医科大学五年制医学生神经科学见习指导手册.docx

神经科学临床见习指导手册医学教务处第一章神经系统体格检查1第二章神经系统疾病诊断原则7第三章腰椎穿刺及脑脊液检查9第四章脑血管疾病13第五章脊髓疾病16第六章多发性硬化20第七章周围神经病23第八章癫痫25第九章偏头痛26第十章帕金森病27第十一章神经肌肉接头和肌肉病28第一章神经系统体格检查目的要求：1、掌握神经系统体格检查步骤、内容、手法及其体征的临床意义。2、爱护病人，取得病人的充分合作。3、认真细致，既要全面，又要有重点。4、按头一脚，前一后，最后为立姿、步态原则。5、检查时注意左右两侧体征对比。指导方法与内容：1、老师先示范检查的正确手法及讲授要点和注意事项。2、观看神经系统体格检查的教学录象。3、分组领工具互相检查操作。老师巡回纠正指导。4、检查工具：叩诊锤、电筒、圆规/圆头针、音叉、棉签、压舌板、软尺等。见习方法：*一般情况：参照内科学检查（发育营养、皮肤粘膜淋巴结、气管甲状腺、心肺及腹腔脏器视触叩听、肛门直肠外生殖器等），注意测量T、P/HP、R、BP等生命体征，注意有无皮肤结节及色素斑，注意头颅五官发育情况（小儿应注意卤门颅缝闭合情况及测量头围），注意颈项活动及两侧颈动脉搏动情况，有无大血管病理性杂音，注意脊柱四肢有无畸形、压痛及叩痛，骨关节有无活动异常，有无龈椎裂、弓形足、断掌等。*专科情况：一、高级神经活动1、意识：按意识觉醒水平可相对区分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。按意1识内容改变为主可分为意识模糊和海妄。特殊类型的意识障碍分为去皮层综合征、无动型缄默症、植物状态。2、精神：有无认知、行为、情感障碍，有无妄想、幻觉、有无记忆力、理解力、定向力、计算力等智能障碍，必要时可做智力测验。3、语言：有无失语或构音障碍。二、脑神经1、嗅神经（I）自觉嗅觉有无异常，如有，则可用有气味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉障碍比两侧更有临床意义，叶海马回刺激灶可产生幻嗅。2、视神经（II）视力：可用远/近视力表检查，视力减退到0.1以下者（注意排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少距离指数，手动，或仅存光感，甚至失明。视野：用手试法，即患者面对检查者相距约60cm,眼球不动正视前方，嘱患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另一眼，检查用食指或棉签在两人中间从视野外围自上下左右向中心移动，嘱患者一见到即说出并与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。眼底：眼底镜检查：注意视乳头形状、色泽、边界，有无水肿、苍白，视网膜血管有无充血、出血、压迹，动静脉管径比例等。（要求在眼科见习）3、动眼、滑车、外展神经（III、IV、VI）外观：观察眼裂、眼睑、眼球位置情况眼球运动：有无活动受限、眼球震颤及复视。瞳孔：自然光下观察其形状、大小、直径。对光反射：检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孑1.感光瞳孔缩小为直接对光反射，未感光瞳孔缩小为间接对光反射，注意两侧瞳孔对照比较。光反射径路：光照一视网膜一视神经一中脑顶盖前区一ESW核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌一缩瞳调节辐辕反射：嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。4、三叉神经（V）面部感觉：眼支、上颌支和下颌支，注意周围型和核性节段型感觉障碍分布的区别,2后者为同心型洋葱皮样分离性痛、温觉障碍。咀嚼肌群运动：检查者双手分别按在患者两侧肌、咬肌上，并嘱其做咀嚼运动，注意肌营养、肌张力及肌力情况，以门齿中缝为基准，观察张口下颌有无偏歪（一侧损害，健侧翼肌把下颌推向患侧）。 角膜反射：用捻细的棉花轻触角膜外缘引起双侧闭眼，同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射。类似的有结合膜反射。 角膜反射弧：触觉刺激一角膜一三叉神经感觉主核一两侧面神经核f面神经一眼轮匝肌一闭眼下颌反射：口略张开，检查者用叩诊锤叩击置于下颌中央的拇指，引起下颌上提，正常一般引不出。5、面神经（VII）外观：注意额纹、眼裂、鼻唇沟、口角情况。运动：皱额、闭眼、鼓腮、吹哨、露齿完成情况，中枢性和周围性面瘫的比较，前者仅有对侧眼眶以下面肌瘫痪，而后者为同侧面肌全瘫。味觉：舌前2/3。5、位听神经（ti1.1.）