2023年泌外护理质控计划.docx

泌尿外科护理质量管理工作计划（2023年度）为切实提高我科护理质量管理水平，保障患者安全，围绕医院及护理部重点工作，紧扣高质量发展要求，扎实推进各项工作，推动护理质量安全稳步提升，在大科和护理部的领导下，由科室三级质控管理小组全面落实护理质量安全管理，根据护理部和大科工作计划，特制订科室2023年度护理质量与安全工作计划如下：一、指导思想全面贯彻落实党的二十大精神，以国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知医疗质量管理办法现代医院管理制度三级医院评审标准（2022年版）三级医院评审标准（2022年版）实施细则护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2022版）四川省医院护理质量管理评价标准（2018版）及院“十四五”护理事业发展规划等为指引，围绕医院主线工作，通过创新服务、信息支撑、宣传引导，努力提高护理服务水平，提升患者就医体验。二、工作目标护理质量安全管理进一步科学化与精细化，达到等级医院评审标准要求。三级医院评审标准（2022年版）中“护理专业医疗质量控制指标”优于四川省中位数。科室以护理部目标管理为指引建立相应目标值并达标。改善患者体验，确保优质护理服务病房覆盖率达100%,各科室均开展“一科一特色”优质护理服务，患者满意度290虬医院质量与安全管理工作有序运行，全年无重大护理差错事故发生，形成全员参与质量安全管理氛围。三、组织架构与管理方式（一）科室层面的三级质控体系：在护理部一大科一科室的三级护理质量管理组织体系的领导下建立科室一级护理质量管理组织：由护士长及科室内质控组长、质控护士组成，建立扁平化质控体系，实行三级质控，倡导人人参与质控护士长重点落实现场把控、过程管理，每日有计划及随机抽查质控项目。各质控该小组建立qq群便于工作联系和管理。（二）督查内容及方式：1.分层级督查：按照三级督查二级和一级、二级督查一级的层级负责的方式开展督查工作。2.督查内容：根据临床实际确定各层级质控频次及内容（详见质控计划表）。结合工作重点和阶段性特点增加随机考核内容。3.督查形式：包括横断面调查、现场查看、个案追踪及查阅资料等形式。4.借助信息化手段，使用科室智能管理系统，将专项质控数据录入系统，提高质量管理效率。四、2023年护理质量与安全管理目标序号项目目标值目标值数据来源1床护比1.1医疗机构床护比1:0.6省中位数1.2病区床护比1:0.5国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知2护患比1:13.18省中位数3每住院患者24小时平均护理时数2.254不同级别护士配置占比5护士离职率1.41%6住院患者身体约束率3.10%7住院患者跌倒发生率0.06%o8住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率0.01%省中位数9置管患者非计划拔管率9.1气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率0.18%09.1经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率0.43%o9.3导尿管非计划拔管率0.09%o9.4中心静脉导管（CVe）非计划拔管率0.14%o9.5经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率0.03%oIO导管相关感染发生率参考院感科目标值10.1导尿管相关尿路感染（CAUT1.）发生率1.0%o10.2血管内导管相关血流感染发生率0.5%o11呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率2.0%o12护理级别占比13两种方式确认患者身份落实率100%14配置后药物标识率100%15夜间巡视落实率（）>95%16给药错误例数10根据2022年不良事件发生情况拟定重点监控指标及专科指标如下类别20212022目标值跌倒发生率2(0.07)6(0.22)<0.06导尿管非计划拔管率9(0.69%o)8(0.79%o)0.4四、推进措施（一）科室三级质控体系工作方法：1.