乡镇卫生院考核标准2022年度.docx

乡镇卫生院质量考核表考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因一、功能定位（5分）1 .承担当地居民常见病、多发病的门诊、住院诊治、康复、随访等服务。2 .承担基本公共卫生及有关重大公共卫生服务项目。3 .负责村卫生室业务和技术管理。4 .承接县级医疗转诊服务。5 .具有一定的急诊急救能力。5五项分指标各1分。现场核查，查阅资料、工作记录。查无资料，不得分；一项不符合，扣1分。二、依法执业（3分）1 .从业人员均须取得执业资格，卫生技术人员注册地点符合相关规定，按照本人执业范围开展诊疗活动。2 .卫生技术人员执业资质管理资料完整。3现场查看该卫生院在岗职工花名册及卫计人员和财务人员相应执业资格证书。核查中：发现1人无执业资格，扣1分；发现1人有执业资格证书但未注册，扣1分；发现1人超范围执业，扣1分；扣完为止。三、基本配置（5分）1.人员配置：专业技术人员占比不低于人员总数的90%；执业（助理）医师占比不低于人员总数的25%；至少2名中医执业医师；副高级职称及以上达到2%；中级职称达到15%；大专以上学历卫生技术人员比例大于50%；本科及以上达到10%。医生配置不少于0.22名/床；护士配置必须满足临床护理需求，床护比1:0.25o31）查阅相关文件，编制总数核定未达要求，扣1分。2）查看人员花名册和卫计人员档案。专业技术人员占比低于90%,扣1分；执业（助理）医师占比低于25%,扣1分；全科医师、中医师人数未达标，扣1分。3）人员职称及学历指标每项不达标扣1分。4）医生配置不达标扣1分，床护考核项目考核要点考核方法与扣分标准得分扣分原因比不达标扣1分。以上扣完为止2.基本设备：20张床及以下除常备设备外，必备：除颤仪、血球计数仪、尿液分析仪、半自动生化仪、电动吸引器、洗胃机、肺功能仪、心电图机、X光机、B超机、灭菌设备、转运型救护车。20张床以上的除上述设备外还应备手术床、胃镜、DR.彩超、全自动生化仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、呼吸机。有条件的卫生院可增加CT、清洗设备、急救型救护车。2现场核查,必备的设备每少一件扣0.5分；设备完好率100%,每一件设备不能正常使用扣0.5分,扣完为止。四、医疗管理（44分）1.有医疗质量管理组织架构图，能清楚反应医疗质量管理组织结构，体现院长是第一责任人；院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。对质量管理工作进行定期考核，加强质量管理。2查阅资料和抽查。1）无医疗质量管理组织架构图，无管理目标和职责，扣05分。2）查阅资料，无质量管理工作考核记录，扣2分；记录不完善，扣1分。2.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、急诊室、手术室、产房等）管理标准与措施；落实医疗质量考核，有记录。入院与出院诊断符合率285%；病床使用率N65%；平均住院日W7天。2现场查阅资料和抽查。1）未制定相关制度、考核标准、考核办法、质量指标，扣1分；无关键环节管理标准和措施，扣1分。2）考核相关人员和抽查病历和记录资料。未掌握和掌握不清，扣05分/人；记录资料不真实或不完善,扣05分。3）检查相关绩效指标，一项不符合要求扣1分。3.首诊负责制2抽查2名医师对首诊负责制度的考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因门、急诊科有制定首诊处理流程的规范操作；各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度。知晓情况和对转科、转院程序、流程掌握情况;抽查急诊科1名医师对首诊处理流程掌握情况,概念不清，掌握不全，每人（次）扣1分。4.查房制度住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，急危重症患者应随时观察病情变化并做出处理；新入院患者主治医师应在48小时内查看患者，且每周查房不少于2次。5现场抽查：抽2份运行病历，检查查房制度落实情况:发现一项不符合要求，每份扣2分，扣完为止。5.交接班制度各科室、急诊观察室、急诊科留观病房均应实行早班集体交接班；病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班；护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接；医护应有书面交接班本，记录应规范完整。5医护交班内容不符的，扣2分；内容简单、不突出的，扣1分，无交接记录本的，扣1分；记录本记录不规范扣1分。6.病历书写规范管理医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历；将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一和临床医师“三基”训练主要内容之一，医师知晓率100%。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。门、急诊病历书写合格率298%；住院病历书写合格率295%；甲级病历率，90%；无丙级病历。51）未对医务人员病历书写基本规范的培训计划和内容，扣1分。2）无院、科两级病历质控人员，未开展质控活动，扣1分。