医院抗菌药物临床应用指导原则实施作业要点.docx

抗菌药物临床应用指导原则实施作业要点目录章页别次第1章总则1.1 依据1-11.2 目的1-11.3 适用范围1-1第2章抗菌药物临床应用基本原则2.1 抗菌药物2-12.2 抗菌药物临床应用的基本原则2-12.3 抗菌药物预防性应用基本原则2-32.4 抗菌药物在特殊病例、生理状况患者中应用基本原则.2-5第3章抗菌药物临床应用的管理3.1 抗菌药物分级管理93.2 管理与监督9第4章各类抗菌药物的适应症与注意事项4.1 青霉素类4-14.2 头预菌素类4-14.3 B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂4-34.4 碳青霉烯类4-34.5 林可霉素和克林霉素4-44.6 大环内酯类4-44.7 糖肽类4-54.8 恶理酮类4-64.9 氨基糖昔类4-64.10 喳诺酮类4-74.11 硝基咪喋类4-74.12 磺胺类4-74.13 四环素类4-84.14抗真菌药4-9第5章附则5.1实施与修订5-1附表一感染性疾病经验治疗选用药物参考表B-1附表二针对不同病原体的抗菌药物选择参考表B-5附表三常见手术预防用抗菌药物表B-8附表四肝功能减退感染患者抗菌药物的应用B-9附表五肾功能减退感染患者抗菌药物的应用B-10附表六抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类B-11附表七新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应B-121.1 依据依据抗菌药物临床应用指导原则，订定本作业要点。1.2 目的为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定。1.3 适用范围凡有关全院抗菌药物临床使用及管理作业，均需依照本要点规定办理。第2章抗菌药物临床应用基本原则2.1 抗菌药物抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.2 抗菌药物临床应用的基本原则（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；力争在使用抗菌药物治疗前,正确采集标本,及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，并结合本院细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗（参见附表一），获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案（参见附表二）；（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；A.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物；B.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）C.给药途径：i.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；ii.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头范菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖甘类等耳毒性药不可局部滴耳；D.给药娘：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头胞菌素类和其他B内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟嗤诺酮类、氨基糖甘类等可一日给药一次（重症感染者例外）；E.疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。F.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：i .病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；ii .单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；iii .单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；iv .需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病；V.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞喘呢联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头袍菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖昔类联合，两性霉素B与氟胞嗑咤联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2.3抗菌药物预防性应用基本原则(1)内科及儿科预防用药A.预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；B.预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药常不能达到目的；C.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗；D.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者飞(2)外科手术预防用药A.外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染；B.外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物；C.手术切口分类i. 清洁手术（I类切口）：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、持续时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾谕丙患者、刖瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘦口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。ii. 清洁-污染手术（口类切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物；iii. 污染手术（In类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。D.外科预防用抗菌药物的给药方法i .接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（150OmI）,可手术中给予第2齐IJ。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（V2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；ii .接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；iii .污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。E.外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种（参见附表三）。2.4抗菌药物在特殊病例、生理状况患者中应用的基本原则（1）肝功能减退患者抗菌药物应用（参见附表四）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。A.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物1林可霉素、克林霉素属此类。B.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此婚物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。C.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头胞菌素类均属此种情况。D.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖甘类抗生素属此类。(2)肾功能减退患者抗菌药物应用(参见附表五)A,许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。i .尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；ii .尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；iii .根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。B,抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减；ii .主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整；iii .肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌好清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。(3)老年患者抗菌药物应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。A.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的23120青霉素类、头范菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况；B.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密嫄下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。(4)妊娠期患者抗菌药物应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。C.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头胞菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况；D.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效；E.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、瞳诺酮类等，妊娠期避免应用；美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，(参见附表七)。(5)哺乳期患者抗菌药物应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟哇诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯喋、甲氧苇咤、甲硝哇等。青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类和氨基糖昔类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苗类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲嗯哇等可致核黄疸、溶血酹肌四环素类可致乳黄染，青霉素类喉过敏反感。