根据护理部及大科护理质控计划，制定本科室护理质控计划并落实，科室全体质控成员参与，护士长为科室护理质量管理的第一责任人。落实科室护理质量管理：根据XXX市第一人民医院护理质量评价标准进行科室专项质控，按照护士长及护理质控成员质控记录相关要求做好痕迹管理,及时记录。上传图片到各层级质控反馈相册、qq群通报存在问题、质控记录本记录1周内签字整改。按要求将专项质控数据录入管理系统。3、护士长通过每日“五查”及跟班等深入跟进核心制度的落实情况，详细做好“五查”记录。护士长及各护理质控员质控重点为各项护理质量标准、制度、常规及规范的落实，从专业层面及日常工作进行质控。4、每月召开一次护理质控会议，形成会议纪要，对本科室发生的不良事件及检查中存在问题进行讨论,将PDCA理念贯穿于质控工作中，要明确科室管理的薄弱点、关键点,分析原因,提出有针对性的整改措施，持续改进,完成本科室护理质量改进项目，不断改进护理质量。5、树立质量文化理念：“我”是质量的制造者和无需提醒的自觉。6、注重从结果控制转向过程控制，从不良事件上报转向正性事件激励。7、进一步加强质量标准的培训，特别是涉及临床操作环节、执行环节的具体内容，进行标准化视频拍摄进行培训，以达到标准化、同质化。8、加强核心制度学习，安排专人负责，严格执行，保证护理核心制度的知晓率为100%,执行率为100%。准备参加全院组织的“执行制度我先行”竞赛活动。一一XXX9、加强质量标准、敏感指标的培训，提高数据收集的质量，每月及时汇总通报，指导工作改进。（-）应用质量管理工具，深入开展护理质量改善项目管理1.组织不良事件分析总结的讲述比赛一次，让大家增强认识，吸取教训。2 .鼓励正性事件的上报和分享，参与护理部“护理安全达人”评选，让更多人员具有识别隐患，及时发现和预防不良事件发生的意识和能力。3 .一种智能质量管理系统投入使用，提高质量控制工作的效率，提高数据提取的准确性、客观性和便利性，更好的指导持续改进。4 .继续开展品管圈、CIPKRCA活动，加强小组成员的培训。5 .开展安全日志，制定多人编辑表格，每日发群里由组长填写，组内老师可补充，大家及时查阅，次日点评强调，以便大家对特殊情况能连续动态掌握。6 .做好专科指标监测收集和管理工作7 .参与医院相关质量改善比赛：组织跌倒专项追踪（2月）、品管圈比赛（7月）、护理敏感指标管理应用比赛（9月）、质量改善案例比赛（10月）。8 .重视患者体验度，重视对患者满意度调研结果的分析与运用，让“患者需求至上”的理念内植于心、外化于行。强化人文理念，开展叙事护理，每日5分钟晨读：唤醒护理、护士扎记、小故事大智慧等（三）基于护理不良事件的护理风险质控1、针对不良事件前两位的非计划拔管率、跌倒发生率，做好重点控制：导管专项：不发生患者自拔管的不良事件，引流袋裤的使用，提高导管护理合格率；用好跌倒宣教清单，提高患者依从性。2.做好每季度、每半年、每年护理不良事件进行汇总分析，提出改进措施并追踪落实整改情况。3、降低不良事件发生率、用药错误发生率，过期药品及一次性耗材零容忍。三、定期进行考核，完善管理机制1 .成立质控协作组，明确分管项目，检查频次及方法，每月有质控组老师负责检查，未及时完成者将实施考核。（见附表2）2 .每月具体考核频次安排（见附表3）。3 .目标不能实现的责任人将按科室质控考核细则实施考核，与个人晋升、评优挂钩。附表1序号分组牵头人组员内容1护理管WXXXXXXXXX1、护士长行政管理、护士长手册XXX3、病房环境管理+7SXXX护理文件书写3危重基础/XXXXXXXXX1、危重患者、基础护理、级别护理XXX2、抢救车管理XXX3、仪器设备XXX4、围手术期质量评价标准（手术室和病房）4护理安全/XXXXXX-XXX1、安全用药管理XXX-XXX2、输血管理XXX-XXX3.