人民医院肿瘤科临床技术操作规范2023版.docx

肿瘤科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章化疗总论第一节适应证第二节禁忌证第三节操作方法及程序第四节注意事项第五节化疗药物剂量的调整第六节不良反应及防治第2章介入治疗操作规范第一节总论一、血管造影的常用材料和器械二、介入治疗常用的穿刺方法三、经动脉肿瘤化疗术四、经动脉肿瘤栓塞术五、经皮化疗泵留置术六、经皮血管腔内成形术七、肿瘤介入治疗的化疗药物选择第二节头颈部肿瘤介入治疗操作规范一、神经系统肿瘤的介入治疗二、鼻咽癌的介入治疗三、甲状腺癌的介入治疗第三节胸部及纵隔肿瘤介入治疗操作规范一、支气管动脉栓塞治疗咯血二、肺癌的支气管动脉化疗栓塞术三、肺癌消融治疗四、食管癌的动脉灌注化疗五、乳腺癌的介入治疗第四节腹部肿瘤介入治疗操作规范一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌二、二、超选择性肝段或亚肝段化疗栓塞术三、肝癌化疗泵留置术四、肝癌消融治疗五、肝癌合并动静脉瘦的介入治疗六、肝海绵状血管瘤的介入治疗七、肿瘤介入术后反应、并发症与处理（以肝癌为例）第五节盆腔肿瘤介入治疗操作规范一、结、直肠癌介入治疗二、妇科恶性肿瘤介入治疗三、子宫肌瘤介入治疗术第六节泌尿系统肿瘤经动脉介入治疗操作规范一、肾癌经动脉导管化疗栓塞术二、膀胱癌经动脉导管化疗术第七节骨骼系统肿瘤介入治疗操作规范一、骨与软组织恶性肿瘤经动脉介入治疗二、经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体肿瘤第八节肿瘤所致并发症介入治疗操作规范一、肝癌伴门脉高压的介入治疗二、肝癌引起下腔静脉阻塞的介入治疗三、气管狭窄的内支架成形术四、食管狭窄的内支架成形术五、胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗六、结、直肠狭窄内支架的介入治疗七、经皮经肝胆道内、外引流术第1章化疗总论第一节适应证（一）全身化疗1.造血组织恶性疾病白血病、淋巴瘤的主要治疗方法为化学治疗（化疗）,如急性淋巴细胞性白血病、急性粒细胞性白血病、霍奇金病、中高度恶性非霍奇金淋巴瘤等可能经化疗达到治愈和延长生存期。2.实体瘤（1）晚期实体瘤根治性化疗：化疔可能治愈并延长生存期的实体瘤，如绒毛膜上皮瘤、睾丸肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、胚胎性横纹肌肉瘤和尤文瘤。姑息性化疗：化疗不能治愈，但可能取得姑息疗效的程度，还可大致分为两类：可能缓解、延长或可能延长生存期的实体瘤，如乳腺癌、骨肉瘤、卵巢癌、大肠癌、鼻咽癌、子宫内膜癌等；化疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤等。（2）用于实体瘤的多学科治疗。根据肿瘤期别、类型、患者状况、器官功能等制定多学科治疗方案，也可称之为计划性综合治疗，要求局部结合全身治疗，目前化疗仍为最主要的全身治疗方法。（3）新辅助化疗，对象为局限性I1.1.期肿瘤，无远处转移者，化疗用以缩小病变范围，减少手术切除、放疗的范围，争取全部切除和根治性放疗，同时抑制、减少潜在于血道、淋巴道的微转移、以求延氏生存期、推迟复发、转移。如乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉痛，近年I1.期非小细胞肺癌手术前新辅助治疗也渐达成共识的趋向。（4）辅助化疗，对象为手术、放疗后，针对杀灭可能存在的微转移，得到共识的有骨肉瘤、乳腺癌等，已证明可明显改善生存率及无病生存期。（二）其他途径化疗1.动脉内介入化疗主要适用于肿瘤较为局限，并希望提高局部药物浓度以提高疗效时，如原发性肝细胞癌或肝转移癌的肝动脉介入化疗和栓塞及某些肢体肿瘤的动脉灌注化疗。2 .腔内化疗癌性心包、胸腔积液的晚期患者腔内治疗。3 .鞘内化疗用于脑膜白血病或某些癌症伴有中枢神经侵犯时。第二节禁忌证（-）全身衰竭或恶病质如KarnOfSky评分在40-50分以下（ECoG评分V3分）时一般不宜采用全身化疗。（二）肝、肾、心、肺功能衰退严重衰退者不宜化疗，器官功能不全者须注意调整剂量并注意以下几点：1 .明显黄疸或肝功能异常时不宜采用全身化疗化疗后如多次出现肝功能异常，应慎用全身化疗，但要仔细除外因肝转移所致的肝功能损害。2 .肾功能不全者禁用顺粕和大剂量甲氨蝶吟在老年患者即使肾功能仅轻度减退，顺伯剂量也宜酌减或不选用。