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖甘类、喳诺酮类、四环素类、氯霉素、礴弦等。哺乳幅者应用任何抗菌缴时，均宜暂整帽1.。(6)新生儿患者抗菌药物应用A.氨基糖首类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药；万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药；B.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿；C.瞳诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。第3章抗菌药物临床应用的管理3.1 抗菌药物分级管理参见XXXXXX医院抗菌药物管理办法3.2 管理与监督本院在药物管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组,抗菌药物管理工作组各负责部门工作职掌，参见XXXXXX医院抗菌药物管理办法；(2)根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；参见XXXXXX医院抗菌药物管理办法；建立抗菌药物临床监测指标参见XXXXXX医院抗菌药物管理办法；(4)护士应了解各种抗感染药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并严密观察病人用药后的反应；科主任及主治医师要定期检查本科、本组抗菌药物使用情况，及时发现治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。第4章各类抗菌药物的适应症与注意事项4.1青霉素类(1)药品分类A.主要作用于革兰阳性菌的窄谱青霉素类，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苦星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)；B.耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯哩西林、氯嘤西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药；C.广谱青霉素：i .氨基青霉素类，如氨茉西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳性菌作用与青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌等具有抗菌活性；ii .抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、吠布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。(2)注意事项A.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验；B.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗；C.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病),此反应易出现于老年和肾功能减退患者；D.青霉素不用于鞘内注射；E.青霉素钾盐不可快速静脉注射；F.本类药物在碱性溶液中易失活。因此溶媒不宜用葡萄糖，而应用氯化钠。4.2 头抱菌素类(1)药品分类A.第一代头抱菌素：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头抱喋林、头抱拉定、头袍替哇、头抱硫眯等，口服制剂有头抱氨苦、头抱拉定和头袍羟氨不等；B.第二代头抱菌素：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等亦具有抗菌活性，对部分革兰阴性球菌如卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具抗菌活性，但对假单他菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头狗吹辛、头狗替安、头狗孟多等，口服制剂有头狗吹辛酯、头泡克洛和头抱丙烯等；C.第三代头抱菌素对阳性菌的作用不及第一、二代，但其中头抱哩肠和头抱曲松对对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，可与第一代相比拟。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作用强，对沙雷杆菌、肠杆菌菌、不动杆菌及假单抱菌的作用则不同品种间差异较大，头狗哌酮和头痢他定对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，多数第三代头龙菌素对革兰阴性杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定,但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱内酰胺酶（ESB1.S）水解。注射品种有头抱噬月亏、头抱嚏后、头酒曲松、头抱地嗪、头抱哌酮、头抱匹胺、头抱他定等，口服品种有头抱克后、头抱他美酯、头泡地尼和头抱泊月亏酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用；D.第四代头抱菌素：常用者为头抱毗月亏，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头抱菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头花菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头抱他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头袍菌素略强。所有头泡菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。（2）注意事项A.禁用于对任何一种头的菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者；B.用药前必须详细询问患者先前有否对头狗菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。C.在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗；D.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量；E.氨基糖昔类和第一代头泡菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能；F.头狗孟多、头抱哌酮等可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。亦可引起双硫仑样反应，用药期间及治疗结束后5日内应避免摄入含酒精饮料。4.3 内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂(1)药品适用范围本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。目前临床应用者有氨节西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他哇巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和头抱哌酮舒巴坦。(2)注意事项A.应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨茉西林舒巴坦和哌拉西林他啜巴坦等药物前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂；B.有头泡菌素或舒巴坦过敏史者禁用头抱哌酮舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头抱哌酮舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头泡哌酮舒巴坦；C.应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗；D.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量；E.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林他哇巴坦也不推荐在儿童患者中应用。4.4 碳青霉烯类(1)药品适用范围碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差，临床主要用于产ESB1.s的革兰阴性菌。目前本院的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南西司他丁、美罗培南等。(2)注意事项A.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；B.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。C.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应；D.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。4.5 林可霉素和克林霉素(1)药品适用范围林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。两者的抗菌谱与红霉素相似但较窄，仅对葡萄球菌属(包括耐青霉素菌株)、链球菌属、白喉杆菌、炭疽杆菌等革兰阳性菌有效，对革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、奈瑟菌属及支原体属均无效，此点有别于红霉素等大环内酯类。本类药物，尤其是克林霉素对厌氧菌有良好抗菌活性，常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。(2)注意事项A.禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者；B.使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药；C.本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用；D.有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留；E.本类药物不推荐用于新生儿；F.妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳；G.肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用；H.静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。4.6 大环内酯类(1)药品适用范围目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。大环内酯类新品种(新大环内酯类)有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。A.作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：B溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感B溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；B.军团菌病；C.衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；D.其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。(2)注意事项A.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者；B.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应；C.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能；D.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物；E.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时,应充分权衡利弊,决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳；E.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%0.5%,缓慢静脉滴注。4.7 糖肽类(1)万古霉素A.适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS).肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；B.注意事项I .禁用于对万古霉素过敏的患者；II .不宜用于：(1)预防用药；(2)MRSA带菌者；(3)粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；(4)局部用药；III .本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力；IV .有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天；V .万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳；vi.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用；vii.与麻醉药合用时,可能引起血压下降。必须合用时,两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。(2)替考拉宁A.临床用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐氨茉西林肠球菌所致的系统感染(对中枢性感染无效)；B.注意事项I .肾功能不全者应减量慎用，用药时监测肾功能；II .本品与万古霉素有交叉耐药。与耳毒性、肾毒性药物联用可导致毒性增强。4.8 恶哇酮类(1)利奈哇胺对MRSA、MRCNS有效，因阳性菌对万古霉素发生MIC漂移现象，故对重症阳性菌感染，利奈唾胺优于糖肽类。临床还可用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的感染，包括败血症、肺炎等。(2)注意事项本品的应用应严格限于适应症。4.9 氨基糖昔类（1）药品适用范围中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。临床常用的氨基糖甘类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者-，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者,如庆大霉素、妥布霉素、小诺米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐胞子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苜类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。（2）注意事项A.氨基糖昔类过敏的患者禁用；B.任何一种氨基糖甘类抗菌药物均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酊），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应；C.氨基糖甘类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗；D.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药；E.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案；F.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳；G.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头胞菌素类合用时可能增加肾毒性；本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。4.10 喳诺酮类(1)药品适用范围第三代嘎诺酮类抗菌药物主要作用于革兰阴性菌,对革兰阳性菌有一定作用。临床上常用者为氟嗤诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种特别是第四代瞳诺酮类抗菌药物对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床的有左氧氟沙星、莫西沙星等。(2)注意事项A.对嘎诺酮类药物过敏的患者禁用；B.18岁以下未成年患者避免使用本类药物；C.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；D.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物；E.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应；F.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。4.11硝基咪哇类(1)药品适用范围本耀物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强劝,激生物活性。主要包括甲硝唾、替硝哇和奥硝哇。(2)注意事项A.禁用于对硝基咪喋类药物过敏的患者；B.妊娠早期(3个月内)患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳；C.本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用；D,可引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；E.肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积,因此肝病患者应减量应用。4.12 磺胺类(1)药品适用范围A.治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺抱菌肺炎，以及星形奴卡菌病。复方磺胺嗑咤亦可作为脑膜炎奈瑟球菌的预防用药。磺胺林与甲氧苇咤合用对间日疟及恶性疟原虫(包括对氯瞳耐药者)有效。磺胺多辛与乙胺喀咤等抗疟药联合可用于氯噪耐药虫株所致疟疾的治疗和预防；B.局部应用磺胺类药：磺胺啼噬银主要用于预防或治疗Ii、m度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺毗咤口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。(2)注意事项A.禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对吠塞米、研类、噬嗪类利尿药、磺腺类、碳酸酊酶抑制剂过敏的患者；B.本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物；C.本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化；D.本类药物可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物；E.本类药物可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用；F.本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿；G.妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物；C.用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。4.13 四环素类(1)药品适用范围四环素颊生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素、美他环素和米诺环素。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。当前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原体及回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病。(2)注意事项A.禁用于对四环素类过敏的患者；B.牙齿发育期患者(胚胎期至8岁)接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物；C.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳；D.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用；E.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。4.14抗真菌药(1)抗生素类：两性霉素B、制霉菌素(2)嚏类抗真菌药：酮康哇、益康嚏、咪康嚏、氟康哇、伊曲康哇(3)其他抗真菌药：叙胞嗦噬、特比奈芬、卡泊芬净、米卡芬净5.1实施与修订本作业要点经呈XXXXXX医院院长核准后实施，修订时亦同。附表一感染性疾病经验治疗选用药物参考表感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物细菌性脑膜炎继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群够球菌头泡曲松或头饱嘎后土万占霉素继发于穿透伤金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌万古霉素联用头抱他咤/头抱咄后/美罗培南利奈唾胺联用头泡他咤/头抱毗胎/美罗培南颅脑手术或耳蜗植入肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌万古霉素联用头抱他咤/头胞毗胎/美罗培南/头袍哌酮舒巴坦利奈理胺联用头泡他咤/头泡毗斯/美罗培南/头泡脓胡舒巴坦脑室腹腔分流术后金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌万古霉素联用头抱他咤/头抱毗月引美罗培南利奈理胺联用头泡他咤/头抱吐肠/美罗培南脑脓肿颅脑手术后金黄色葡萄球菌，表皮葡的球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌双氯西林/氯哩西林联用头抱他腱/头抱毗眄/头抱曲松/头抱嚷后万古霉素联用头泡曲松/头抱噬肺继发于鼻窦炎厌氧和需氧链球菌，类杆菌头泡睡后/头泡曲松联用甲硝嘿继发于中耳炎拟杆菌，链球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌甲硝哇+青霉素+头抱他咤继发于心膜炎金黄色葡萄球菌,链球菌属万古霉素或去甲万古霉素硬脑膜下积脓多