蜗神经：用耳语或音叉粗测听力，音叉试验（C皿w）用于鉴别神经性或传导性耳聋.RinndS试验：用振动的音叉分别放于耳旁及用音叉柄端置于乳突部直至听不到音响，分别测试气导（AC）和骨导（BC）时间，正常为（AOBC）,传导性聋为BoAC,神经性聋虽为AOBC,但两者均缩短。WeberY试验：用振动的音叉柄端置于前额中线，正常为音响居中，传导性聋时偏向患侧，神经性聋时偏向健侧。前庭神经：有无眩晕、呕吐、失衡、眼震等。6、舌咽、迷走神经（IX、X）运动：有无讲话声嘶、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难，张口“啊”时观察咽肌有无萎缩、软腭位置，提升及腭垂偏歪情况。感觉及咽反射：用压舌板触及咽后壁并观察作呕反应情况，舌后1/3味觉。7、副神经（VI）：两侧斜方肌和胸锁乳突肌营养情况及耸肩（斜方肌）、转颈（胸锁乳突肌）是否对称有力。8、舌下神经（VU）：伸舌是否居中，舌肌有无萎缩、震颤。三、运动系统（注意两侧比较）1、肌肉营养：有无萎缩及假性肥大（肥大硬实但无力），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。2、肌张力：肢体放松做被动运动时感受的阻力，降低见于下运动神经元瘫痪及小脑损害，增高有折刀样（锥体束损害）、铅管样和齿轮样（锥体外系损害）。3、肌力：以关节为中心肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，肩、髓关节还有展、收运动），按OS5六级记录发：完全瘫痪为0级，肌肉小范围收缩但无肢体运动为1级，肢体能水平移动为2级，肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为3级，能抗一定阻力但较差为4级，正常肌力为5级。如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做轻瘫试验。4、共济运动：观察日常生活动作是否协调，可进一步做：指鼻试验：患者伸直手臂，用食指以下同方向、速度、先睁眼后闭眼指鼻尖，小脑病变可出现意向性震颤及辩距不良。快复轮替试验：前臂快速旋前旋后或两手快速交替拍打手背，观察动作是否笨拙。跟膝胫试验：仰卧位，抬高一侧下肢，用其足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘下滑，小脑病变抬腿触膝可出现意向性震颤及辩距不良，下滑时摇晃不稳。ROmberg飞征：为平衡性共济检查，患者并足直立，双手向前平举，闭眼，如为前庭小脑损害，睁闭眼均站立不稳，半球损害向患侧倾倒，蚓部损害向后倒，深感觉障碍所致感觉性共济失调则睁眼能站稔，闭眼就倾倒。 反击征：也称HO1.meS反跳试验。嘱患者收肩屈肘，前臂旋后、握掌、肘关节放于桌子上或悬空靠近身体，检查者用力拉其腕部，受试者屈肘抵抗，检查者突然松手。正常情况下屈肘动作立即停止，不会击中自己。小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部。起坐试验：取仰卧位，双手交叉于胸前，不用支撑设法坐起。正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者髓部与躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。5、不自主运动：有无抽搐、震颤、扭转痉挛、手足徐动、偏侧投掷、舞蹈样等动作。6、步态：痉挛性偏瘫步态（脑卒中）、痉挛性截瘫步态（脑瘫、截瘫）、小脑步态（小脑损害）、慌张步态（帕金森病）、摇摆步态（进行性肌营养不良）、跨阈步态（腓神经麻痹）。四、感觉系统（注意两侧及远近对比，一般从感觉障碍处检查至正常部位，并要求患者始终闭眼接受检查，对可疑的应反复多次检查。感觉障碍的部位及类型应绘图表示）。1、浅感觉：用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，可进一步用盛有冷（510。C）热（4050。C）水的试管查温度觉。2、深感觉: 关节位置觉：上下运动患者指/趾，让其说出运动部位及方向。 音叉震动觉：用振动的音叉柄端置于身体各骨突处，让患者说出震动部位及时间。皮层复合觉：（1） 定位觉：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺激部位，正常误差不超过ICm。（2） 图形觉：让患者皮肤上划三角、圆、交叉或写1、2、3等数字，让其说出所划图形。（3） 两点辨别觉：用圆规两脚触点皮肤，两点间距逐渐缩小，直至感觉成一点，将此间距与正常比较。（4） 实体觉：患者闭目，令其用单手触摸常用物品，说出物品形状和名称，注意两手对比。