医疗保险奖惩标准.docx
医疗保险奖惩标准罚则一、门诊管理（-）医疗文书书写1 .患者看病须建门诊病历、完善门诊日志内容，年龄18岁的必须测量血压,14岁以下儿童须填写体重，发热患者或使用退热药物须标注体温；2 .一张处方只限开5种药；3 .处方内不得缺项；4 .书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量X总量/每次使用剂量、途径、用法；5 .诊断必须符合ICD-IO诊断疾病编码；无如实记载每次每项处罚10元。（二）用量：6 急性病3天量;7 .一般疾病不超7天量;8 .特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量处方由科主任或上级医师签字把关。处方超量每项处罚10元。无科主任或有证人员签字把关者，处罚5元。（三）开药原则：1.不得重复开药（两次看病间药量未使用完又开同样的药）；2 .不得分解处方同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药；3 .用药必须与诊断相符，合理用药；4 .不得超医师级别开药；5 .不得小病大治、过度诊疗、过度检查、重复检查。出现违规、不符者每次每项处罚50元；科室监管不到位导致医保智能审核扣款金额由科室承担相应费用，情节严重者移送相关部门处理。（四）大额处方管理：不得出现大额处方（超50元），特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣10元。（五）贵重、特殊药品使用原则：单价超100元贵重药品的使用必须先审批t抢救除外）,并有相应记录。违纪处罚标准:违规者每次每项处罚20元。（六）自费药或部分自付药使用原则：凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在患者应用自费或部分自负项目签字表上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项处罚20元。（八）收费项目1.如所行检查项目我院系统无此收费项目的，须报医保办审核后经信息科进行维护，科室不得自作主张操作；2.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；3.不得串换药品、串换收费项目，诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药；出现违规者每次每项处罚IOO元；科室监管不到位导致医保智能审核扣款金额由科室承担相应费用，情节严重者移送相关部门处理。二、住院管理（）医疗文书书写1 .严格按照医疗文书书写时限要求完成，不按时完成者处罚20元/例;2 .严格按照病案首页、医疗保障基金结算清单效验规则填写，病案72小时内必须归档，不按要求完成者处罚20元/例，影响DIP付费的由责任人全额承担；3 .所有诊疗项目、记录必须真实，开展的诊疗项目须在病历中有反应、记录（比如描述清楚治疗部位、穴位等）,违者处罚20元/例科室监管不到位导致医保智能审核、现场稽核扣款金额由科室承担相应费用，情节严重者移送相关部门处理。（二）收费项目1.如所行检查项目我院系统无此收费项目的须报医保办审核后经信息科进行维护，科室不得自作主张操作；4 .不得重复收费、超标准收费、分解项目收费、分解住院；5 .不得串换药品、串换收费项目，诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药；6 .严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充；7 .严格核对各项检查单、化验单，以报告单作为收费的依据。因此应及时追回报告结果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费；8 .合理用药，用药必须与诊断相符，出院带药必须写在临时医嘱上，并按要求开具相应的量；9 .不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作；10 .严格按照说明书要求用药，遵守医保目录用药及限制条件；11 .不得小病大治、过度诊疗、过度检查、重复检查；出现违规者每次每项处罚100元；科室监管不到位导致医保智能审核扣款金额由科室承担相应费用，给医院造成不良影响者，根据情节严重者给予行政处罚或移交相关部门处理。（三）贵重、特殊药、耗材、自费项目使用原则：1.药品单价超100元、耗材单价超过200元的贵重药品、耗材的使用必须先审批（抢救除外），并有相应记录。违者每次处罚20元。2.凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在患者应用自费或部分自负项目签字表上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项处罚20元。（四）特殊检查本院不具备的检查项目需到医共体实施的检查项目，必须遵守相关协议，检查项目需经科室负责人审核后方可到医共体实施检查，待结果回报后及时开具医嘱，完善登记。造成多收或少收的由责任人承担相关费用。三、药品、器械、耗材、试剂采购使用管理1.卫生院、卫生室所有药品、耗材采购严格按照相关规定执行，违规者处罚200元，给医院造成不良影响者，根据情节严重者给予行政处罚或移交相关部门处理。2、进销存一致，台账清楚，违者处罚100元，给医院造成不良影响者,根据情节严重者给予行政处罚或移交相关部门处理。3、药品实行零差率销售，中药饮片加成按照XX省医保要求执行，违者处罚100元，给医院造成不良影响者，根据情节严重者给予行政处罚或移交相关部门处理。4、建立近效期、失效药品（耗材、试剂）登记台账，定期盘点，若发现未及时下架或仍在使用者，给予处罚200元，给医院造成不良影响者，根据情节严重者给予行政处罚或移交相关部门处理。奖则一、科室对医保政策执行较好，科室年度评优加分；二、个人对医保政策执行较好，个人年度评优加分。
