人民医院血管外科临床技术操作规范2023版.docx

血管外科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第一节静脉疾病.一、大隐静脉高位结扎+剥脱术二、下肢深静脉顺行造影三、下肢深静脉逆行造影四、下肢深静脉血栓形成取栓术五、下肢深静脉瓣膜，修复术六、股浅静脉瓣膜戴戒术第二节动脉疾病一、FOgarty球囊导管取栓术二、动脉肉膜剥脱术三、主动脉-骼股动脉旁路术四、股-胭（股）动脉旁路术五、腰交感神经节切除术第三节血管介入治疗一、下腔静脉滤器置入术二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术四、颈动脉支架置入术五、肾动脉支架置入术六、锁骨下动脉支架置入术七、下肢动脉支架置入术八、下腔静脉支架置入术第一节静脉疾病一、大隐静脉高位结扎+剥脱术【适应证】1.大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者，此为绝对适应证。2 .大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻-中度不全者，此为相对适应证。【禁忌证】1.深静脉堵塞者。3 .深静脉瓣膜功能重度不全者。4 .全身状况差而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。2 .在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一与腹股沟韧带平行或纵行切口，显露大隐静脉近心端。另在内踝前做1.5Cm长的纵切口，以显露大隐静脉远心端。3 .切开皮肤、皮下脂肪，于皮下层找到大隐静脉，将其向上游离，在近卵圆窝处结扎全部属支。4 .仔细辨认大隐静脉与股静脉的连接处，在距入口约0.5Cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎，并结扎内踝处大隐静脉残端。5 .于大隐静脉远心端顺行置入剥脱器，并尽可能将其送向腹股沟处，在不能再前伸处，再做一小切口，显露并切断静脉。大隐静脉远端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方后，顺行抽剥大隐静脉，在抽剥时，助手用纱布压迫已剥离区的皮肤以止血，按此法可逐段向上剥离大隐静脉及能置入剥脱器的较大分支，直至腹股沟处。也可从近心端插入剥脱大隐静脉，方法相同。6 .若在抽出剥脱器时，发现某处有较大阻力，常表汞该处有一较大的分支或交通支存在，可于此做另一小切口，将其结扎、切断。7 .不能置入剥脱器而成团块状的静脉，需做数个小切口局部切除曲张静脉团。8 .逐层缝合皮肤切口。9 .切口覆盖敷料后，自足部起直至腹股沟部用弹性绷带包扎.术后抬高患肢。10 .术后第1天下床活动。【注意事项】1.避免切口出血及皮下血肿瑕成。11 避免股静脉及隐神经损伤。12 高位结扎时，残端不要保留过校，避免血栓形成。残端也不能过短，以免造成股静脉狭窄。13 瓣膜功能不全的主干和分支要全部切除。瓣膜功能不全的交通支一定要结扎，避免术后复发。14 对于合并深静脉瓣膜功能不全的病人，还要做深静脉瓣膜修复或重建手术。15 弹性绷带包扎要由足部至股部逐渐放松，有利于静脉回流，不要包扎过紧而影响血液回流。二、下肢深静脉顺行造影【适应证】检查下肢深静脉通畅与否，静脉阻塞性质、范围、程度以及侧支循环建立的情况，了解交通支静脉功能及深静脉瓣膜情况。【禁忌证】1.确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者。16 确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。17 血液高凝状态者。【操作方法及程序】1.病人仰卧于X线机平台上，用16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足背浅静脉，对不易穿刺或穿刺失败者可做静脉切开。18 头高足低位，倾斜30°45°,延缓造影剂回流速度。19 踝部环扎橡皮止血带，以阻断浅静脉为度。20 嘱病人用健肢踏在X线机踏板上，患肢处于悬垂位，稍向内旋，持续均匀地注入造影剂。21 在监视器观察下，跟随造影剂，自距小腿（踝）关节到盆腔部位全程摄正位片。22 深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Va1.sa1.va运动，观察深静脉反流情况。