五、反射（检查时嘱患者应尽量放松，姿势保持最舒适位置，叩击力量要均匀，并注意两侧对比O1、浅反射上、中、下腹壁反射（胸肋间神经、骼腹下神经）：患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。提睾反射（腰骼腹股沟、生殖股神经）：用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤正常见同侧睾丸上提。 肛门反射（颈痔下神经）：用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。 跖反射：由S1.-2支配，经胫神经传导。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为足趾跖屈。2、深（腱）反射：记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射增高但无反射区扩大，称反射活跃）。肱二头肌反射（颈梯神经）：检查者手工式上臂，使其外展半屈，叩击置于肱二头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，对侧用拇指），正常反应为屈肘，检查者感指下肢腱收缩。肱三头肌反射（颈心趣神经）：前臂呈半屈半旋前位，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展。趣骨膜反射（颈仲梯神经）：前臂呈半屈半旋前位，叩击模骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。 膝反射（腰言股神经）：坐位时小腿自然下垂或卧位时检查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。 跟腱反射（育旨2神经）：仰卧位时屈膝近90。并使足背屈，或跪位，或俯卧屈膝90。并按住足跖，叩击跟腱，正常反应为足跖屈。St阵挛：仰卧位伸直下肢，检查者用拇食指按住艘骨上缘并向下推动不松手，反射极亢进者出现震骨连续节律性上下颤动。踝阵挛：较易引出，托住胭窝，握其足并背屈且压住足跖不松手，反射亢进者跟腱出现在特续节律性收缩颤动。六、病理反射1、上肢1、HOffman飞征：检查者用食、中指夹住患者中指中节并使腕略背屈，用拇指弹拨中指指甲，阳性反应为拇指及其他各指屈曲。2、ROSSOIimO飞征：检查者用手握持患者25指第一指节并便腕略背屈，再用手指向上弹拨其手指掌面指端，阳性反应为拇指及其他各指屈曲。3、掌颌反射：用棉签划手掌鱼际肌区皮肤，可引起同侧下颌部口轮匝肌收缩。以上各征在少部分正常人也可以引出，但往往两侧对称出现，若不对称即有临床意义。2、下肢BabinSki飞征：在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其他各趾扇形散开。Babinski等位征：（阳性反应同Babinski征）PUSSeP飞征：划足背外侧缘，此征较灵敏。PPenheim飞征：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。 ChaddOck's征：划过足外踝。 Gordon's征：挤压腓肠肌。SChaeffer1.S征：挤压跟腱。 GOnda飞征：紧压4、5趾数秒钟后放手。七、脑膜刺激征1、屈颈有无抵抗，强硬，亥页胸有几横指距离。2、Kerning飞征：仰卧位，将下肢膝关节屈曲成90。并伸展膝关节，阳性反应为病人疼痛，关节伸直受阻，可出现另侧下肢膝关节屈曲缩起。3、BrUdZinSkrS征：仰卧位，双下肢伸直，屈颈，阳性反应为双下肢膝关节屈曲缩起。八、植物神经：观察皮肤、粘膜、毛发、指/趾甲等色泽、营养情况，出汗情况，大小便等括约肌功能，皮肤划纹试验：用棉签在胸腹部皮肤两侧对称划直线，正常为数秒钟后出现白线条，然后变红，持续白色或很快变红并增宽隆起说明有交感或副交感神经功能素舌1.。第二章神经系统疾病诊断原则目的要求：1、初步掌握神经系统常见病的定位、定性诊断原则及临床思维方法。2、要求复习有关脑、脑神经、脊髓、周围神经的神经系统解剖学知识。方法内容：1、根据病史、体格检查（一般和专科情况）、辅助检查进行综合定位、定性分析，作出初步诊断。2、再经过细致的病情观察、反复体格检查对比、进一步的辅助检查及必要的诊断性治疗手段，争取作出临床确诊。一、定位诊断：即解剖部位诊断，主要根据神经系统症状和体征，运用神经解剖生理知识来确定。首发症状常常启示病变的主要部位，也有助于说明病变的性质。判断原则：1、首先确定是否为神经系统疾病。2、明确病变损害水平，是中枢性（脑、脊髓）或周围性（脑神经核、前角、神经根、周围神经、神经-肌接头、肌肉），如有脑或脊髓损害的表现，则为中枢性，否则，为周围性。