3）检查当年未开展病历展评活动，扣1分。4）抽查2名医师对病历书写规范的知晓情况，未掌握，每人扣1分。抽查门、急诊、住院病历各5考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因份病历，病历书写合格率未达到要求，每份扣1分；发现1份丙级病历，扣1分；甲级病历率V90%,扣1分，扣完为止。7.急诊服务布局合理、设备设施满足急诊需求，急救物品完好率100%;急诊服务区域标志醒目，开展24小时急诊服务；建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、对高危孕产妇、高危儿急救转诊等“绿色通道”；医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术；能够开展清创、止血、缝合、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术。应掌握胸腔穿刺术、气管切开等技术，全院人员知晓急诊服务流程，具备基本急救能力。每半年至少组织1次急救演练）看急诊善记源I能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。6现场核查及查阅资料,有一项不符合要求扣1分。8.门诊部至少设立内（儿）科、外科、全科、中医科、妇（产）科、输液室、观察室、急诊抢救室、肠道及发热门诊室、康复理疗室等。2现场核查。必设科室，每少一室扣05分，扣完为止。9住院部至少能够识别和初步诊治基本病种中的50种常见病、多发病。近3年累计收治住院病种不低于50种。对腹痛、腹泻、发热、贫血,咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。五官科：能提供一般眼、耳鼻咽喉常见病的诊断、治疗、咨询指导；对眼、耳鼻咽喉服务工作有记录；能提供牙列缺损及牙列缺失、牙外伤、口腔黏膜疾病等常见疾病的诊断与治疗。中医科：有科室工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范5现场核查，酌情扣分。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因并落实；有中医护理常规、操作规程，体现辩证施护和中医特色；中医师具备中医类别执业资格；能提供针灸、推拿、拔罐等不少于6类中医适宜技术服务。康复科：从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训I;康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划；能开展红外线治疗，低频脉冲治疗，中频脉冲电治疗，超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引，关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法。10.医技科室建立“危急值”传报制度与流程，医技部门（含检验科、医学影像部门、心电图等）有“危急值”项目表，传报及时率和处置率100%；检验科：可开展常规检查：血、尿、便常规、血糖检测、ABO血型鉴定等；能开展肝功能、肾功能、血脂、血清电解质、糖化血红蛋白、淀粉酶检测，艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh血型鉴定、凝血功能、心肌酶谱、微生物等检测；不能提供的检验项目，可外送集团，检验报告格式规范统一；报告时限符合要求。影像科：提供医学影像服务项目与机构功能任务一致，能满足临床需要；有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告；能够开展胸、腹部透视、DR摄片、B超检查；能够开展消化道造影、肺功能检查、DR数字图像拼接、彩超检查，动态心电监测、动态血压监测等；定期对放射设备进行保养，维修，应用分析和处置等；制定工作人员和受检人员放射5危急值制度执行不到位扣1分；院内、外送检查的项目不能满足需求扣05分/项，超时报告扣1分；报告不规范扣1分；影像科可开展项目不能满足需求扣0.5分/项,超时报告扣1分；报告不规范扣1分;设备维护不到位扣1分；人员防护不到位扣1分。扣完为止。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因防护的制度并配备相应的设施。11、药品管理有制度规定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标心、。药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。每月至少抽查50张门急诊处方进行点评。（抗生素使用比例：含有抗生素处方数/抽查处方总数X查处方总W30%；注射剂使用比例：含有注射剂处方数/抽查处方总数X查处方总W30%；平均每张处方用药品种数：抽查处方药品总数/抽查处方总数×查处方总W5）。5无特殊药品存放区域,无识别标志和贮存方法，扣1分；效期管理不规范扣1分；无高危药品目录,特殊药品未分区储存，未设置警示标志，扣1分；检查药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物是否相符，不相符扣1分。查看每月处方点评登记本,无登记或少登记，扣1分。