3 .心功能失代偿时禁用化持心脏病患者慎用慈环类化疗药物，特别是多柔比星（阿霉素）；较大剂量环磷酰胺、氟尿喀陡、三尖杉酯碱、喜树碱及紫杉醇类等也可引起心脏毒性。4 .严重肺功能减退时禁用某些化疗药如博来霉素、丝裂霉素、白消安和甲氨蝶吟。（三）造血功能低下白细胞3X109/1.或血小板V8OX1O9/1.者，不宜化疗。（四）病情不允许者有感染、发热（体温卷38.01）、大出血、失水、电解质或酸碱平衡失调者、贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者及其他并发症的患者，有肾上腺皮质功能不全者，不宜化疗。（五）已知对某类化疗药物过敏者不宜用该类药物。（六）妊娠妊娠妇女禁用化疗，育龄患者化疗期间应避孕。第三节操作方法及程序化疗前1.化疗前首先要明确病理诊断原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符。白血病、多发性骨髓瘤及恶性组织细胞病必须得到血液学诊断，某些病种如原发性肝癌可依赖甲胎蛋白测定和影像确诊。化疗药物一般不用作诊断性治疗，以免给患者造成不必要的伤害。2 .化疗前逐应对肿痼进行分期分期标准参考诊治规范（绝大多数肿瘤已有一套分期系统）。美国癌症协会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）的TNM分期系统是目前国际使用最为广泛的对实体瘤进行分期的依据。3 .必须确定是否具有化疗的适应证认真比较化疗可能的获益及其不良反应和风险，做出决策。4 .制定具体治疗方案化疗前应据类型、病期等先制定出具体的多学科治疗方案，包括手术、化疗、放疗、生物治疗和中药等，5 .掌握必备药学知识，以便正确实施化疗实施化疗的医生必须掌握抗肿瘤药物的药理作用、剂量、用法和其毒性反应（包括近期的和远期的），并严格掌握其禁忌证和适应证。应尽量选用国内外认识较一致的方案。注意化疗药物的配伍、剂量、途径、方法、化疗周期及间期，不可任意增加、减少剂量。治疗中密切观察药物的效果和毒性，给予相应的处理。化疗药物的推荐用药剂量和方窠是指毒性反应可耐受的情况下达到最佳治疗效果的剂量。较多数化疗药物是按体表面积计算用药剂量的。用药前应查阅药物使用说明书、医学文献中报道的药物推荐剂量、禁忌证、注意事项及毒性反应。6 .化疗时间辅助化疗一般宜在手术后4周左右进行。7 .化疗前对患者的体能状况进行评分评估患者一般状况常用的方法有Karnofsky评分和ECOG评分。对心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能进行评价。8 .知请同意原则对所拟定的化疗方案可能取得的治疗效果、不良反应及风险,应让患者或其家属（监护人）充分了解，并取得其知情同意。【二）化疔中1.实施肿瘤化疗时一定要同时给予支持治疗和对症治疗肿瘤化疗过程中可根据化疗药物种类选用相应的辅助用药以减轻化疔毒性，如应用烷化剂异环磷酰胺（IFO）和较高剂量环磷酰胺（CTX）会引起出血性膀胱炎，美司钠（mesna）是特异性的尿路保护药，可降低出血性膀胱炎的发生率。顺伯应用前应先予5羟色胺受体拮抗药以降低恶心、呕吐的发生率和程度。大剂量甲氨蝶吟（MTX）化疗时选择亚叶酸钙（CF）,以减少毒性反应。2 .定期检查血常规一般每周12次,一旦中性粒细胞和血小板计数低于“禁忌证”所列数值时，应及时停止化疗，给予相应的处理并密切观察病情变化。化疗后如中性粒细胞计数1.0X109/1.者，应给予保护性隔离措施以避免感染；如中性粒细胞计数V0.5X109/1.,有条件者可进入层流室监护。3 .严密观察病飨和不良反应仔细观察，详尽记录化疗过程中任何不良反应（参照WHO分级），并做出相应的处理。4 .掌握停药指征并给予适当治疗化疗中根据所用药物及患者情况，可考虑以下几个方面作为停药的指征密切观察，根据情况及发展趋势给予适当的治疗或抢救（参照WHO分级）。（1）呕吐频繁影响患者进食或出现水、电解质失衡时。（2）腹泻超过每日5次或有血性腹泻。（3）血白细胞低于3X109/1.,血小板低于（5070）X1.O9/1.时有时发现血象锐减，虽未达到这一水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制。（4）患者感染发热，体温超过381以上者（非肿瘤本身引起的发热）。（5）出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变。