3、明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性，原则上尽量以一个局灶解释，如不合理，才考虑多灶性或弥漫性。特点：肌肉或神经-肌肉接头病变：下运动神经元瘫痪，近端肌无力为主，无感觉障碍。周围神经：支配区出现下运动神经元瘫痪，感觉障碍及植神经障碍。神经根：下运动神经元瘫痪，根性疼痛，后根损害呈节段性感觉障碍。前角：下运动神经元瘫痪，可有肌束颤动，无感觉障碍。脊髓：横贯性、传导束型、系统选择性损害，病变以下部位上运动神经元瘫痪，可有传导束型感觉障碍和括约肌功能障碍。A、高颈髓（CiO：四肢中枢性瘫，可因呼吸肌麻痹而致死，损害平面以下感觉障碍、植物神经功能障碍。B、颈膨大（G-T2）：两上肢周围性瘫，两下肢中枢性瘫，可有Horner飞征（GS!侧角），损害平面以下感觉障碍、植物神经功能障碍。C、胸髓（T：,颁：截瘫，损害平面以下感觉障碍、植物神经功能障碍。D、腰膨大（1.&）：双下肢周围性瘫，神经根痛。E、圆锥（S：X尾节）：鞍状感觉障碍，大小便及性功能障碍。马尾：不对称性下肢周围性瘫，神经根痛。F、髓内、髓外：见脊髓压迫症。G、脊髓半切综合征（BroWn-SeqUard）：病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。脑干病变：病变同侧的周围性脑神经损害和对侧的中枢性瘫痪、偏身感觉障碍（交叉性）小脑病变：病变同侧为主的共济失调、呐吃、眼震等。大脑病变：有高级神经活动障碍如意识、精神障碍和失语等，癫痫，三偏（内囊），锥体外系症状（肌张力改变、不自主运动等）。注意上、下运动神经元瘫痪中枢性、周围性面神经瘫痪及真性、假性球麻痹的鉴别诊断。二、定性诊断：决定病变性质，即病因、病理诊断。判断原则：1、病急缓和病程特点，如其病急性、亚急性、慢性，病程进行性、阶段性、周围性、逐渐好转、缓解复发或发作性。2、对怀疑为继发的神经系统病变，要进一步排除一些有关的基础疾病和病因。3、重视选择辅助检查结果。神经系统疾病性质特点：感染性疾病：急性亚急性起病，数日内达高峰，有发热、白细胞升高、血沉增快等感染征象，抗炎治疗有效，如中枢神经系统感染。外伤：有明确外伤史，外伤后即达高峰，但有部分经过一定时间后才发病，如慢性硬膜下血肿、癫痫等。血管性疾病：发病多急骤，症状符合受累血管供血区神经功能障碍表现，如脑血管意夕卜，注意有无高血压、心脏病、糖尿病、动脉炎等。肿瘤：起病多缓慢，进行性加重，颅高压及局灶体征，以肿瘤多见。脱髓鞘性疾病：起病急，典型经过为复发-缓解交替，多灶性白质损害为主，如多发性硬化。变性疾病：起病缓慢进展，有好发年龄，选择性侵犯某一神经系统，如A1.S、ADo遗传性疾病：多侵犯神经组织某一系统，儿童或青少年起病多见，可有阳性家族史（两代以上或同胞中有两个以上在相似年龄出现类似症状者高度提示遗传病）。如DMD,结节性硬化等。中毒性疾病：急性或慢性发病，其原因有化学品。毒气、生物毒素、食物、药物中毒等。代谢和营养障碍性疾病：发病缓慢，病程较长，全身症状基础上出现比较固定的神经症状，原发病得到控制后神经系统症状有所好转，如糖尿病并发多发性神经病。第三章腰椎穿刺及脑眷液检查目的要求：1、见习腰椎穿刺。2、了解手术适应证、禁忌证。3、了解脑脊液检查在神经系统疾病诊疗中的临床意义。方法内容：1、老师带教病区见习腰穿具体操作方法和过程。2、讲授其适应证和禁忌证。3、讲述操作技巧和术后并发症及其处理。4、讲授脑脊液压力、常规、生化、细胞学、细菌学、免疫学等改变的意义。一、腰穿方法：体位，选穿刺点，消毒，操作，取脑脊液，术后医嘱。取左侧卧位，低头弯腰屈髓抱膝，双侧骼崎上缘连线与脊柱中线交点即第3-4腰椎间歇为穿刺点，常规消毒带手套铺孔巾，广2%普鲁卡因（皮试）或0.25-0.5利多可因约2m1.在穿刺点做皮内、皮下及韧带浸润麻醉，取相应型号穿刺针刺入皮下（针尖切面口朝上），使针身垂直脊背平面并略向患者头端方向缓缓进针，当针穿过黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针轻轻转动针身9（）。，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。伸展躯体并嘱患者尽量放松，按测压表测量初压（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做QUeCkenStedt试验），正常为80SI80赋氏0,分试管接脑脊液约Iom1.送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），再测终压后插入针芯拔针，消毒方纱敷盖穿刺口并稍加压迫后胶布固定嘱去枕平卧至少6小时（俯卧更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，腰穿后常规护理。