内科医师规范化培训临床问诊检查操作-血尿的问诊评分标准.docx

血尿的问诊评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍（3）检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉（5）主要症状描述（3分）及发病时间（2分）5现病史（50）起病情况：急、缓（2分）、时间（2分）4病因与诱因：剧烈运动、劳累、感染、过敏、药物（每项1分）5主要症状的特点（16分）有无肉眼血尿3血尿的颜色（鲜红、酱油样、洗肉水样等）3有无血块2血尿出现在尿程的哪一段3有无皮疹、皮肤黏膜及其他部位出血3与运动有无关系2病情的发展与演变：加重（2分）、减轻（2分4伴随症状UO分）是否伴有发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征2有无腰痛、腹疝2有无尿流细、排尿困难2有无高血压、听力异常2有无外伤、泌尿道器械检查史2诊治经过（8分）接受过的检查、结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效4一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项0.5分）3既往史（5）健康状况（过去是否有高血压和肾炎史）1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史（激素、避孕药、降压药等）和药物过敏史1输血史1个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史（2）有无类似患者（家族中有无耳智和肾炎史）1有无遗传病史1续表项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注诊断及处理（10）提出查看患者的血常规、尿常规、B超等检查5印象诊断（血尿原因待查：考虑肾炎可能性大）5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者友好的眼神，体凉及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名