23 撤除止血带，让病人平卧，缓慢注入生理盐水或肝素盐水。【注意事项】1.传统造影剂采用注射30%50%的泛影葡胺，造影总剂量IOOSI50m1.,术前做碘过敏试验。对过敏者或血液黏稠度高者可改用非离子型造影剂。碘海醇术前也需要做皮试。24 虽然少数人碘过敏试验阴性，但造影时仍有不同程度的变态反应，此时仍要给予必要的治疗。25 造影后鼓励病人多喝水，以利于造影剂的排泄。对血液黏稠度高者，术后可酌情给予抗凝和祛聚治疗，避免血栓形成。三、下肢深静脉逆行造影【适应证】逆行造影可以清楚的显示能-股静脉情况，可以补充下肢深静脉顺行性造影的不足，同时准确的显示深静脉瓣膜的位置、形态，判断功能不全的深静脉瓣膜的类型和程度等。【禁忌证】1.确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者。26 确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。27 血液高凝状态者0【操作方法及程序】1.病人仰卧位，消毒大腿、会阴和下腹部皮肤。在患肢腹股沟韧带动脉搏动内侧0.5cm处局部麻醉，尖刀挑开皮肤一小孔，以Seidinger方法穿刺股总静脉。2 .头高足低位，倾斜60度。3 .静脉导管放置于骼外静脉内，注入造影剂，观察能静脉、下腔静脉通畅情况。4 .将导管缓慢退至股骨头水平，注入造影剂，同时按压病人腹部，并让其做Va1.SaIVa运动，向下观察深静脉反流和静脉瓣膜情况。5 .在监视器观察下摄正位片。6 .经导管缓慢注入生理盐水或肝素盐水。7 .拔除导管，穿刺点局部压迫止血。8.术后卧床、抬高患肢，24h后下床活动。【注意事项】与下肢深静脉顺行性造影相同。四、下肢深静脉血栓形成取栓术【适应证】病程限于7d之内，系统、正规的非手术治疗无效时，肢体肿胀严重而可能导致肢体坏死的原发性骼股静脉血栓形成者。【禁忌证】1.病程超过7d的深静脉血栓形成者。2 .继发性能-股静脉血栓形成及腓肠肌静脉丛血栓形成者3 .复发的深静脉血栓形成者。4 .有重要器官功能障碍，不能耐受手术者。5 .有凝血功能障碍疾病的病人。6 .患肢或盆腔有感染性疾病的病人。【操作方法及程序】1.病人取仰卧位，患肢悬起。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。7 .在患肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧0.5cm处做纵切口。8 .充分暴露股总、股浅和股深静脉。9 .肝素0.5SImgkg体重，静脉推注后，在股深、股浅静脉汇合处上方切开股静脉前壁。10 首先吸除涌出切口部的血栓，然后将FOgarty球囊导管导入切口近端，球囊必须超过血栓，一般导入2030cm即可，充盈水囊向外抽动带出血栓，反复23次，直至切口近端大量回血为止。注入肝素盐水后，用无创钳阻断股总静脉。11 远端可采取腓肠肌群挤压法，直至见到有纤细的血栓尾，再无血栓取出且有鲜血涌出。注入肝素盐水后，无创钳阻断股浅静脉。同法挤压大腿肌群，取出股深静脉血栓、鉴于术中出血可能较多，可采用血液回输装置。12 肝素盐水冲洗切口，用5-0无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排气后打结。确定静脉通畅，切口无漏血。逐层关闭切口。13 术后要抬高患肢，用弹力绷带加压包扎。抗凝、祛聚治疗。14 3d后经胫后静脉插管造影，如无血栓可拔除导管，包扎弹力绷带或穿弹力袜下床活动。10.口服抗凝药6s12个月。【注意事项】1 .左下肢深静脉血栓者，要注意左侧骼静脉是否有狭窄或闭塞，如有病变应开腹行骼静脉扩大成形术或人工血管置换术，部分病例可行介入扩张及支架术。2 .术前安装下腔静脉滤器，避免致命性肺栓塞。五、下肢深静脉瓣膜修复术【适应证】1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，股浅静脉第一对瓣膜完整者。3 .下肢深静脉血栓形成，深静脉完全再通后，深静脉瓣膜功能不全，股浅静脉第一对瓣膜完整者。【禁忌证】1.深静脉堵塞者。4 .股浅静脉第一对瓣膜破坏严重，无法修复者。5 .全身状况差而不能耐受手术者。6 .血液高凝状态，难以纠正者。【操作方法及程序】1.病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。2 .