二、指征1、适应证留取脑脊液做各种检查以助中枢神经系统感染性病如感染性疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病的诊断。测量颅内压或行动力学检查以明确颅内压高低及脊髓腔、静脉窦通畅清情况。动态观察脑脊液变化以判断病情、预后及指导治疗。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。2、禁忌证（相对）颅内高压明显，早期脑疝，后颅窝占位病变者。穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏或有结核感染者。生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者。有颅底骨折脑脊液漏者。脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临届状态。三、注意事项1、是否腰穿:通过观察病人意识、精神状况S眼底生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。如有颅高压，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小时内先脱水。穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。取测压接管内的脑脊液送检。操作要快速，并严密观察病人的情况。术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化。2、腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成：易被污染而影响结果的准确性。细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查。葡萄糖因细胞、微生物等耗解而降低。致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡而影响准确性。四、脑脊液检查结果的意义1、色红主要与穿刺损伤性出血鉴别，如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心上液色黄，镜下有皱缩红细胞，潜血联苯胺试验（+）O2、色黄血48小时以上；由于椎管阻塞或癌肿致脑脊液蛋白增高；黄疸或色素影响.3、葡萄糖降低较有意义，见于化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎；癌肿；寄生虫感染；出血；低血糖；脑脊液留置太久。升高见于高血糖或高糖输液时。（应同时查血糖水平）4、蛋白升高较有意义，往往与糖降低同步发生，见于化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎；椎管阻塞；癌肿；出血；免疫性疾病。降低见于低蛋白血症。5、氯化物降低较有意义，见于化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎，结核脑降低明显；酸中毒时PH值下降；低氯血症：间脑垂体内分泌病变。升高见于肾衰，脱水及碱中毒等。（应同时查血氯水平，如脑脊液氯化物低于85mmo1.1.以下，有呼吸中枢抑制的可能，应积极处理）6、细胞学炎症感染可有白细胞增多，癌肿可有癌细胞，出血有血细胞，免疫性疾病可有激活淋巴细胞等。第四章脑血管疾病(Cerebrovascu1.arDisease)目的要求：1、初步掌握TIA、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断和鉴别诊断。2、初步掌握缺血性和出血性脑卒中的处理原则。方法内容：1、讲授T1.A、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别诊断及缺血性和出血性脑卒中的处理原则2、病区找上述典型病例进行临床示教(病史特点、典型体征及CT)。一、短暂性脑缺血发作(transientcerebra1.ischemicattacks,TIA)指颈内动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，并出现相应的症状体征，持续时间不超过24小时。诊断要求：1、好发于50-70岁，男多于女，多与高血压脑动脉粥样硬化有关。2、突发短暂，发作持续约520分钟，不超过24小时。3、症状体征可逆，恢复完全，不留后遗症。4、常反复发作，发作症状符合相应受累动脉供血区的神经功能障碍。5、椎-基底动脉系统的复发频率较颈内动脉系统多见。处理原则：短时内反复发作的T1.A是心、脑血管梗塞的危险信号，应积极处理。