（H）化疗后化疗结束后应复查肿瘤病灶及有关指标评价化疗疗效，包括缓解率及不良反应发生率。有条件时并评价治疗后到治疗失败时间、治疗到疾病进展时间（TTP）.中位生存时间（MST）.年生存率、症状和生活质量，并进行长期随访，观察远期毒性。（四）抗肿痛药物的给药方法应按制剂的不同药物类型，严格按照药品说明书的规定用药。1.口服给药严格执行用药规定。2 .静脉给药外周静脉直接穿刺，先输液，以保证静脉通锡，将药液稀释后直接从输液针头的尾端注入，或可浅静脉或深静脉置管。应注意各种药物配制方法、药物浓度、规定输注时间及是否避光等。3 .腔内注射主要用于癌性胸、腹水和心包积液。药物须稀释后给药，注药后协助患者更换体位，使药液扩散。4 .动脉内给药应由介入治疗专科医师按病种及肿瘤部位插管注入选定的动脉。5 .肌内注射需准备长针头做深部肌内注射，以利于药液的吸收。但许多化疗药物忌作肌内注射，须予以重视。第四节注意事项1.肿瘤化疗是一种专业性强的专科治疗，应在设有肿瘤专科的医院，由掌握化疗专科知识、有经验的专科医师密切监测下进行。6 .应让患者了解化疗可能取得的疗效及其不良反应和风险，并取得知情同意。第五节化疗药物剂量的调整（一）血液系统毒性反应化疗后骨髓抑制为最常见、最引入注意的毒性，可由此合并感染，甚至败血症、出血，有致命的威胁，但也不可因此而无原则地减量，这样既不能达到治疗作用，且仍具有毒性。如急性淋巴细胞白血病要求化疗后使全血细胞减少持续至少1周，否则不能缓解。这种情况下白细胞和血小板即使是4级毒性反应仍可接受，但不适用于实体瘤，剂量调整方法参见表1-2。表：根据骨髓抑制程度化疗药物剂量调整的标准（化疗3周内）骨髓抑制程度白细胞粒细胞绝对计数血小板剂量调整（）(X1091.)(X1.O91.)(X1091.)轻微>3.5>1.5>100100轻度3.0-3.51.2-1.575-10075中度2.53.01.0-1.2或507550重度<2.5<1.0或<500（推迟1周）（二）非血液毒性反应1.急性毒性反应化疗药物的急性毒性反应指化疗1-2d发生、尚无蓄积的毒性反应。急性毒性反应一般不作为调整用药剂量的主要原因，除非出现3级或4级毒性反应，但是毒性表现也有不同，如34级严重的感觉异常或肝肾功能异常持续48h以上，则应该减低剂量35%-50%,减量后再次出现34级毒性反应，提示应再减量或中断用药。与用药剂量无关的毒性反应，如变态反应，应该立即中断用药，程度不严重时可通过化疗前后增加保护性药物剂量（如地塞米松、苯海拉明、西咪替丁），或严密观察下减缓化疗药注射输人速度。变态反应等全身反应如紫杉醇类往往发生于第1次或第2次用药，有时随着用药的继续进行，该不良反应也会减轻。2.其他反应博来霉素引起的肺功能减退等慢性或蓄积性毒性反应，几乎都提示应该中断使用该化疗药。长春新碱、顺钳、草酸钳、紫杉醇或其他化疗药可引起或蓄积性神经毒性反应，应根据神经毒性反应的严重程度及患者的耐受程度决定是否维持原用药剂量，或减量或中断用药。第六节不良反应及防治绝大多数现有化疗药物在抑制生长或杀伤肿瘤细胞的同时.，对机体内迅速增殖的正常细胞同样有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道黏膜上皮细胞所遭受的损害，常为化疗药物提高疗效的主要障碍，甚至可因过度治疗导致患者死亡。因此，在实施化疗时，必须对可能出现的毒性有高度的警惕性。化疗的远期毒性包括不育症、免疫功能抑制、第二种恶性肿瘤发生等，随所用化疗药物与联合方案中的药物组成而异。（一）局部刺激丝裂霉索、氮芥、长春碱类药物长春新碱、长春地辛（长春花碱酰胺）等药物静脉注射会引起静脉炎或栓塞性静脉炎，如溢出血管可引起组织坏死。用药时注意浓度，尽量稀释后便用。一旦漏出血管要及时处理。（二）骨髓抑制多数化疗药物可引起不同程度的骨髓抑制，表现为粒细胞、血小板和红细胞减少，化疗期间每周应检查血象12次，如白细胞低于3X1091.,血小板低于80X109/1.,须暂停给药，给予造血细胞集落刺激因子（CSFS）.白细胞低于1X109,须保护性隔离。3度以上骨髓抑制者可根据条件入住无菌的层流室，一切用品及食品需经无菌处理后使用，给予输注新鲜血液，粒细胞缺乏发热的患者应根据感染的性质积极给予抗生素治疗.肿瘤化疗中应用的CSFs主要是粒细胞和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）oCSFS可用于预防治疗常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少症，前者在化疗后14d开始应用，G-CSF可皮下注射或静脉滴注，剂量在35gkg,1.d,持续57d,但化疗前和化疗期间不宜应用。