在患肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧O.5Cm处做纵切口。切开皮肤、皮下和深筋膜，充分暴露股总、股浅和股深静脉。分别套阻断带。3 .肝素O.5SImgkg体重，静脉推注5min后，无创钳阻断股总、股深、股浅静脉。4 .在股深、股浅静脉汇合处以找到股浅静脉第一对瓣膜，在两个瓣叶汇合处的空隙或一个瓣叶的杯状外形正中向近侧切开股浅静脉前壁。5 .肝素盐水冲洗瓣膜，使瓣叶漂浮。用8-O或9-O无创缝线在一个瓣叶的游离缘的一端上方Imm处由静脉壁外进针，再在此端游离缘上缝1针，邻近处出针于静脉壁外，抽紧缝线打结。目的在于缩短游离缘，恢复其原有的半挺直状态。同法缝合同一瓣叶游离缘的另一端和第二个瓣叶。6 .肝素盐水冲洗切口，用5-0无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排气后打结。7 .确定静脉通畅，静脉壁切口无漏血。指压测试修复后的静脉瓣膜功能。满意后逐层关闭切口。8 .可不切开静脉利用血管镜引导进行瓣膜修补、此方法可以减少静脉创伤；术中更确切的观察瓣膜，避免盲目的切开静脉；还有利于术中观察疗效。9 .术后抬高患肢。距小腿（踝）关节活动，利于静脉回流。祛聚治疗。静脉用肝素抗凝，051.mgkg体重，间隔6h给药1次，白陶土部分凝血活酶时间监测，控制在正常值的23倍，在37d后改口服华法林抗凝，凝血酶原时间和活动度监测，同样控制在正常值的23倍，至少服用6个月。【注意事项】1.术前下肢深静脉逆行造影确定深静脉通畅，股浅静脉第一对瓣膜功能不全,巨瓣膜完整。如瓣叶纤薄，则不能确保手术成功。10 切开静脉壁时，不要损伤静脉瓣叶和瓣叶附着处。11 修补后的瓣叶应处于半挺直状态，不能过松或过紧。12 .关闭切口前要严格止血，术后切口血肿是导致静脉受压血栓形成的主要原因之一。13 术后严格的抗凝和祛聚治疗是预防血栓形成的关键。六、股浅静脉瓣膜戴戒术【适应证】与下肢深静脉瓣膜修复术适应证相同。【禁忌证】与下肢深静脉瓣膜修复术禁忌证相同。【操作方法及程序】1.病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。2 .在患肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧0.5Cm处做纵切口。切开皮肤、皮下和深筋膜，充分暴露股总、股浅和股深静脉。分别套阻断带。3 .在股深、股浅静脉汇合处以远找到股浅静脉第一对瓣膜，丝线测量此部位股浅静脉周长。4 .包裹材料采用深筋膜、人工血管或涤纶片，包绕股浅静脉第一对瓣膜处静脉管腔，使静脉周任缩小30%。用无创缝线将包裹物与静脉壁固定。5 .确定静脉通畅.指压测试修复后的静脉瓣膜功能。满意后逐层关闭切口。6 .可在血管镜引导下进行。便于术中确切的观察疗效。7 .术后抬高患肢，距小腿（踝）关节活动，抗凝和祛聚治疗。【注意事项】1 .此术式只适用于静脉瓣膜损害轻微者.如瓣膜过度松弛、瓣叶菲薄或缺如，则疗效不佳。2 .静脉缩窄过多，可以导致静脉狭窄，甚至血栓形成；静脉缩窄较少，则不能恢复瓣膜功能。3 .包裹物如采用人工合成材料，材料要柔软，包裹静脉段不宜太长，以避免肢体屈曲时包裹物打折，压迫静脉。4 .确切固定包裹物，避免其移位或扭曲。第二节动脉疾病一、FOgarty球囊导管取栓术【适应证】1 .急性主动脉骑跨栓塞。2 .急性肢体动脉栓塞。【禁忌证】1.患肢已出现不可逆组织坏死3 .重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术。4 .胭动（静）脉或肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。【操作方法和程序】以骼股动脉栓塞为例，操作如下：1.切口患侧股上内侧纵行或“1.”状皮肤切口，切开深筋膜。5 .显露并游离股动林切开股血管鞘，游离股总动脉、股浅动脉及股深动脉，分别套以止血用塑料袋及无损伤阻断钳。6 .取除栓子纵行切开股总动脉前壁，解除近端阻断钳。向近心侧插入Fogar-ty球囊导管，直至越过有阻力感平面，或长度与切口至脐水平相当。经导管尾端注射孔注入稀释的肝素生理盐水，以导管回拖时有张力感为度；顶住注射器内芯使导管的球囊保持充盈。缓慢持续回拉导管，使栓子自股动脉切口拖出，取除栓子，重复数次，直至出现搏动性喷血，再次阻断近端血流。同法取除远端动脉内继发血栓。7 .