1、病因治疗：稳定血压、治疗心脏病变、纠正血液成分异常、防治颈椎病、降血脂2、预防性药物防治：抗血小板聚集药(阿司匹林、氯毗格雷、奥扎格雷)抗凝药物治疗。可选降纤治疗，活血化瘀中药等治疗。3、TIA外科治疗。二、脑血栓形成(Cerebra1.thromboSiS)是脑血管病中最常见的一种疾病，多见于60岁以上老年人，与高血压脑动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂有关，部分病前可有T1.A发作史。诊断要点：1 .中年以上的高血压及动脉硬化患者，有高血压、糖尿病等危险因素，病前可有TIA发作；2 .多在安静状态下发病，常在唾眠后出现症状；3 .临床征象常在几小时或数天内达高峰；4 .一般意识清楚，而偏瘫、失语等局灶性神经体征明显；5 .颈内动脉系统症状以偏瘫、偏麻、失语等为主；椎-基底动脉系统症状以眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫、共济失调等为主。6 .CT扫描早期多正常，24-48h后出现低密度灶；MR1.早期即可发现梗死灶。治疗原则：急性期调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少脑梗塞范围（减小缺血半暗带），遵循个体化治疗原则；恢复期积极功能锻炼。（-）基础性支持治疗，可归纳为下列几方面：1 .一般性处理：卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理。2 .调控血压3 .控制血糖4 .抗脑水肿，降低颅内压5 .积极防治合并症（二）改善脑血循环，减轻脑损害的治疗1 .溶栓治疗2 .抗凝治疗3 .降纤治疗、抗血小板聚集治疗4 .其他：促使血管新生、改善微循环（如国家一类新药丁苯猷、尤瑞克林等），扩容或血液稀释，活血化瘀的中药制剂，血管内介入治疗等，依据临床酌情选用。（三）脑保护治疗三、脑栓塞（CerebraIembO1.iSm）诊断要点：1 .年龄较轻，常有风湿性心脏辫膜病、细菌性心内膜炎及房颤等心律失常史。2 .无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达高峰；3 .局灶性脑缺血性损害征象明显，伴有周围皮肤、黏膜和（或）内脏及肢体栓塞表现；4 .根据栓塞血管部位，产生相应的颈内动脉或椎-基底动脉系统损害的症状和体征，且因栓塞发生快，侧枝循环难以建立，脑梗塞范围大而重，易出现出血性梗塞，故神经系统症状体征较重，可出现意识障碍、癫痫。5 .产生栓子的病原不消除，随时都有复发的可能，且易发生多发性脑梗塞，可致死。6 .可做心电图、超声心动图，脑血管多普勒，起病24小时后脑CT和MR1.能明确脑梗死的部位及大小。7 .腰穿有助于颅内压的了解，炎性及出血性脑栓塞的鉴别。治疗原则：1 .同脑血栓形成，主要是改善脑循环、减轻脑水肿、防治出血，减少梗死范围。尚应积极治疗原发病，防止再栓塞，如为感染性栓子，治疗时应注意积极抗感染治疗。2 .原发病治疗3 .抗凝治疗四、脑出血（Cerebra1.haemOrrhage）指自发性脑实质出血，高血压脑动脉硬化者最常见，好发于50岁以上的中老年，患者平时血压往往波动，控制不理想。诊断要求：1、在活动、情绪激动时急性起病，血压高。2、可有不同程度头痛、呕吐或意识障碍。3、根据出血部位和出血量，出现相应的症状和体征，严重者可发生脑疝而致死。4、临床上以内囊出血最常见，而脑叶小量出血症状轻，要与腔隙性脑梗塞鉴别。5、CT扫描可见脑实质有高密度出血灶。治疗原则：1 .严密观察病情，监测生命体征及瞳孔、意识变化；2 .少搬动，供氧，保持呼吸道通畅，防治肺炎、溃疡出血等并发症；3 .注意营养、水电解质及酸碱平衡，必要时留置胃管：4 .脱水降颅压，控制血压（除非血压很高，一般要慎用降压药）；5 .止血治疗；6 .降温、脑神经营养药；7 .并发症防治；8 .外科治疗：有指征者可考虑手术血肿清除、引流;9 .康复治疗。五、蛛网膜下腔出Jf1.1.(subarachnoidhaemorrhage)常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血流直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。以青壮年的先天性动脉瘤、动静脉畸形、老年人的高血压脑动脉粥样硬化引起者多见。诊断要点：1、多在活动、情绪激动时起病，近期多有劳累史。2、突发枕颈项炸裂样剧烈头痛，伴头晕、呕吐、可有意识障碍、抽搐。3、体征以脑膜刺激征为主，可有BabinSki征，检眼可见玻璃体膜下片状出血(25%)。4、腰穿有均匀血性脑脊液。5、CT见蛛网膜下腔高密度影。6、选择适当时机做DSA以明确病因。