化疗引起的血小板减少2.5X109伴有出血倾向者，可输注血小板。应注意反复输注血小板可发生同种异体免疫反应，表现为血小板输注后血小板并未上升，且常出现变态反应，紧急情况时可应用组织相容性抗原的血小板，大剂量丙种球蛋白对血小板减少症有短暂的缓解作用（维持12周）。（三）消化道反应多数抗肿瘤药物对增殖旺盛的肠黏膜上皮有损伤作用，化疗患者最常见的反应有食欲减退、恶心、呕吐，其次有腹泻、腹痛等，严重时可出现肠黏膜坏死，脱落甚至肠穿孔。出现反应的时间与药物的种类等因素有关。烷化剂和抗生素类抗癌药用药几小时后即可出现消化道反应。氟芥（HND、顺销（DDP）.环磷酰胺（CTX）和亚硝服类的致吐作用较强。氟尿喀咤（5-FU）.甲氨蝶吟（MTX）及CPT-11等可能引起频繁腹泻和腹痛。化疗药物除直接刺激局部胃肠道引起恶心、呕吐外，还可作用于延髓呕吐中心或刺激第四脑室底的化学感受器触发带而引起恶心、呕吐，如顺粕（DDP）就是一种较为典型的致吐剂。5-羟色胺与多巴胺等均为化学感受器触发带受体的传导介质，可防治化疗药物引起的恶心、呕吐，常用的药物有5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗药，止吐作用较佳，如格雷司琼（granisetron）托浣司琼（tropi-setron）雷莫司琼（ramosetron）、昂丹司琼（OndanSetrOn）等。此外，类固醇类药物如地塞米松、甲泼尼龙，抗组胺药，吩噬嗪类，抗多巴胺类药物甲氧氯普胺（胃复安），多潘立酮（吗丁咻）及维生素氏也是常用的止吐药物，其止吐作用次于抗5-HT3受体药物,必要时二或三种止吐药物联合应用可通过不同的环节抑制呕吐的发生从而加强止吐效果，如激素（甲泼尼龙）和抗5HT3受体药物合用。部分长期化疗的患者由于产生了条件反射，见到准备滴注化疗药物亦会恶心、呕吐，对于这类精神因素引起的呕吐，可用地西泮（安定）等镇静药物，调整给药时间，尽量唾前给药，可减轻消化道反应的程度。甲地孕酮促进食欲、也可能减少胃肠道反应。适当补充液体，调整水、电解质平衡，此外，脂肪乳剂、复方氨基酸可酌情使用。（四）口腔炎口腔炎是由于化疗药物的直接毒性作用或因骨髓抑制间接引起，如甲氨蝶吟（MTX）引起的口腔溃疡多见且重，氟尿喀混次之，大剂量多柔比星（ADM）应用也可发生黏膜变红，疼痛常出现于用药56d后，严重的可延及咽部、食管及至肛门，少数可涉及尿道口和阴道口的黏膜。此外患者的年龄、口腔卫生状况和口腔本身存在的疾病等情况也会影响其发生。口腔炎的防治须注意在化疗期间保持口腔清洁，用温和的口腔漱洗液勤漱口，用软牙刷，有口腔疾病的患者应及早治疗。一旦发生口腔炎可用口腔溃疡膜贴敷或加用理疗。同时应加强营养，进软食，避免辛辣、刺激的食物，口腔炎严重者要暂停化疗，积极应用抗生素治疗，也可采用CSF稀释漱口。（五）变态反应有些药物如紫杉醇类等可引起变态反应。轻者仅可见皮疹，重者可出现发热、寒战、呼吸困难、支气管瘗挛、喉头水肿和低血伍等，多发生在用药1.-4h0有的需给予预处理，如紫杉醇（泰素）及多西他赛（泰素帝）。博来霉素（B1.M）有时可引起变态反应，导致寒战、高热、休克，甚至死亡。首次注射时可先用小剂量试验性注射，严密观察生命体征，如有反应，及时处理，以避免严重后果。某些蛋白质制剂如11.-2、U冬酰胺酶也易引起变态反应。植物类药物依托泊营（VP-16）属大分子，快速注射可引起喉头痉挛休克等变态反应。处理要依药物致敏性不同和过敏程度而异。如发生WHc）制定的2度以上变态反应，应立即停药并严密监护患者。轻度反应（WHo标准V2度），给予抗组胺药物，口服或肌内注射。重度反应（WHO标准3度），应积极抢救，如喉头水肿，喘鸣者，立即应用肾上腺素0.5-1.0mg,静脉注射，必要时515min重复，支气管痉挛者除酌情用激素如氢化可的松，还可应用支气管解痉药如氨茶碱等。（六）神经系统毒性长春碱类、紫杉醇对周围神经有较为明显的毒性，可引起周围神经炎，内脏神经毒性反应可表现为麻痹性肠梗阻s顺钠和草酸钠的神经毒性遇冷会加重，常见于咽部，可发生听神经损害。丙卡巴朋（甲基平朋）和门冬酰胺酶（asparaginase,1.-asp）可出现精神症状和末梢神经损害。甲氨蝶吟（MTX）鞘内用药累积量超过200mg,可发生白质脑病。根据不同神经系统受损，出现的不同的临床症状、体征和实验室等检查而确诊。