修复股动脉切口通过逐一放开阻断钳，确定无残留栓子、新鲜血块后，肝素生理盐水冲洗切口部位动脉腔，按血管吻合技木要求修复股动脉切口。8 .关闭切口仔细止血，逐层缝合切口。【注意事项】1.主动脉骑跨栓塞或骼总动脉栓塞，为防止栓子脱落至对侧骼股动脉，需同时解剖双侧股动脉，在一侧取拴时，对侧股动脉近心端血流应予阻断。一侧取栓完成后，对侧股动脉近心侧应做球囊导管取栓。2 .球囊导管插入前应通过注水检查球囊是否有溢漏，导管有无折痕。3 .球囊导管必须注射肝素生理盐水充盈，切勿注气充盈。4 .导管插入、回拖必须缓慢轻柔，不可强行使用暴力以免损伤内膜。5 .导管回拖过程中如突感球囊减压，可能系注射器内芯回弹或球痴破裂，应予纠正或更换导管。6 .导管应顺动脉腔插入，切勿置入内膜层下，致使内膜分离。7 .取栓术毕，如果股动脉近、远端搏动性喷血不良，可能有残存栓子、新鲜血拱堵塞，或原有严重动脉狭窄性病变、前者当再次取栓，后者需根据病人全身及动脉病变情况，同期或择期另行动脉重建术。二、动脉内膜剥脱术【适应证】1.局限于能动脉、股动脉的的严重狭窄或闭塞。8 .局限于腹主动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变。9 .作为动脉旁路术的辅助手术。在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术。【禁忌证】1.长段的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。10 中小动脉的粥样化病变。11 伴有瘤样扩张的动脉。【操作方法及程序】1.切口术前确定的动脉闭塞段部位选择皮肤切口。2 .加露及解剖游离闭塞段动脉，向两侧解剖直至基本正常动脉。3 .切开动脉壁阻断两端动脉血流，全长纵行切开闭塞段动脉前壁。4 .剥离内膜用内膜剥离器剥除病变内膜。可自一端开始，或自中部开始剪断，再向两侧剥离，两端用剪刀剪下。5 .缝线固定内膜游离缘动脉远端内膜切缘用无损伤缝线缝合固定于动脉中外膜上。6 .清除碎屑清除残留碎屑，用肝素生理盐水冲净碎屑及血块。动脉切口直接缝合或用补片修复。开放阻断钳，检查通畅情况。7 .关阅切口按层缝合切口，视渗血情况决定放置引流与否。【注意事项】1.游离动脉段时，宜保留外膜。除阻断部位外，后壁不要游离。8 .正确掌握内膜剥离层面，剥离后血管腔面应光滑完整。9 .远端内膜游离缘必须做固定缝合，应取双针缝线由内向外缝合，在动脉腔外打结，双针针距不可过宽。10 缝合动脉切口前，应清除碎屑，暂时开放两侧阻断钳，排除血块与空气。直接缝合可能造成管腔狭窄的，应采用人工血管或自体静脉补片修复。切口缝合后应检查血流通畅情况。三、主动脉-骸股动脉旁路术【适应证】远端腹主动脉（包括主动脉分叉）和一侧或两侧骼-股动脉严重狭窄或闭塞。【禁忌证】1.有严重心、肺、肝、脑、肾等脏器疾病而无法耐受者。2 .手术部位有感染灶。【操作方法及程序】1.切口腹部正中切口自剑突至耻骨联合，用于显露腹主动脉及骼动脉。远侧吻合口选择在股动脉者，需做双侧大腿上内侧纵切口，用于显露股动脉。3 .显露及探查腹主动脉进入腹腔后，将小肠推至右上腹并用纱布垫或塑料薄膜保护。沿主动脉切开后腹膜，显露腹主动脉及其分叉部。检查腹主动脉硬化病变情况，选择适宜做近端吻合口的位置，并将该平面的腹主动脉游离直至可以阻断血流，以备吻合。在腹股沟部股动脉处做纵切口，显露股总、股浅和股深动脉，并用塑料带控制血流以备吻合。4 .远端吻合口的选择如骼动脉无明显狭窄性病变，则可选做远端吻合部位。如骼动脉已有明显管壁增厚或明显狭窄，或开放段骼动脉离病变动脉很近，则应选择股动脉作为远端吻合部位。此时，应经腹膜后骼总动脉前方及腹股沟韧带后方，用钝性分离方法形成腹膜后隧道。5 .完成近端吻合口腹主动脉前壁注入肝素2O40mg。先用主动脉钳在近端腹主动脉处阻断血流，然后在其下方侧壁钳夹大部分腹主动脉以阻断两骼总动脉和腰动脉血流，另用无损伤血管钳或血管夹阻断肠系膜下动脉。切开腹主动脉前壁2.0-2.5cm,将分叉形人工血管剪成斜形，用3-0血管缝线行人工血管和腹主动脉端-侧连续缝合。6 .完成远端吻合口远端吻合口在骼动脉时，阻断一侧骼动脉血流，切开骼动脉前壁约ICm长，作分叉形人工血管的一臂（剪成斜形）与骼动脉端一侧吻合，一般选用5-0血管缝线。吻合口即将完成前，暂时开放主动脉阻断钳后再阻断，然后暂时开放骼动脉阻断钳后再阻断，以驱除阻断后形成的血块，随即迅速完成吻合。此时，可将主动脉阻断钳移至分叉形人工血管的另一臂，开放已完成吻合一侧的血流，以同法完成另一侧人工血管与骼动脉的端吻合。