处理原则：防止再出血及继发脑血管痉挛，去除出血病因，防止复发。1、抬床入院，绝对安静卧床46周。2、镇静、止痛、通便，避免用力、躁动等行为。3、酌情使用止血药：PAMBA.EACA等。4、视情况予以轻脱水，注意出入水量及电解质平衡。5、钙拮抗剂Nimodipine的使用。6、勿延长或加大止血药的使用。7、注意血压控制的稳定。以上措施处理得当可以预防或减轻脑血管痉挛，甚至脑梗塞的发生。治疗中如发现病人烦躁、意识突然障碍并进行性加重，血压、呼吸、心率、瞳孔等变化，或呕吐、抽搐及伴有神经系统其他阳性定位体征，如偏瘫、去脑强直等，应马上意识到有再出血或脑梗塞等并发症的可能，应积极抢救治疗。第五章脊髓疾病(DiseasesofSpina1.Cord)目的要求：1、初步掌握急性脊髓炎的诊断、鉴别诊断及诊疗原则。2、初步掌握脊髓压迫症的定位诊断、髓内髓外病变的鉴别。3、了解脊髓压迫症腰穿压颈试验及其他辅助检查的临床意义。方法内容：1、讲授脊髓传导束的解剖及节段性定位诊断（注意上下肢的节段性支配）2、讲授急性脊髓炎的诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、讲授脊髓压迫症的定位诊断思路、髓内髓外病变的鉴别。4、讲授腰穿压颈试验及脊柱X光、椎管造影、MRI辅助检查的临床意义。5、病区找典型脊髓炎、脊髓压迫症示教体征，注意示教脊髓休克。一、急性脊髓炎（acutemye1.itis）本病是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎。散发，青壮年多见，好发于胸髓（1.5）,其次为颈髓。表现为病变水平以下的运动、感觉以及大小便等障碍。诊断要点：1、发病较急性，病前数可有病毒感染症状或疫苗接触史。2、截瘫多见，伴有传导束型感觉障碍，相应水平可有根性疼痛或束带感。3、早期可呈脊髓休克（约持续24周），呈现弛缓性瘫痪（肌张力低、肌力O级、腱反射消失、病理征阴性）。数周后逐渐转变为痉挛性瘫痪（肌张力高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性）。4、自主神经功能障碍，早期表现为大小便潴留，病变以下无汗或少汗、趾端皮肤营养差、脱屑、趾甲干裂。5、常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症。6、部分病人可发生上升性脊髓炎（导致高颈髓损害，或上升至延髓）出现四肢瘫、呼吸肌麻痹，抢救不及时可死亡。7、如波及脑干和大脑者称脑脊髓炎；波及脊膜、脊神经根者称脊髓神经根炎，髓内有两处以上分散病灶者称播散性脊髓炎。8、脑脊液白细胞、蛋白可轻度增高。9、首选MR1.检查，早期可显示病变的程度、范围、性质，并可鉴别诊断。鉴别诊断：注意与脊髓压迫症、髓内肿瘤、脊髓出血、脊髓梗塞、硬膜外脓肿、视神经脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、周期性麻痹等鉴别。治疗原则：1 .一般治疗：加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提(I)高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅，选用有效的抗生素来控制感染,必要时气管切开行人工辅助呼吸排尿困难者应保留无菌导尿管保持皮肤清洁，及时翻身、防褥疮。2 .药物治疗使用皮质类固醇激素，可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，注意激素副作用。大剂量免疫球蛋白大量B族维生素，神经营养药抗生素，根据药敏选用抗生素，及时治疗泌尿系和呼吸道感染其他：肌张力过高者可用安定类或脊舒(bac1.ofen).妙纳(myona1.)等肌松剂，神经根痛者可用卡马西平3 .康复治疗二、脊髓压迫症(SPina1.CordComPreSSion)本病为脊椎或椎管内的占位性病变，引起的脊髓受压综合征。随病变的进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度的受累。病因多是肿瘤、炎症、脊柱外伤和脊柱退行性变等。临床可分为急性脊髓压迫症和慢性脊髓压迫症。诊断要点：1、多数起病缓慢、多数一侧先有症状，进行性发展。2、可有感觉、运动、反射、自主神经障碍及脊膜神经各刺激症状。3、根据根痛部位、感觉障碍平面、肌萎缩范围、反射改变、植物神经障碍水平及棘突压痛情况推断病变节段水平。4、判断髓内、髓外病变：髓内特点：神经根症状不明显，(分离性)感觉障碍呈下行性发展，有肌萎缩，大小便障碍出现早，造影呈梭型改变，梗阻不完全。 