严格控制药物剂量，如甲氨蝶吟鞘内用药，每次剂量应限制在15mg以内，总累积量不超过200mg°（七）泌尿系统毒性许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性与给药方式和剂量有关，易引起肾毒性的细胞毒药物有顺伯、丝裂霉素和洛莫司汀（环己亚硝腺）等及大剂量甲氨蝶吟和环磷酰胺化疗。多次较强烈的化疗周期允以顺伯为主的化疗，可诱致慢性肾功能受损，甚至急性肾衰竭而致死。化疗前详尽询问肾脏病史，常规检查肾功能，肾功能不全者避免应用肾毒性化疗药物，其他药物根据肌酊清除率相应调整剂量。化疗期间定期复查尿常规和肾功能，化疗前、后大利尿（包括饮水和输液），同时给予别噤醇，可口服碳酸氢钠行尿碱化治疗，4gd,分次服用，必要时进行B超或CT检查，观察肾脏体积的变化，以避免不可逆性肾损害。异环磷酰胺、大剂量环磷酰胺的代谢产物可刺激泌屎道引起的出血性膀胱炎，有时因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和球失血而致患者死亡者。美斯钠有保护作用，呵按规定选用。（八）肝胆损害表现为转氨酶升高，胆红索暂时性升高，常见于丝裂霉素、环磷酰胺、甲氨蝶吟和亚硝服类药物化疗后.较为少见的表现是肝纤维化、肝硬化及肝静脉闭塞性疾病。防治应从以下几个方面着手：化疗前详尽询问肝、胆病史，常规检查肝功能，功能异常者慎用或禁用化疗；化疗期间定期复查肝功能，如有异常及时停药，同时予以保肝治疗。（九）心、肺毒性博来霉素等肺纤维化的危险，长期应用博来霉素或甲鼠蝶畛停药后24个月可发生间质性肺炎和肺纤维化。与剂量呈正相关，表现为气短、憋气、肺功能异常，胸片呈弥散性肺炎或间质肺炎的表现。博来霉素（B1.M）引起的肺毒性反应，无肯定有效的药物治疗方法。甲氨蝶吟（MTX）引起的肺炎可用糖皮质激素，有益于其逆转，氧疗对博来霉素（B1.M）所引起的肺炎有害而无益。关键在于预防，即严格用药量，博来霉索累积量限制在以内，常规行肺功能测定和胸片检查，年龄70岁和纵隔接受放疗者，用药量要减少。多柔比星（阿霉素）应用争期可引起心律失常，迟发可引起心力衰竭或心肌病。多柔比星总量超过45Omg/m£时，表柔比星（表阿霉素）总量超过900mgm2时心脏毒性常见，同时接受纵隔放疗的患者冒更大的危险。抗肿瘤药物在高剂量时可引起心肌损害，应特别注意。（十）其他对敏感肿瘤大剂量化疗后，由于大量肿瘤细胞崩解坏死，可能引起肿瘤崩解综合征，包括高钾血症、高镁血症及尿酸盐性肾病，急性肾功能衰竭，应注意防治。连续用大剂量化疗药物有可引发白血病的报道，还有不育、女性闭经，第二个瘤出现。第2章介入治疗操作规范第一节总论一、血管造影的常用材料和器械1929年FOrSSmann首先提出将导管插入血管进行心血管造影的设想，并在自己身上用导管从肘静脉成功地插入右心房。1953年Seidinger发明了经皮穿刺股动脉，用导丝引导导管插入的血管造影技术，为心血管造影和选择性动脉造影的开展作出了重要贡献。为此，Forssmann和Seidinger同时获得1956年诺贝尔医学奖。随着造影设备、造影剂和造影技术的不断改进，血管造影检查方法和应用范围迅速发展，尤其是选择性动脉造影及介入学领域中诊断性血管造影与治疗相结合的血管造影技术，开拓了血管造影史上新的里程碑。虽然，近年来超声显像（US）.计算机体层摄影术（CT）和磁共振成像（MRD的发展，使许多疾病的影像学检查内容和程序发生了较大变化，但这些无创伤性检查只能作为筛选性方法，而介入治疗前的血管造影仍是明确诊断和决定治疗方案的最可靠和最直观的方法。（一）血管造彩设备血管造影是在透视控制下，通过导管向血管内注射造影剂，以X线快速连续摄影将在血管内流动的造影剂形态、分布及血流动力学情况显示并记录下来,是进行血管内介入治疗的必不可少的步骤。介入治疗的医生必须熟悉X线机及附属设备的性能，掌握各种造影的要求。1 X线机血管造影用的X线机性能取决于造影的部位和要求。动脉造影尤其是大动脉造影，由于血流景大而流速快，要求快速连续摄片，所以X线机须容量大、性能高。一般单相造影，需50OmA的X线机；若需正、侧位同时做双相摄影时则需IOOoS1.25OmA或更高能量的X线机。为保证造影质量还需要有快速换片器与高压注射相连接的自动控制系统。2 .影像增强器血管造影机的重要附件，可在日光下透视、控制和观察导管端部位置，并可为遥控、磁带录像和数字减影血管造影观察提供方便。3 .快速连续换片装置由于动脉或大静脉血流较快，为了获得清晰的血管造影片，必须应用快速连续换片装置。以前较常用的有自动换片及电影摄影两大类。