7 .远端吻合口选择远端吻合口选择在股动脉的，先将人工血管两臂自腹膜后隧道引至股部，股总动脉前壁做切口，相同方法完成人工血管与股动脉端侧吻合。8 .关闭切口缝合后腹膜切口,回纳肠管，正确放置引流物及缝合切口各层。【注意事项】1.人工血管长度适当，不应过校或过短，不应有扭曲成角。9 .缝合技术正确，全层缝合，无渗漏，无过度内翻，无内膜掀起。10 ,完成吻合前排除动脉与人工血管腔内气体及血块。11 动脉阻断钳宜前后向钳夹，有益于减少夹碎动脉粥样斑块的可能性。四、股胴（股）动脉旁路术【适应证】1.股浅动脉和（或）近端腼动脉严重狭窄或闭塞，有严重的肢体缺血症状，但有良好的流入道和流出道动脉。2 .有严重的下肢间歇性跛行或静息痛。3 .下肢缺血性溃疡，濒临丧失肢体的病人。4 .急性动脉血栓形成，取栓效果不佳，肢体尚存活时。【禁忌证】1.缺乏良好的动脉流入道或流出道。5 .病人全身情况差，不能耐受手术。6 .急性动脉血栓形成，肢体已有广泛组织坏死。7 .自体太隐静脉口径过小（V4mm）,或有病变，或已手术切除，不应采用自体大隐静脉做旁路转流术，需用人工血管。【操作方法及程序】1 .选择皮肤切口根据动脉造影所见，在事先选择的流入道和流出道的相应部位做皮肤切口。大腿上内侧股动脉体表投影部位纵行切口，以解剖股动脉；膝上内侧切口用于解剖近端胭动脉；膝下内侧切口用于解剖远端胭动脉或胫动脉。2 .解剖和游离流入道和流出道动脉流入道动脉应搏动有力，无明显狭窄；流出道动脉管壁较柔软，无狭窄。橡皮带悬吊上述动脉，以利阻断血流。3.按选用不同移植材料有3种方法(1)选用人工血管做旁路术时，在两切口之间用隧道器或其他钝性分离法构成缝匠肌下或皮下隧道，引入68mm直径的人工血管(带环或不带环)置于隧道中。人工血管长度与两动脉间距离相等，两端修剪成斜面。(2)选用原位大隐静脉做旁路术时，沿大隐静脉径路做多个皮肤切口，结扎属支，后壁不宜游离，用瓣膜切除器械破坏瓣膜，近端于隐股静脉汇合平面下切断，远端按所需长度切断。(3)选用逆转大隐静脉做旁路术时，按所需长度全袄游离大隐静脉，除不必切除瓣膜外，其余操作同上。已游离的大隐静脉腔内灌注肝素生理盐水两端夹住可以扩张管腔。4 .完成近端吻合口阻断股动脉血流，纵行切开股动脉前壁约1.OCm,用5-0-70无损伤线连续或间断缝合法将人工血管或大隐静脉与股动脉切口做端侧吻合。在邻近吻合口处阻断人工血管或大隐静脉，开放股动脉。5 .完成远端吻合口在胭动脉或腔动脉内侧壁做0.8Cm长纵切口，同法完成人工血管或大隐静脉与胭(胫)动脉的端侧吻合。开放血流。6 .缝合切口仔细止血：放置引流，逐层缝合切口。【注意事项】1.在动脉阻断前，宜先肝素化，以免在吻合过程中人造血管和动脉内血栓形成。7 .在吻合完成前，应先后开放吻合口两侧血管，将血块和组织碎屑冲出，然后用肝素生理盐水冲洗人造血管。完成吻合后，注意排除血管腔内气体，以防气栓。8 .移植血管应不过长或过短，无扭转及成角。9 .采用自体大隐静脉代旁路术时，避免损伤或撕裂静脉壁，结扎属支不应过于贴近静脉壁以免造成局部狭窄。不应强力扩张静脉腔，减少内膜及静脉壁损伤。10 原位大隐静脉做旁路术时，应破坏所有瓣膜；采用逆转大隐静脉做旁路术时，应仔细标记近远端，避免错置方向。五、腰交感神经节切除术【适应证】1.下肢动脉闭塞不适宜行动脉重建术者。11 下肢动脉痉挛性疾患。12 与动脉重建术同时施行的辅助手术。【禁忌证】1.全身情况不良，不能耐受手术。13 腰交感神经节阻滞试验下肢皮温不升高、疼痛无减轻。【操作方法及程序】1.切口同侧腹壁横形或斜形切口，腹壁肌层顺肌纤维方向钝性分离。14 腹膜后分离切开腹横筋膜，将腹膜、腹膜后脂肪钝性推离至中线。15 显露分离下腔静脉外侧缘（右侧），或切开腹主动脉旁筋膜（左侧），于腰大肌内侧缘脂肪组织中分离出腰交感神经干，上至膈肌角，下达腹主动脉分叉平面。16 切除游离腰交感神经干，切除神经节及神经干，截端置银夹。17 关闭切口切除标本经病理证实为腰交感神经节，仔细止血，逐层缝合。【注意事项】1.切除标本应经病理证实为腰交感神经。18 解剖时应避免撕破腹膜，如发生应予修复。19 避免损伤腰静脉，如损伤应仔细止血。20 防止损伤输冢管，或误将生殖股神经作力腰交感神经。21 第4腰交感神经节可以不做切除；第1腰交感神经节与性功能有关，不做切除。22 腰交感神经节及节间神经干数量可有变异，切除时要仔细辨认，以免残留。第三节血管介入治疗一、下腔静脉滤器置入术【适应证】1.