静脉输液细则XXX院感、手卫生XXXXXX-XXX1、责任制整体护理XXX-XXX2、导管护理、三管感染XXX-XXX3、身份识别XXX-XXX4、人力资源XXXXXX-XXX6、跌倒/坠床管理XXX-XXX7、压力性损伤管理XXX-XXX、XXX8、不良事件+投诉管理6护理教学/XXXXXXXXX（XXX）负责实习生带教、岗位培训、见习、课余实践、进修（XXX）,带教手册XXX负责规培人员培训7护理服务/XXXXXXXXX-XXX1、护理服务质量评价、优质护理服务XXX-XXX2、护理人员行为规范管理XXX-XXX、XXX-XXX3.满意度调查、出院随访等8专项小组XXXXXX(XXX)1、伤口/造口小组XXX(XXX)2、跌倒管理小组XXX(XXX、XXX、XXX、XXX)3、静脉治疗小组XXX(XXX、XXX)4、职业暴露小组XXX(XXX>XXX、XXX)5、导管护理小组XXX(XXX、XXX)6、心理、巴林特护理小组XXX(XXX、XXX)7、营养护理小组XXX（循证）；XXX（品管圈）、XXX（专利）；8、科研、循证、品管XXX护理信息小组XXX(XXX、XXX、XXX)9.血糖管理小组XXX12.吞咽障碍XXX(XXX>XXX>XXX)13.危重症早期预警XXX(XXX)慢病管理XXX(XXX)日间手术XXX疼痛小组XXX、XXX快速康复XXX老年护理XXX(XXX)安宁护理XXX7S小组9护理信息/XXXXXXXXX负责临床护理信息系统XXX敏感指标10专科疾病组XXXXXX、XXX、XXX、XXX前列腺组XXX、XXX、XXX、XXX、XXX结石组（经皮肾）XXX、XXX、XXX、XXX前列腺癌XXX、XXX、XXX、XXX肾癌、附表22023年泌外科护理质量与安全管理小组工作安排一览表管理内容协作者质控负责人检查周期职责检查说明教学质控XXXXXX每月一次检查每月带教任务完成，带教手册书写情况病区环境XXXXXX每月4次按7s方案开展工作，保证有效落实，督促大家行为习惯的养成。注意资料收集，及时记录发送微信或官网报道。文件书写XXXXXX每月4次每月分析在院病历检查情况岗位培训XXX(XXX)XXX每月2次每月25号前检查当月各项学习完成及资料收集情况,每半年组织三基、分级培训考试各一次；每月督促三基理论考核及操作考核完成;按要求每月或每季度检查分级培训完成情况。输血管理XXXXXX每月4次注意输血袋的处理，规范记录、人员掌握相关知识安全用药XXXXXX每月4次督促各环节安全用药措施落实，半年、年度分析药物不良事件情况院感手卫生XXXXXX每月4次医疗垃圾管理，治疗处置环节的院感规范；人员培训人力资源XXX(XXX)XXX每月2次每年分析人力情况;培训考核人员掌握职责、绩效方案等患者身份识别与沟通XXXXXX每月4次落实，统计填报查对合格率，半年做持续质量改进记录一次导管护理XXXXXX每月4次检查落实，统计填报导管护理合格率及脱落发生率，半年做持续质量改进记录一次责任制整体护理XXXXXX每月2次督促挂牌、落实入院、术前术后及出院宣教，便秘、血栓等措施落实每月2次每月认真检查落实手卫生，每季度统计分析行为规范XXXXXX每月2次指甲、着装、头发、护土鞋规范、护理服务与满意度XXX(XXX)XXX每月2次每月发放问卷10份,并做好统计分析优质护理服务XXX、XXXXXX每月2次每月检查优护措施落实情况；注意优化护理服务；每月收集统计科室人员创新举措，报科室奖励健康教育XXXXXX每月2次每月检查健康教育资料制作及落实情况，了解患者健康教育知晓率情况静脉输液细节XXXXXX每月2次留置针固定、维护规范,无过期；深静脉置管护理合格；人员掌握相关知识。