（1）自动快速连续摄片装置：每秒可达612张，单相1次可摄片50张，双相1次可摄片100张，有程序选择控制器，可按需要调节换片速度及间隔时间。（2）电影摄影装置：利用影像增强和光学仪器的结合，以电影摄影的方法将增强荧光影像拍摄下来。其优点是影像质量高，可随意调节放映速度，不仅可观察形态改变的全貌，而且有利于功能研究.4 .高压注射器血管造影时须将造影剂以高速度注入血管内，尤其是主动脉造影或逆行性静脉造影，要求在短时间内注入大量造影剂，才不被血液稀释，获得质最良好的造影片，必须借助于高压注射器。高压注射造影剂流速能够达到15-25m1.s,可以同步曝光，具有超压和定量保护及报警系统。5.数字*或影血管造影术（digita1.,subtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技木与X射线造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影X线影像信息经过数字化减影处理，再转换成血管图像。它可减少造影剂用量，消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影。从静脉注入造影剂显示血管影像，简称IV-DSA；从动脉注入造影剂显示血管影像，简称IA-DSAoDSA在介入放射学领域的应用，是最基本的，如用于经动脉栓塞治疗恶性肿瘤及狭窄血管的球囊导管扩张术和内支架成形术等。（二）造影器械采用Seidinger方法经皮穿刺血管插管技术，做选择性或超选择性血管造影，基本的器械为穿刺针、导引导丝、导管鞘和导管等。应该了解它们的性能及不同情况下的选择，需互相匹配。否则，插管不易成功，甚至导致并发症。1.穿刺针穿刺针基本上分两类。（1）套管针：可以由金属针芯和套针组成，也可由金属针芯和聚乙烯套针组成。针芯为尖头，套针为钝头。穿刺后，为明确套针是否在动脉腔内，须拔出针芯回撤套针观察喷血情况。（2）无针芯金属穿刺针：不带针芯，一端为针座，另一端为针头，针头顶部为针尖，针座上有凹侧为针头的斜面一侧。针座还有一基板，以便于持针,成人一般选用I8G或19G穿刺针，小儿穿刺针则更细。穿入血管后即见回血,适用于动脉或静脉穿刺。2 .导丝Seidinger技术插管，均须用导丝，其材料为一种特殊的不锈钢丝。常用导丝由芯轴和外套组成。为了避免损伤血管内膜，导丝前部相对较柔软，柔软段一般长35cm,特殊用途者柔软段可长达1020cm0还有一种带活动芯的导丝，随要求不同而改变其柔软段的长度。导丝柔软段的形态可分为直形（通用标准型）、J形。为防止凝血，导丝表面涂有层聚四氟乙烯（tef1.on）,使导丝表面光滑。有的导丝表面经肝素化处理，有的导丝表面经亲水性复合物处理。临床多用亲水涂层导丝（俗称泥瞰导丝）。导丝的直径以0.89mm（0.035英寸）和0.96mm（0.038英寸）两种较常用、选用导丝，其直径应与穿刺针和导管内径相匹配，其长度应长于导管20-30cm,便于操作。导丝的作用：对导管插入血管起引导和支撑作用；引导导管顺利通过因动脉硬化纤曲的血管；导管经过质地较软的血管时不易推进或扭力不够在血管内难以转动控制时，置入导丝可增加强度，帮助导管推进或超选择插管。3 .导管导管是选择性血管造影的主要器械，其品种繁多，制作材料不同，导管头端开孔（端孔、侧孔、端侧孔和多侧孔），形态不一（直形、单弯形、盘曲形、猪尾形及RH导管等）。导管质量和选用是否得当，往往是血管造影成功与否的重要因素。一根好的导管应具备以下特点：适当的硬度；具有相当的弹性和扭控力；可塑性（记忆性），送入大血管后能即刻恢复原来形状；表面带有亲水涂层；透视下可视性好。目前最常用的为聚乙烯导管。根据造影部位不同，选择不同导管。导管的长度以厘米（cm）表示，常用60125cm等数种；导管粗细常以FrenCht缩写F）表示，F数是导管内径的单位数，IF约等于直径0.333mm.相同F的导管，由干管壁厚薄不同，其外径可能不同，术者根据靶血管的解剖走向，选择有利于插管的导管形态，必要时可自己塑形。常用导管形态及用途，猪尾形导管，常用于主动脉或腔静脉造影；形单弯导管及Cobra导管，常用于腹腔动脉，肠系膜上动脉、支气管动脉及肾动脉造影；盘曲形导管及RH导管，常用于选择性肝动脉造影；HeadhUntert猎人头）导管、响尾蛇形导管及NeWtOn导管，常用于主动脉弓分支血管造影。还有牧羊钩形导管及肾动脉造影导管等，前者除可用于腹腔内脏动脉造影外，还可用于支气管动脉插管。4 .扩张器及导管鞘扩张器是由质地坚硬的聚四氟乙烯制成，前端光滑而渐细小成锥状，未端与针头尾部构造相同。