下肢深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，且对抗凝剂过敏或有禁忌证者。23 抗凝治疗过程中，肺动脉仍栓塞反复发作或加重者。24 抗凝治疗过程中，出现严重并发症（如颅内出血等），并迫使抗凝治疗中断者。25 肺动脉栓塞经手术或介入清除后，下肢深静脉仍残存血栓者。26 骼股静脉或下腔静脉内有大量血栓者。27 病人既往心肺功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者。28 下肢深静脉血栓形成或伴有肺动脉栓塞的高危人群。【禁忌证】1.尚未发育成熟的儿童。29 下腔静脉直径超过35mm30 无下腔静脉滤器置入路径者（滤器导送时可能导致血栓脱落）。31 下腔静脉近心端闭塞（如Budd-Chiari综合征）。【操作方法及程序】1.穿刺股静脉或颈静脉，放置血管鞘。2 .行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平。将带有滤器的导送装置送入下腔静脉合适位置，经股静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉下方Icm以下，经颈静脉途径者，鞘管头端应在肾静脉以下6cm,以免滤器影响肾静脉.如肾静脉开口下方的下腔静脉内有血栓存在，必要时也可将滤器放置在肾静脉开口上方。3 .后撤外鞘放置滤器。再次行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况。4 .撤除滤器导送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位压迫止血，并加压包扎穿刺部位。【注意事项】1.滤器安放前常规行下腔静脉造影判断下腔静脉直径，并准确定位出肾静脉位置。2 .尽量将下腔静脉滤器放置在肾静脉下方。3 .术后应行抗凝治疗。二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术【适应证】肾动脉下腹主动脉真性或假性动脉瘤，近侧瘤颈长度瘤颈直径28mm,对于直管型支架远侧瘤颈长度15mm0【禁忌证】1.近侧瘤颈长度不足IOmm和（或）瘤颈直径28mm者，对于直管型者远侧瘤颈不足15mm者。4 .近侧瘤颈角度过大者60°,但如同时瘤颈较长者则不为手术禁忌。5 .副肾动脉开口于瘤腔内，肾脏的1/3以上血供来源于该动脉。6 .肠系膜上动脉严重狭窄或闭塞，小肠血供主要来源于肠系膜下动脉者。7 .全身感染或双侧腹股沟医感染者。8 .凝血功能障碍者。9 .炎性腹主动脉瘤。10 马方综合征。11 双侧骼总或骼外动脉过度扭曲或严重狭窄，以致导送装置无法通过者。12 .未发育成熟的儿童动脉瘤。【操作方法及程序】1.全麻、硬膜外麻醉或腰麻。2 .仰卧位，常规消毒铺巾。在一侧（多为右侧）腹股沟区做5cm长皮肤纵切口，分离出股动脉。穿刺另一侧（多为左侧）股动脉放置动脉鞘，经带刻度猪尾导管行腹主动脉造影，并将此造影导管留在肾动脉水平上方的腹主动脉内。3 .仔细分析造影片，确定肾动脉开口位置：测量动脉瘤瘤体的最大直径、长度、两端瘤颈直径、长度及骼动脉的情况，选择合适的主动脉支架型人工血管。4 .穿刺已切开显露侧（右侧）股动脉，引入超硬导丝，导丝头端应放置到降主动脉。沿超硬导丝引入支架型人工血管输送系统至肾动脉平面。经对侧（左侧）原先保留的猪尾导管手推造影剂，再次确认最下方的肾动脉开口位置。确定支架型人工血，管需放置位置后，将对侧（左侧）的猪尾导管撤至骼动脉。在透视监视下，固定输送系统推送杆，缓慢撤外鞘释放支架。将推送杆和外鞘作为一体同时缓慢撤出，保留超硬导丝。进低压大球囊扩张支架主体近端，使之紧密贴附在腹主动脉内壁。经原保留在对侧（左侧）骼动脉的猪尾导管引入导丝，试探将导丝穿过支架移植物的短腿部分，进入其主体，有时此操作较困难。此时也可以经切开侧（右侧）的导丝引入Cobra或ShimmOnS-I1.导管，使其进入短腿，将导丝再进入对侧（左侧）骼总动脉、骼外动脉和股动脉，直至体外。5 .纵行切开该侧（左侧）腹股沟区，显露股动脉，切开该侧股动脉。沿该侧导丝将需与短腿相接的支架型人工血管输送系统送入、使该移植物上的近心端金属标记恰在短腿部分金属标记的近心端。固定住推送杆，回撤外鞘，缓慢释放该支架移植物的骼动脉腿部，释放时应注意其与短支的连接部分有充分重叠（一般至少2cm）。用直径12mm球囊扩张吻合段及支架远端。6 .最后再次造影观察隔绝效果。【注意事项】1 .