髓外硬膜内特点：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明显，感觉障碍呈上行性发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋白增高，造影呈杯口状改变，梗阻面光滑，脊髓移位。 硬脊膜外特点：脊髓症状出现相对缓慢，脊膜刺激症状突出，感觉障碍亦呈上行性发展，肌萎缩不明显，大小便障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白增高不显著，脊柱X摄片、造影（呈锯齿状不完全梗阻）、MR1.等有阳性表现。5、应做脊柱X光片（正侧斜位、高颈段加张口拉）、腰穿脑脊液及压颈试验（高颈段及高颅压为禁）、脊髓椎管造影+延迟CT扫描、MR1.扫描等明确诊断。6、脑脊液蛋白升高，甚至出现Froin综合征（脑脊液色黄，滴出自凝，蛋白可高达10g1.以上），梗阻完全、水平低、时间长及肿瘤生长者，其蛋白升高明显。7、机械压迫者可部分代偿，故进展缓慢，即使解除压迫后预后较好；血供障碍者进展较快，损害严重，恢复困难。8、注意与蛛网膜炎、脊髓炎、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化等非压迫症鉴别。处理原则：根据病变性质、部位决定相应的治疗措施。第六章多发性硬化（mu1.tip1.esc1.erosis,MS）目的要求：初步掌握多发性硬化概念、特点、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则。方法内容：1、讲授多发性硬化特点、诊断标准、鉴别要点及治疗原则。2、病区见习多发性硬化、视神经脊髓炎、注意白质多病灶及病程多缓解复发。3、示教视神经、脑干、小脑、脊髓、大脑等部位损害的临床征象及常见的核间性眼肌麻痹、1.hermine征、痛性肌强直和CharOOt三联征。一、定义：是以中枢神经系统白质炎症脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多灶性与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。二、MS的临床征象：1、散发为主，好发于2040岁青壮年，女性多见，男女之比约1：1.5/.9,30岁为发病高峰，10岁以下、50岁以上发病者少见。2、起病可急（数小时数日）可缓（1周S1.月），我国以急性、亚急性病例多见。3、症状和体征复杂多变，但均反映脑和脊髓任何白质区的损害。4、首发症状：可有视物不清、重影、肢体无力、躯体感觉异常、大小便障碍、步态不稳、言语含糊、头痛头晕、精神异常等。5人定位诊断：视力下降（多数单眼起病，少数双眼同时，提示视交叉损害），不同程度视野缺损（中心暗点，偏盲等），眼底检查急性期可正常或见视神经乳头水肿（球后视神经炎），以后不同程度视乳头苍白，但边界清楚，血管变细，呈现原发性视神经萎缩征象，严重者可致全盲定位于视神经（OPtiCnerVe）复视（眼外肌麻痹），眼震，核间性眼肌麻痹（侧视时对侧眼内收不能，但双眼内聚正常，提示内侧纵束损害的重要体征），发作性眩晕（前庭症状），饮水吞咽困难及声音嘶哑（球麻痹）等，偶有三叉神经痛，面肌痉挛或HOmer征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部汗少）定位于脑干（brainstem）肢体无力，传导束或节段性感觉异常，躯体束带感，大小便障碍，1.hemitte征（低头触电征，为颈髓后束损害），发作性痛性肌强直（脱髓鞘后神经冲动“短路”）等一定位于脊髓（spina1.cord）记忆力及精神障碍，性格行为改变，欣快或忧郁多见，偶有癫痫发作一一定位于大脑（Ce1.ebrum）意向性震颤，蹒跚步态，共济失调，言语呐吃、吟诗样等一一定位于大小脑（Ce1.ebe1.1.um）©核间性眼肌麻痹、1.hermitte征、痛性肌强直和ChareOt三联征（眼震、意向性震颤、呐吃）较为特异性。6、视神经脊髓炎（DeViC病），多数认为是MS的亚型（亚洲型）7、辅助检查：尚无特异性方法，脑脊液免疫学、细胞学可提供一些自身免疫反应的佐证（寡克隆带，IgG指数f,淋巴细胞f,浆细胞等），视觉、脑干听觉和体感诱发电位（VEP、BAEP.SEP）对发现视神经、脑干和脊髓等部位损害有帮助，核磁共振（MRI）阳性率较CT高，可检出脑干、小脑和脊髓等部位病灶。8、临床分型按病程特点分型1996年美国多发性硬化学会根据MS的自然史、按病程分为：复发-缓解型：最常见，多次复发，可有完全缓解或改善后留有后遗症，两次发作间病情稳定。原发进展型：发病后缓慢进展加重，无缓解，呈连续进行性恶化。继发进展型：开始为复发-缓解型，然后进入缓慢进展阶段，症状进行性恶化。进展复发型：发病后即为进展性，但有明确的复发，发作间期呈进展性。9、MS的诊断临床诊断：主要根据:起病年龄在IOS50岁之间；从病史和神经系统检