当导丝经穿刺针入血管后，拔出穿刺针，沿导丝插入扩张器旋转，进入血管穿刺口，目的是扩大导管鞘进入血管的入路，导管鞘的作用为有利于导管进入动脉内及导管在血管内移动，同时还有利于更换导管。（三）造影剂及其使用理想的血管造影剂应有高密度、低黏稠度、无毒性、无生物活性和能从体内迅速排泄等特点。目前临床上使用较多的碘造影剂包括离子型和非离子型两种，前者以泛影葡胺、胆影葡胺（胆影酸葡甲胺）为代表，后者以碘普罗胺（优维显）、碘海醇（欧乃派克）、碘帕醇（碘必乐）为代表。目前的趋势是使用非离T型造影剂。造影剂用量的使用根据血管造影部位选择，一般周围血管造影用低浓度造影剂即可良好显影，中等浓度造影剂则用于需快速注入的主动脉造影、头臂或下肢动脉造影，可以避免由于血液流动而被部分稀释致使图像质量下降。造影剂用量，一般根据患者体重进行换算。近年非离子型造影剂的便用，安全系数增大，造影剂用量可适当增加，有文献报道最高用量可达8m1./kg。肾功能正常患者，若用76%浓度的离子型造影剂，一次总剂量（即若干次注射剂量之和）成人不超过4m1./kg,儿童不超过3m1.kg,单次注射剂量不超过k5m1.kge常用血管造影部位的造影剂量、流速及摄片程序见表表：常用血管造影系列血管造影部位'张A时间总时间速度（m1.s）总剂量（m1.>（s）（S）主动脉造影2060(20-25)(40-60)169腹腔动脉造影64212(610)(36-60)1/31217肠系膜上动脉造影74223口58匚(3660)14（上升速度（X40.6）1/2815动脉性门静脉造影742161/22430肠系膜下动脉造影41817(3-6)(918)1/21421脾动脉造影654110610(42-64)1/22030（上升速度0,4-0.6）肾动脉造影6282457152814（上升速度0.40.6）1/2816（四）血箸造影的适应证及禁忌证血管造影是一种侵入性、带有一定创伤性的检查方法，存在一定的危险性,而且病变部位及性质的不同，血管造影的适应证及禁忌证亦不同。【适应证】1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉疹等。2 .软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3 .某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4 .血管病变手术后随访。5 .血管病变的介入放射学治疗。【禁忌证】1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。6 .严重心、肝、肾功能衰竭。7 .严重凝血功能障碍。8 .恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。9 .重度全身性感染或穿刺部位有炎症。10 妊娠3个月以内者<>（五）血管造影的术前准备1.术者准备（1）熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。（2）向患者解释造影目的和造影过程可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。（3）造影术前应向患者家属说明造影目的及可能出现的意外，包括造影术中和造影术后可能出现的并发症以及造影失败等，取得家属理解，并签手术协议书（4）根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳造影方案。2.患者准备（1）造影术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查（2）造影术前为患者做碘过敏试验。（3）穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。（4）造影术前4h禁食、水。（5）造影术前30min给予患者肌内注射地西泮IOmg（必要时）。（六）造影剂变态反应、机制及处理作为理想的造影剂应具备如下特点：造影成分含量高；无生物活性；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；合成简单。1.造影剂分类（1）造影剂按分子结构分成离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表。