支架移植物放置前需准确了解近远侧瘤颈的直径、校度及成角角度，骼总和骼外动脉直径、钙化及扭曲程度，瘤体直径、长度及附壁血栓情况，瘤体累及骼内外动脉情况等。2 .如瘤体已累及骸内动脉者则需在支架移植物放置前栓塞该侧骸内动脉，以防骼内动脉血液逆流充盈瘤囊。3 .尽量避免封堵双侧骼内动脉，以免导致肠道和骨盆缺血。4 .对存在内漏者需定期严密随访，一旦发现瘤体有增大者，应及时处理。三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术【适应证】急、慢性in型夹层动脉瘤和破口在降主动脉的I型夹层动脉瘤【禁忌证】1.假腔已将真腔完全压闭者；2 .主动脉壁间血肿如未破入主动脉腔内者；3 .已有肠坏死者。【操作方法及程序】1 .平卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉后，先行左侧肱动脉、腋动脉或槎动脉穿刺，置入5F带刻度猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉，左前斜位为40。60°造影,确认内膜破口位置、夹层撕裂范围、各内脏动脉发自于真腔或假腔、远侧有无内膜破口、双侧骼动脉情况及主动脉弓直径等。2 .根据造影情况选择一侧腹股沟做纵行切口，显露股动脉。3 .穿刺该侧股动脉引入普通猪尾导管至升主动脉。通过从上肢插入的刻度猪尾导管行主动脉造影，证实从股动脉引入的猪尾导管是否在真腔，一旦肯定其在真腔后，将超硬导丝引入升主动脉。肝素化后，纵行切开股动脉ICm,将适合口径的支架型人工血管装置借助超硬导丝的引导，送至主动脉弓降部。再通过上肢的刻度导管造影调节支架型人工血管需放置位置。定好位后，将收缩压降至80-90mmHg或更低，逐步后撤支架型人工血管装置的外鞘，此时可见支架型人工血管逐步张开，最后支撑在主动脉内。4 .再次通过上肢导管造影，评价支架型人工血管封堵情况，如封堵不佳，可考虑再放置一更大一号的支架型人工血管或短段支架型人工血管，如支架型人工血管仍贴附不好，可行球囊支架内扩张，使之更好地贴附，但行球囊扩张时需谨慎小心。【注意事项】1 .首先需确保超硬导丝在真腔。支架型人工血管释放时必须将收缩压降至80-90mmHg或以下，减少支架型人工血管释放时移位可能。四、颈动脉支架置入术【适应证】1.有反复TIA或脑梗死病史，一侧或双侧颈总动脉或颈内动脉狭窄50%以上;2 .无症状的颈动脉狭窄超过70%；3 .无症状的颈动脉狭窄虽不足70%,但6个月内狭窄程度增加超过15%；4 .溃疡型颈动脉斑块；5 .动脉内膜剥脱术后再狭窄；6 .非动脉粥样硬化性狭窄，如肌纤维发育不良或处于稳定期的大动脉炎等；7 .自发性、创伤性及手术或FTA后形成的动脉夹层。【禁忌证】1.严重的神经系统疾病；8 .大动脉炎活动期；9 .病变动脉严重纤曲；10 无症状的颈动脉狭窄不足50%者。【操作方法及程序】1.局麻后经股动脉穿刺置动脉鞘。沿超滑导丝分别送入猪尾导管和选择性造影导管，行主动脉弓和左、右颈动脉造影。明确颈总动脉或颈内动脉狭窄情况,包括狭窄部位、程度、范围、狭窄的形态学等，也需明确是否存在颅内段颈动脉病变等。2 .以超滑导丝引导造影导管至颈外动脉，交换以超硬导丝到颈外动脉。撤出造影导管，沿超硬导丝将长鞘或导引导管送至颈总动脉。3 .肝素化。4 .根据狭窄部位和狭窄程度将脑保护装置送至颈内动脉，并使其缓慢通过狭窄，在狭窄上方35Cm处释放脑保护装置。5 .使用自膨式支架，除严重狭窄外一般不需行预扩张而直接送入支架释放系统。严重狭窄若需预扩张，原则上尽量使用小球囊（多使用3mm小球囊）。将自膨式支架送至狭窄段，再经造影证实位置无误后释放支架。支架置入后常规造影判断疗效，如残余狭窄超过20%者，可做后扩张。6 .最后撤除脑保护装置和各导管。【注意事项】1.行颈动脉支架术最好便用脑保护装置；2.如狭窄严重者，需采用预扩张;3 .后扩张球囊直径不应超过狭窄远端正常血管管径；4 .采用低压扩张，每次扩张时间不宜超过IOS1.5s；5 .后扩张时不宜过分追求形态学上的完美，以防反复的操作增加脑栓塞的概率；6 .支架术前应常规行全脑血管造影，以了解颅内血供是否异常。五、肾动脉支架置入术【适应证】1.一侧或双侧肾动脉狭窄超过50%；7 .有明确的肾血管性高血压；8 .可开通的肾动脉闭塞；9 .肾动脉夹层。【禁忌证】1.完全无功能侧的肾动脉狭窄或闭塞；10 肾门段肾动脉狭窄，放置支架时可能影响重要肾动脉分支者；11 无法充分扩张的肾动脉狭窄。