随机抽查50份处方，查看抗生素使用比例、注射剂使用比例、平均每张处方用药品种数，未达要求各扣1分。3无易混淆药品制度，高警示药品目录不全；2022年1月份到12月份，处方点评的结果无处方点评分析报告，处方合格率为100%,现场查看与实际不相符，3月17日、2月份部分处方无药师审核调配核对发药均无签字。五、医院感染管理（10分）1 .医院有兼职人员全面负责医院感染管理工作。2 .每年至少召开两次医院感染管理工作会议，有会议记录或会议简报。3 .将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门对医院感染的有关要求，制定工作计划并落实。21 .未建立医院感染管理组织扣1分；2 .无工作记录和简讯扣1分；3 .医院感染管理未纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标扣1分。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因1 .根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度O2 .有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的医院感染预防与控制具体措施，并落实。3 .相关人员知晓本部门、本岗位在院感方面的职责并履行。11 .无制度与措施扣0.5分。2 .医院感染预防与控制具体措施落实不到位扣0.5分。3 .随机抽查2名工作人员对医院感染预防与控制制度及措施掌握情况，每人扣05分。1 .有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划和培训教材。2 .有考核记录。3 .相关人员掌握相关知识与技能。11 .无计划和教材扣05分。2 .无考核记录扣0.5分。3 .随机抽查2名工作人员对医院感染管理知识掌握情况，掌握不到位每人扣0.5分。1 .有重点部门（如手术室、产房、口腔科、检验科等）的消毒与隔离工作制度和措施，并落实。2 .为医务人员提供合格的防护用品。3 .医院感染率W7%；无菌手术切口感染率W1%；4.常规器械消毒灭菌合格率100%；一人一针一管执行率100%o31 .现场查看重点部门的消毒与隔离工作制度落实不到位一处扣0.5分。2 .防护用品不合格，扣0.5分。3 .抽查2名医务人员对消毒与隔离制度的掌握情况,不掌握或掌握不全，扣0.5分/人。4 .检查医院感染相关指标,一项不符合要求，扣0.5分。1 .定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2 .手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100%o4 .随机抽查医务人员手卫生依从性280%,洗手方法正确率80%O11 .有开展手卫生知识培训计划和内容，无计划和内容，扣0.5分。2 .检查手卫生设施种类、数量和安置的位置，不符合要求扣05分。3 .抽查2名医务人员对手卫生知识的掌握情况，不掌握或掌握不考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因清，扣05分/人。4.抽查2名医务人员对手卫生方法的掌握情况，洗手不正确，扣0.5分/人。1 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全，质量和来源可追溯。3 .定期对有关设备设施进行检测，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。11消毒设备、设施与消毒剂不符合国家有关要求，一项扣0.5分。2未定期对有关设备设施进行检测，无相关技术操作规范，扣05分。3抽查2名工作人员对相关消毒与灭菌技术操作程序与规范的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣05分/人。1 .有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2 .根据工作性质安排专职或兼职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训。3 .医疗废物暂存处设施设置合理，有运行记录。4 .污水处理系统符合相关法律法规的要求，设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。5 .医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。11 .无相关规章制度和岗位职责,扣0.5分。2 .抽查相关人员对制度与岗位职责的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣05分。3 .医疗废物处理未做到正确分类、包装、交接回收，扣0.5分。4 .现场查看污水处理系统设施设备运转、监测不符合相关要求，扣0.5分。5.近2年有环保安全事故发生,扣1分考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因六、疫情防控（5分）1 .建立完善的疫情防控分级管理体系，并持续有效开展工作。组织职责明确。从人力、物力、财力方面对疫情防控工作予以支持。2 .配备充足的专（兼）职人员。3 .