表造影剂按分子结构分类型别结构造影剂种类离子型单酸单体泛影葡胺，碘他拉葡胺等单酸二聚体碘克沙酸Goxag1.icacid)非离子型单体碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔二聚体碘曲仑、碘克沙醇（2）造影剂按渗透压分成三类：高渗（hyper-osmo1.ar）、低渗（1.oW-OSmO1.ar）和等渗（iso-osmo1.ar）造影剂，见表。表造影剂按渗透压分类类别渗透压（mmo1.1.）常见造影剂300mmo1.m1.高渗约1500离子型单体造影剂，如泛影葡胺低渗等渗50°700非离子型单体及离子型二聚体造影剂，如碘帕醇等约30。非离子型二聚体造影剂，如碘曲仑2 .造影剂变态反应（1）急性变态反应：造影剂变态反应的表现很多，较多见的表现按发生的概率由轻到重排列如下：恶心、热感、呕吐、瘙痒、尊麻疹、潮红、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管疸挛、血压骤降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在儿童，发热及腹泻也是常见的表现。这些表现都在注射造影剂后30min内出现，称此为急性反应。（2）迟发变态反应：患者在造影结束后30mm至7d（90%以上2d）,会出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、尊麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称此为造影剂迟发反应。常见于非离子型造影剂，且多为一过性，除个别情况（如严重呕吐、头晕及血尿）外不需治疗。迟发变态反应更多见于女性、青年及有造影剂变态反应史的患者，儿童也有发生。3 .造影剂反应的危险因素有下列因素的患者更易发生造影剂反应：肾功能不全，造影剂本身可造成肾功能损害，肾功能不全使造影剂排泄减慢，毒性增加.糖尿病、多发性骨髓瘤和脱水，这些因素均可影响肾功能；哮喘及其他过敏史，这些患者具特异质，易发生特异质反应；造影剂过敏史；心肺疾病；中枢神经系统疾患，血-脑屏障破坏；高龄及1岁以下患者；冠状动脉、脑血管、心脏及肺动脉特殊部位造影。此外，肝硬化及肝功能损害患者由于肝脏解毒功能降低，较易出现造影剂反应，饥饿、低血糖者造影剂反应的发生率也较高。4 .造影剂反应的预防（1）消除危险因素：对高危患者严格掌握造影适应证，如尽可能改善心肺功能及肝肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血糖、造影前充分水化及对近期癫痛发作者给予静脉注射地西泮5-IOmg等。（2）预防性肾上腺皮质激素及抗组胺药：有造影剂反应者酯酶抑制素浓度明显低于无反应者，该抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使用大剂量类固醇可提高其浓度。如造影术前口服泼尼松（强的松）50mg,4d,持续3d,造影前再加盐酸苯海拉明2550mg肌内注射或静脉注射。由于造影剂变态反应与组胺释放有关，为此抗组胺药一直作为防治造影剂反应的药物在临床上广泛使用O如造影术前给予盐酸苯海拉明25-50mg肌内注射或静脉注射，再加用西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀释至IOmI静脉注射。所有这些造影术前预防用药只是可能减少或减轻造影剂反应，而决不可过于轻信能完全防止其发生。为此，在临床实践中仍应高度警惕，对高危患者作必要的医疗保护。（3）尽可能使用非离子型造影剂：大量临床实践表明，非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂，非离子型二聚体造影剂则安全性史高。为此，尽管价格昂贵，何从各方面综合考虑，如有条件应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是特殊部位如冠状动脉、脑血管、心脏、肺动脉及四肢动脉造影等。非离子造影剂尽管安全性较高，但由于短时间内进入血液的药量非常大（1m1.造影剂含500-760mg药物），因此术前的碘过敏试验是必须的，即使碘过敏试验阴性也不可掉以轻心，因为临床上仍有使用非离子型造影剂发生过敏，以致死亡的情况。（4）减少造影剂用量：研究表明造影剂反应中的物理-化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系，减少不必要的用量可减少或减轻造影剂反应。为此，在每次造影