.1 减重疗效评价传统多以多余体质量下降百分比（percentageOfexcessweight1.oss,%EW1.）为评价指标22z%EWE80%为效果良好，250%为有效，<50%被视为失败。EW1.计算公式为：%EW1.=（术前体重-随访体重）/（术前体重-理想体重）=（术前BMI-随访BMI）/（术前BM1.-理想BMI）;其中理想BMI为25o近年来，体质量下降百分比（percentageoftota1.weight1.ossz%TW1.）代替EW1.渐成趋势23o%TW1.计算公式为：TW1.=（术前体重-随访体重）/术前体重二（术前BM1.-随访BMI）/术前BMIo%TW1.20%为有效。为了数据统计的完整性和科学性，建议同时采用EW1.和TW1.两种评价体系。7.2 肥胖合并症改善评价须有完善的术前检查指标、术后随访记录或多学科团队协助随访的相关合并症指标,根据相应指南评估疾病和指标的改善、好转和治愈情况。8 随访应制定规范的随访流程，包括随访时间、随访复查内容、生活方式指导等内容；配置随访人员如个案管理师，全程跟踪病人术后随访复诊，及时发现并针对性的处理可能发生的手术相关并发症，如胃食管反流病、营养物质缺乏等；适时评估手术在减重、改善肥胖合并症等方面的作用效果，对术前合并症如高血压病、糖尿病等的治疗方案进行调整优化，以获得相关疾病更好的治疗效果208.1 随访复查建议手术病人于术后1.3、6、12个月定期随访复查2,根据前期随访情况，必要时在术后24、36个月继续随访并进行长期追踪。随访复查的检验、检查项目，主要包括两大类：(1)监测评估术后并发症的项目，如血常规、血维生素及微量元素、胃镜等，评估是否有贫血、微量元素或维生素缺乏、胃食管反流病等。(2)评估肥胖及合并症手术疗效的项目，如体重、腰围等人体测量学数据、血生化水平等。临床实践中，根据病人具体病情变化，适当增加相应检查项目，对后续诊治方案调整具有重要参考价值。如术后经常出现反酸、胸骨后灼痛症状病人，随访时予以胃镜检查，对胃食管反流病的诊断及分级至关重要。8.2 生活方式指导饮食2,24-25:减重与代谢手术术后24周内流质饮食,推荐每日摄入量不少于2000m1.逐渐过渡半流质、软食，直至普通食物，整个恢复过程持续3个月左右；鼓励低糖低脂饮食，注意补充蛋白质、多种维生素及微量元素，尤其注意补充维生素B1.维生素BI2、维生素D、铁、钙等;术后饮食遵循少食多餐、细嚼慢咽的原则，建议每餐用时20min,避免因过快饮食导致呕吐的发生；对术后出现反酸、胸骨后灼痛症状病人，避免高糖、浓茶等饮食，并养成进食后短时间内不躺卧、睡前半小时内不进食的习惯。运动：鼓励术后早期下床活动。随着术后恢复,逐渐增加运动量。无论病人术前是否具有定期运动习惯，均建议病人术后加强运动锻炼，推荐每周300min（至少150min）有氧运动，配合每周23次力量练习2o其他：鼓励病人戒烟，并减少乙醇摄入；减少或避免熬夜，养成早睡早起健康作息习惯；对病人进行心理疏导干预；术后可以服用熊去氧胆酸，预防胆管、胆囊结石的形成；对反酸胸骨后灼痛病人，可以口服质子泵抑制剂等抑酸药物治疗；对育龄期女性病人进行针对性宣教，建议术后1218个月内避免妊娠；术后妊娠者重点关注孕妇维生素、微量元素水平，必要时给予营养干预等2o9 数据统计各开展减重与代谢手术的医疗单位须定期上报病例基本资料和随访结果，资料经收集后进行统一电子化数据管理。10 质量控制手术质量是外科生命线。减重与代谢外科手术属于上海市限制，组支术，按照上海市限制性技术的管理规范，开展减重与代谢手术的医疗机构需事先备案。上海市普通外科临床质量控制中心作为质量管理的执行机构，执行对减重与代谢外科手术的质量监管。各医疗机构病例基本资料和随访结果须定期上报上海市普通外科临床质量控制中心，并接受质量控制督查，资料收集后进行电子化数据管理（见表11在质量监管督查中不合格的医疗机构，质控中心将提出警示，并限期整改。对质控复核仍未达标的医疗机构，将上报上海市医疗质量控制事务中心、上海市卫生监督所和上海市卫健委，取消该医疗单位或个人的减重与代谢外科手术资质。参考文献1上海市医师协会普外科医师分会，上海市医学会普外科分会减重和糖尿病外科学组,上海市普通外科临床质量控制中心,上海市2型糖尿病外科手术管理规范（2017版）J.中国实用外科杂志，2017,37（8）:874-876.2中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)J.中国实用外科杂志，2019,39(4):301-306.3PanXF,Wang1.,PanA.Epidemio1.ogyanddeterminantsofobesityinChinaJ.1.ancetDiabetesEndocrino1.,2021,9(6):373-392.4Angrisani1.zSantonico1.aA,IovinoP,eta1.Bariatricsurgerysurvey2018:Simi1.aritiesanddisparitiesamongthe5IFSOchaptersJ.ObesSurg,2021,31(5):1937-1948.5中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.腹腔镜袖状胃切除术操作指南(2018版)J,中华肥胖与代谢病电子杂志，2018,4(4):196-201.6A1.iM1.E1.ChaarM,GhiassiS,eta1.AmericanSocietyforMetabo1.icandBariatricSurgeryupdatedpositionstatementons1.eevegastrectomyasabariatricprocedureJSurgObesRe1.atDis,2017,13(10):1652-1657.7Te1.emDA,Gou1.dJ,PestaC,eta1.AmericanSocietyforMetabo1.icandBariatricSurgery:carepathwayfor1.aparoscopics1.eevegastrectomyJ.SurgObesRe1.atDis,2017z13(5):742-749.8中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，中国成人教育协会医学继续教育专业委员会肥胖代谢委员会.腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019版)J.中华肥胖与代谢病电子杂志，2019,5(2):63-69.9ParikhM,EisenbergD,JohnsonJ,eta1.AmericanSocietyforMetabo1.icandBariatricSurgeryreviewofthe1.iteratureonone-anastomosisgastricbypassJ.SurgObesRe1.atDis,2018,14(8):1088-1092.10De1.ucaM,PiattoG,Mero1.aG,eta1.IFSOupdatepositionstatementononeanastomosisgastricbypass(OAGB)JObesSurg,2021z31(7):3251-3278.U刘洋，李梦伊，张鹏，等.单吻合口胃旁路术的历史、现状与未来J1.临床夕卜科杂志，2020,28(9):804-806.12Ka1.1.iesK,forMetabo1.icRAAS.AmericanSocietyforMetabo1.icandBariatricSurgeryupdatedstatementonsing1.e-anastomosisduodena1.switchJ.SurgObesRe1.atDis,2020,16(7):825-830.13中华医学会内分泌学分会，中华中医药学会糖尿病分会，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，等.基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版IJ.中华肥胖与代谢病电子杂志,2021,7(4):211-226.14国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，等.腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识(2021版IJ.中国实用外科杂志,2022,42(1):17-23.15中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会.减重与代谢外科加速康复外科原则中国专家共识(2021版)J.中华肥胖与代谢病电子杂志，2021,7(3):141-145.16中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会.减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)J.中华消化外科杂志，2019,18(9):811-821.17deRaaffCA1.,Gorter-StamMAW,deVriesN,eta1.Perioperativemanagementofobstructives1.eepapneainbariatricsurgery:aconsensusguide1.ineJ.SurgObesRe1.atDis,2017,13(7):1095-1109.18ZhangYX,Yang1.,YangCC,eta1.Corre1.ationbetweenobstructives1.eepapneaandnon-a1.coho1.icfatty1.iverdiseasebeforeandaftermetabo1.icbariatricsurgeryJ.ObesSurgz2020,30(10):3803-3812.19F1.eisher1.A,F1.eischmannKE,AuerbachAD,eta1.2014ACC/AHAguide1.ineonperioperativecardiovascu1.areva1.uationandmanagementofpatientsundergoingnoncardiacsurgery:executivesummary:areportoftheAmericanCo1.1.egeofCardio1.ogy/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuide1.inesJ.Circu1.ation,2014r130(24):2215-2245.20上海市普通外科临床质量控制中心.上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范(2020版)J.中国实用外科杂志,2020,40(5):481-487.21CommitteeADAPR2.C1.assificationanddiagnosisofdiabetes:standardsofmedica1.careindiabetes-2022J.DiabetesCare,2022,45(supp1.):17-38.22JrRDR,HorstmannJ,SchneiderPD,eta1.Comparisonsbetweenjejunoi1.ea1.andgastricbypassoperationsformorbidobesityJ.Surgery,1982,92(2):241-249.23MajidSF,DavisMJ,Ajma1.S,eta1.Currentstateofthedefinitionandtermino1.ogyre1.atedtoweightrecurrenceaftermetabo1.icsurgery:reviewbythePOWERTaskForceoftheAmericanSocietyforMetabo1.icandBariatricSurgeryJ.SurgObesRe1.atDis,2022,18(7):957-963.24ShankarP,Boy1.anM,SriramK.MicronutrientdeficienciesafterbariatricsurgeryJ.Nutrition,2010,26(11-12):1031-1037.25王勇，王墨飞.腹腔镜胃袖状切除术后并发症防治策略J.中国实用外科杂志，2017r37(4):382-385.