【操作方法及程序】1 .经股动脉穿刺放置动脉鞘。先用猪尾导管行腹主动脉和双肾动脉造影。用Cobra或SimmonsI型导管选择患侧肾动脉，再次造影。如准备行支架术时,全身推注肝素，以防操作过程中发生血栓形成。2 .以交换导丝经造影导管通过肾动脉狭窄段，至肾动脉分支远端。经交换导丝撤出造影导管，交换肾动脉导引导管或长鞘至肾动脉开口。3 .经导丝通过导引导管或长鞘输送预扩球囊扩张狭窄段，以扩开狭窄段为原则，并经导引导管推注造影剂观察扩张效果。4 .撤除球囊导管，交换以支架推送器，造影定位。5 .释放支架，再次造影证实效果，如效果满意撤除导丝和导引导管。【注意事项】1.肾动脉支架直径应尽可能与狭窄两端正常肾动脉直径相同。6 .肾动脉支架长度原则上应略长于狭窄段，但也不宜过长。7 .肾动脉开口部狭窄肾动脉支架内侧应进入主动脉腔内1.2mm,但不宜进8 .术后应动脉血压监护。9 .支架术后应常规行抗凝治疗。10 定期复查血压和肾功能的变化。11 定期复查肾动脉通畅情况。六、锁骨下动脉支架置入术【适应证】1.临床上有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血症状如上肢乏力、麻木、脉弱或无脉等。2 .有锁骨下动脉窃血综合征的临床表现，超声或造影证实有椎动脉逆向血流。3 .锁骨下动脉狭窄70%,狭窄或闭塞段长度V6c【禁忌证】无绝对禁忌证，病变跨越椎动脉开口，严重的动脉纤曲，病变局部或邻近合并动脉瘤者可列为相对禁忌证。【操作方法及程序】1.首选股动脉入路。对于完全闭塞病变，尤其锁骨下动脉开口段闭塞者，经股动脉主动脉弓不宜穿通病变，可选择腋或肱动脉入路。4 .穿刺股动脉，放置动脉鞘。先以猪尾导管行主动脉弓造影，再以SimmOnS导管选人锁骨下动脉造影。肝素化后，以交换导丝穿越病变，也可将长鞘或导引导管放置在病变近端。沿导丝引入球囊导管进行扩张，对于高度狭窄者可先以小球囊行预扩张，5 .扩张后，交换以支架输送系统到病变处，固定支架推送杆，后撤外鞘释放支架。对于支架置入后残余狭窄20%者，可再用球囊行后扩张。6 .最后造影确定效果。【注意事项】1 .大动脉炎所致的动脉狭窄较动脉硬化性狭窄相比较为坚硬，扩张时需用较大的压力。2 .尽量不使支架跨越椎动脉开口。3 .右侧锁骨下动脉开口处病变，放置支架可能影响右侧颈动脉，需非常准确定位。七、下肢动脉支架置入术【适应证】1.骼总、骼内动脉、股动脉、股浅动脉及胭动脉的短段狭窄（狭窄50%）或可开通的局限性闭塞。4 .存在下肢缺血症状。【禁忌证】1 .病变段有重要动脉分支者（如股动脉分叉处狭窄，放置支架可能影响股深动脉）。2 .胭动脉分支以下动脉病变。3 .长段、弥漫性动脉狭窄（病变长度15cm）.【操作方法及程序】1 .可采用同侧逆行（骼动脉病变）或同侧顺行（股胭动脉病变）股动脉穿刺，也可采用对侧股动脉逆行（骼动脉、股动脉或胭动脉病变）穿刺入路，必要时也还可采用腋肱动脉穿刺入路法。2 .造影后如决定放置支架，则行肝素化。3 .以导丝跨过病变后，引入球囊导管扩张病变，如为高度狭窄者，可先以小球囊行预扩张。再交换以合适直径的球囊行充分扩张。4 .交换以支架输送系统，将支架送到位后，固定支架推送杆，后撤外鞘释放支架。对于支架置入后残余狭窄20%者，可再用球囊行后扩张。5 .对于放置弹簧支架者，则必须先达到充分的预扩张后才可放置支架。6 .最后造影确定效果。【注意事项】1.膝关节段胴动脉狭窄需选择弹簧支架。2 .放置弹簧支架需先行充分的预扩张，扩张范围需上下各超过病变长度2cmo八、下腔静脉支架置入术【适应证】1.下腔静脉膜性、节段性狭窄或闭塞；3 .下腔静脉狭窄或闭塞行球囊扩张后出现再狭窄；4 .下腔静脉狭窄或闭塞球囊扩张后弹性回缩40%。【禁忌证】1 .合并下腔静脉新鲜血栓形成者。2 .未发育成熟的儿童布加综合征。【操作方法及程序】1.可选择股静脉和（或）颈静脉入路。3 .分别经股静脉和右颈内静脉送入猪尾导管至下腔静脉闭塞段近心端和远心端，行闭塞端上下对端造影，可以清楚显示闭塞段的部位、范围及形态。4 .如为完全闭塞，则首先置换股静脉鞘，并经此鞘将J形套管针的外套管沿导丝送至下腔静脉闭塞段的远心端。退出导丝，将金属针插入外套管并固定好。保留经颈静脉送至下腔静脉闭塞段近心端的猪尾导管，并作为自下而上进行穿通术的定位标志。在正侧位双向透视监视下，参照双向对端造影的影像调整套管针针尖的位置和角度，待确认无误后，向闭塞病变内缓慢推送套管针，同时每进针510mm即注入少量造影剂，观察针尖位置，并注意有无血管穿破征象。当套管