疫情防控委员会以临床实际问题和疫情防控工作为导向，根据疫情防控工作需要，制定并持续完善相关工作制度、人员职责和操作流程。11）未建立疫情防控分级管理体系0.5分,职责不明确扣0.5分。2）未配备专（兼）职人员扣0.5分3）制度、职责、流程一项不符合扣0.5分。1 .持续开展对各类人员进行传染病防控知识、疫情报告及医院感染管理知识的培训并进行考核。2 .制定不同疫情防控压力下的应急预案，并结合病例数增加启动条件11）无培训扣0.5分。2）无考核记录扣0.5分。3）无应急预案扣0.5分。1 .对进入院内各类人员佩戴口罩、环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况有督导检查，并符合规范。2 .医疗废物、手卫生、医用织物管理规范。11）末佩戴口罩的扣05分。2）环境通风不良，重点区域消毒不到位扣0.5分。3）医疗废物、手卫生、医用织物一项不符合规范扣0.5分。1 .普通病房管理：制定本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程并定期开展相关培训。2 .设置符合标准的隔离留观病房。3 .配备必要的防护设施和用品。4制定实操性强的工作人员防护、环境、物体表面和物品消毒、污物处理指引并落实。5 .医疗废物、手卫生、医用织物管理规范。0.5D无制度、流程及培训一项不符合扣0.5分。2）未设置隔离留观病房的扣0.5分。3）人员防护、消毒、污物处理一项不符合规范的扣0.5分。4）医疗废物、手卫生、医用织考核项目考核要点考核方法与扣分标准得分扣分原因物一项不符合扣0.5分。1、有应对相应传染病发热门诊，布局符合要求，功能齐全，标识明显，随时应对出现的传染病患者的隔离、救治等2、发热门诊配有相应的医务人员，上岗前进行培训，掌握相关传染病知识，确保救治安全顺畅。3、配备充足、有效的消杀用品和防护用品，保证防护、隔离、救治、消毒到位。1.5一条不符合扣0.5分七、护理1 .定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2 .按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3 .有护理工作中长期规划、年度计划，与卫生院总体规划和护理发展方向一致。4 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。101 .未建立护理管理体系的或工作职责不明确的，扣4分，未制定护理工作计划，扣4分。2 .抽查1位护理部工作人员对机构组织体系建设和工作计划掌握情况，不掌握或掌握不清的，扣2分。1 .建立和完善各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准。2 .建立护士岗位责任制，护士岗位职责、工作标准，护士推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。3 .依法执行护士准入管理，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。101 .未建立相应的规章制度、操作规程和服务规范的，扣2分。2 .未建立护士岗位职责、工作标准，无工作方案和具体措施，扣2分。3 .抽查2名护士长，2名护士，了解对岗位责任制、岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因4.抽查护士执业资质证书，发现无证上岗扣2分/人。八、集团化管理（5分）1 .建立双向转诊制度并落实。有转诊绿色通道，双向转诊协议与转诊记录可查。2 .有专（兼）人负责转诊工作。相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。不断改进双向转诊工作。2两项分指标各1分。现场核查及查阅资料,有一项不符合要求扣1分。1 .建立远程医疗协作网络，配备相应的设施设备，能开展远程医疗服务。2 .有专（兼）职人员负责。3 .组织健全、制度完善，严格执行。不断完善和改进设施设备、信息技术。4 .通信网络和诊疗装置维护完好，能接受上级医院提供的远程医疗、远程教学、远程培训等服务。2现场核查及查阅资料,有一项不符合要求扣05分。1.全面实施辖区内乡村服务一体化管理（统一行政管理、业务管理、人员管理、药械管理、信息平台、财务管理、绩效考核）。2.承担村卫生室技术指导以及乡村医生业务培训。1杏闱咨知丁未实行二体化管理，扣6分，管理不规范，适当扣分。2.承担并实施每季度不少于1次的村卫生室技术指导及乡村医生业务培训工作，检查当年每少一次，扣1分。九其他（3分）1.明确公共卫生服务项目管理科室和责任人。有年度工作计划和总结。单独设立公共卫生科（至少设有预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康宣教室、健康档案室等）。2无明确管理科室和责任人扣1分，无年度工作计划和总结,缺1项扣0.5分。2.疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等符合有关规定。1查看疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等是否符合有关规定，不考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因符合扣1分。