医疗机构申请执业登记注册书.docx

批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件卫生机构（组织）分类代码证的通知填写。3、附表1-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表1-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表1-2服务对象填写要求同4。6、附表1-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表1-3在诊疗科目代码前的口内用划”w方式填报。8、附表1-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表1-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表1-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表1-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表1-4T人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表1-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表1-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表1-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表1-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、表1-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表1-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作有人员。17、附表1-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。18、附表1一5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。一、医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资其它（）中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其它（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疔机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积ma建筑面积ma建筑面积中业务用房面积ma资金总计万元固定资金万元流动资金.万元服务方式门诊口急诊住院家庭病床口出诊口其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科06.妇女保健科06.01青春期保健专业02.全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03.内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业07.儿科03.04心血管内科专业07.01新生儿专业03.05血液内科专业07,02小儿传染病专业03.06肾病学专业07.03小儿消化专业03.07内分泌专业07.04小儿呼吸专业03.08免疫学专业07,05小儿心脏病专业03.09变态反应专业07.06小儿肾病专业03.10老年病专业07.07小儿血液病专业07,08小儿神经病学专业04.外科07.09小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07,11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业08.小儿外科04.05胸外科专业08.01小儿普通外科专业04.06心脏大血管外科专业08.02小儿骨科专业04.07烧伤科专业08.03小儿泌尿外科专业04.08整形外科专业08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业口05.妇产科05.01妇科专业09.儿童保健科05.02产科专业09.01儿童生长发育专业05.03计划生育专业09.02儿童营养专业05.04优生学专业09.03儿童心理卫生专业05.05生殖健康与不孕症专业09.04儿童五官保健专业09.05儿童康复专业10.眼科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数11.耳鼻咽喉科15.05社区防治专业11.O1.耳科专业15.06临床心理专业11.02鼻科专业15.07司法精神专业11.03咽喉科专业16.传染科12.口腔科16.01肠道传染病专业12.01牙体牙髓病专业16,02呼吸道传染病专业12.02牙周病专业16.03肝炎专业12.03口腔粘膜病专业16.04虫媒传染病专业12.04儿童口腔专业16.05动物源性传染病专业12.05口腔颌面外科专业16.06蠕虫病专业12.06口腔修复专业12.07口腔正畸专业17.结核病科12.08口腔种植专业12.09口腔麻醉专业18.地方病科12.10口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业19.肿瘤科12.12口腔预防保健专业20.急诊医学科13.皮肤科13.01皮肤病专业21.康复医学科13.02性传播疾病专业22.运动医学科14.医疗美容科14.01美容外科23.职业病科14.02美容牙科23.01职业中毒专业14.03美容皮肤科23.02尘肺专业14.04美容中医科23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业15.精神科23.05职业健康监护专业15.01精神病专业15.02精神卫生专业24临终关怀科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业25.特种医学与军事医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数26.麻醉科50.中医科50.01内科专口27.疼痛科50.02外科专业50.03妇产科专业28.重症医学科50.04儿科专业50.05皮肤科专业30.医学检验科50.06眼科专业30.01临床体液，血液专业50.07耳鼻咽喉科专业30.02临床微生物学专业50.08口腔科专业30.03临床化学检验专业50.09肿瘤科专业30.04临床免疫、血清学专业50.10骨伤科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业31.病理科50.13针灸科专业50.14推拿科专业32.医学影像科50.15康复医学专业口32.01X线诊断科专业50.16急诊科专业32.02CT诊断专业50.17预防保健科专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业51.民族医学科32.05超声诊断专业51.01维吾尔医学32.06心电诊断专业51.02藏医学口32.07脑电及脑血流图诊断专业51.03蒙医学32.08神经肌肉电图专业51.04彝医学32.09介入放射学专业51.05傣医学32.10放射治疗专业52.中西医结合科三、人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医土中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验土护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养土其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员副教授讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医土主任幽师副主任整师主治港师曜师幽土主任招狮主管樨麻主任醒狮翻匪强骊主管加OTtt主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员速琳高级工程师工程师助理工程师技术员%S高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：i村卫生员：ft人员情况技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员人员情况年龄结构年龄20岁以下20-29岁30-39岁400岁50巧9岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员四、仪器设备情况名称名称大型仪器设备1、Y-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFeT或EBIS）5、钻0治疗仪17、fWWR(T.FE)6、加速器18、X-刀7、800mAX捌19后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机9、Y-照相机21、（心除WM）10、体外循环机22、激光治疗仪（IoO万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。五、提交文件、证件和上级主管部门意见1 .医疗机构申请执业登记注册书；2 .设置单位营业执照或设置申请人身份证明；3 .医疗机构建筑设计平面图；4 .医疗机构规章制度；5 .医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、身份证复印件；6 .申请诊疗科目名录，与开展业务相适应并符合规定的专业技术人员、设施、设备名录清单；7 .消毒供应设施配置（可提供委托协议）和医疗废弃物、污水处理的处置方案。8 .申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书、身份证复印件。9、主要负责人体检报告。行申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：政（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；审（）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；批（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。承申请人（或申请单位负责人）：公章诺年月日书注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。上级主管部门签署意见年月日（章）六、审查、主管领导意见、局长核批受理人员意见签字：年月日初审部门意见签字：年月日主管领导意见年月日局长核批签字：年月日七、核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：½t:邮编：法定代表人（主要负责人所有制形式：注册资金（资本职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：O牙椅数：5其他项目：主要医疗仪器：八、核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期:发证人签字：发证日期:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注