坠床跌倒XXXXXX每月4次检查督促每日登记表的填写，每月填写统计表，发生跌倒的不良事件报表及量表填写上报，每季度、年度汇总分析；评估、登记告知、护理及掌握相关知识情况并培训压疮XXX(XXX)XXX每月4次检查督促每日登记表的填写，每月填写统计表，发生压疮的不良事件报表填写上报，每季度、年度汇总分析；评估、登记、告知、护理及掌握相关知识情况并培训不良事件XXXXXX每月2次及时检查督促发生事件的及时填报，每月汇总，季度、年度分析；及时客观做好科室和院级投诉，并上报；收集正性事件并奖励投诉管理XXXXXX每月2次及时检查督促发生事件的及时填报，每月汇总，季度、年度分析；及时客观做好科室和院级投诉，并上报；约束管理XXXXXX每月2次规范告知、观察记录,保证安全；人员培训级别护理（危重基护）XXXXXX每月2次注意检查通报床单位污染更换不及时、长指甲、口腔护理等问题，其余同围术期标准仪器设备XXXXXX每月2次及时组织学习考核，注意保养维护、检查维修登记抢救车XXX（抢救车）XXX每月4次每周检查抢救物品完好率;协作者负责急救物品合格率报表填写；急救相关知识考核半年一次围术期质量XXXXXX每月2次检查落实，统计填报围术期护理合格率，半年做持续质量改进记录一次护理操作抽查XXXXXX、XXX、XXX每月1次做好记录，半年分析通报（XXX）三基理论抽问XXXXXX、XXX、XXX每月1次做好记录，半年分析通报（XXX）附表8：XXX市第一人民医院病区护理核心质量问题督查表（试用版）督查者：督查病区：督查时间：扣分:序号分类核心质量问题是否不适用备注1进行任何医疗行为时都必须查对患者身份给药时（包括口服药、注射、输液等）至少采用两种方式核对患者身份信息:反问患者姓名（请患者/家属说出姓名）或核对床头卡（无法应答者）：1用翻麒虢翻椭辜辞崛期清洁维护并记录3护理文书雕腿寸海蔽描条辍察螺实1»谶期f录单、18慑温屈药物械职悔识龈容钞彼药物或溶液的懒r配黜学配徽时间;箝倒的麟螂麓脉初辨.记糜檄魏律解有篇3种及以上给药途在药物，售类药物抽查不少5例20护埋措施描述符合两人实际5安全用药院感S藏用翩曜蟒胪隘'S制无骤hW量为试即in<>j11J<4jHu>M1.J1.ftWB»OCf1.i"JtJ*/NI又.、JmIE.Wf1.>vuAZJ/IJ也就热嚣趣趣辔催福明植累内籥宪善放置不超过24小时7CC嘉獭除他用龈'港牖额品余翻降者值秘，各类物品一人ZZ而板再国产非输擦瞒W僦靶畤彼丹包括备用药和配置好药），标8粉睛再规范、衣帽整洁、文明用语，做到四轻，工作时间不闲聊私人电威而箭山跖夕困坨人品右U垓如田崎知月始蛤而；口寻的油而货处世i攵9输血管理项内容是否相符10输血时，由两名医护人员携带血制品、血型牌、医嘱执行单和输血记录单共同到患者床旁再次交叉核对医嘱执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准的输血器进行输血11使用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，必须有显著管路标识12分级护理按分级护理要求巡视病人，落实巡视内容13健康宣教跌倒高危患者或其家属知晓起床三步曲，护士有指导患者进行下肢肌力锻炼，防范措施落实到位14进行各项治疗、护理操作前做好解释工作，做好手术、检查等注意事项的宣教，患者知晓宣教内容15患者入院及时接待，落实首次接待负责制；新入院患者24小时内完成实地介绍病区环境及设施，介绍呼叫器、陪伴椅等使用方法16仪器设备正确设定仪器报警值，报警能及时处理24患者隐私操作时注意保护病人隐私，特别是隐私部位的操作有遮挡25护理服务访谈2名患者/家属，对护理服务、护理技术满意情况，无人反映不好26积极解决矛盾，避免与病人冲突，无有责投诉27带教在无老师带教的情况下，实习生不单独进行液体配置、有创操作；实习生对科室带教质量反映好28专科护理质量指标护士知晓病区专科护理质量指标、计算公式及数据收集方法。护理质量敏感指标数据收集及时、准确29不良事件科室护理不良事件有成因分析和讨论记录，不良事件无瞒报，无因未认真核对致抽错血或输错液、无输液后未松解止血带，无I级不良事件发生30护士执业护士无超范围执业情况备注：1.每发现一条问题扣0.5分/次；2.如检查当时未遇到该项操作，则勾选不适用，默认不扣分