医院电子病历应用作业准则.docx
一、目的2三、适用范围2四、用词定义2五、 阅览电子病历权限申请及审核2六、 电子病历阅览时机3七、 医疗需求阅览3九、他院病历数据处理4十、电子病历阅览记录4H、实施与修改4附表一病历扫描申请单附件二X光片扫描申请单电子病历应用作业准则一、目的为整合病人的诊疗信息提升医师诊疗决策的效率，院内推行病历电子化，订定执行规范以确保信息的保密性及完整性。二、依据为使本院各相关从业人员处理运用电子病历作业有所遵循，依据病历管理作业准则订定本院电子病历应用作业准则(以下简称本作业准则)。三、适用范围凡本院从业人员申请电子病历作业权限、阅览电子病历、处理外来病历、研究借阅电子病历等相关作业悉依本准则办理。四、用词定义医护技人员：(1)医师包含西医医师、中医医师及口腔医师。(2)护技人员包含药师、护师、康复医学治疗技师、临床医学检验技师、放射医学技师、营养师、药土、护土、助产土、康复医学治疗技士、临床医学检验技土、放射医学技士及其它护技专门职业人员。(3)电子病历：采电子化保存的病历。五、阅览电子病历权限申请及审核(1)电子病历阅览由医疗信息系统(H1.S)查阅,本院从业人员因业务需要阅览电子病历均需按本院病历管理作业准则规定提出申请，有关人员查阅方式规定如下：A.医师执行记录病历，须参阅电子病历者，其申请作业范围应与业务直接相关。B.病案室直接管理病历的人员，管理病历必要作业权限核签至医事处一级主管。C.除以上人员外,因执行业务需要参阅电子病历者(如医品、感控、法务人员等)，得经分管行政副总执行长核准，就业务范围阅览电子病历。D.其他因临时需要而须借阅电子病历者,应提出签呈并详述借阅原因、权限申请期限、借阅病历号，送医政组就病人隐私维护、数据查阅安全方面审核其适当性及是否合乎法规。(2)电子病历阅览权限经申请核准，原始文件应复印送病案室建档管制并留存备查。(3)医政组每年对全院电子病历阅览作业权限申请适当性进行抽检，若发现有不符资格的申请者，应立即要求撤销其阅览权限。六、电子病历阅览时机(1)医疗诊疗需求，医师诊治病患须参阅电子病历。(2)教学研究需求，医师因教学或科研需求申请借阅电子病历。(3)医疗品质、感控、法务人员工作需要申请借阅电子病历。七、医疗需求阅览依就诊来源订定门诊、急诊、住院、检查及门诊手术各诊疗阅览电子病历的期限。门诊病人门诊挂号后，于门诊之日起三日内提供电子病历供医师诊疗使用，超过时间则管制不得直接线上查阅。未到诊者，超过门诊日则管制不得线上查阅。急诊病人急诊挂号后，提供电子病历供医师诊疗照护使用，自病人离院之日起，三日内继续提供医师参阅，超过时间则管制不得线上查阅。(3)住院病人办理预约住院登记，于预定住院日即提供电子病历供医师参阅，病人住院期间持续提供医师诊疗照护使用，自病人离院之日起，七日内仍提供医师参阅，超过时间则管制不得线上查阅。未办理住院者，超过预定住院日则管制不得线上查阅。(4)检查排程检查病人，视检查站预先设定检查者开放调阅电子病历。于排程检查日起三日内提供电子病历供检查时参阅，超过时间则管制不得直接线上查阅。医师为报告判读需要参阅病人过去的检查报告资料时，相关医务专科得视需要申请保留报告系统参阅电子病历，限自该检查项目应完成报告日起2日内提供阅览，超过时间则管制不得直接线上查阅。门诊手术手术排程门诊病人，病人于手术排程日前一天起7日内提供电子病历供医师诊疗照护使用，超过时间则管制不得线上查阅。八、教学研究需求阅览(1)借阅方式A.住院医师(含)及以上医师，以医疗信息系统(H1.S)借阅及阅览电子病历。B.其它经核准借阅病历的人员，需由医疗信息系统(H1.S)之病历管理作业下阅览电子病历。(2)借阅期限线上借阅，病历份数不限，借阅时限为四天。自输入日起4日内提供线上阅览，超过时间则管制不得线上查阅。借阅期限届满，借阅人得于计算机线上续借。(3)阅览电子病历密码登录原则申请借阅或阅览电子病历者，应以HIS账户及密码输入登录。(4)阅览地点借阅电子病历于病案室阅览室查阅或于医师办公室查阅。九、他院病历资料处理(1)病历记录病患带来他院的病历书面资料、检查报告，主治医师于参考后若因医疗需要须进行保存，则填写病历扫描申请单(附表一)申请扫描上档本院电子病历资料。(2)X光胶片或医疗影像(PACS)病患带来他院的X光胶片或医疗影像档案,主治医师于参考后若因医疗需要须进行保存，贝博写X光片扫描申请单，申请扫描上档本院电子病历资料。十、电子病历阅览记录所有电子病历借阅、阅览均应纪录使用人员、使用时间及查阅项目，以做为日后追踪查核依据。H一、实施与修改本作业准则经XXXX医院院务委员会核准后实施，修改时亦同。附件一病历扫描申请单病患姓名病历号码男女就医日期年月日描因扫原扫描内容备注类别：1.检查报告7.急诊就医记录2 .检验报告8.手术记录3 .入院病历记录9.其他4 .出院病历记录5 .病程记录6 .门诊就诊记录主治医师签章一式一联：医师填单一病案室(扫描)XXXX医院21x297CM201410制订A358-1附件二X光片扫描申请单x光片核医摄影片患名病姓病历号码男女就医日期年月日描因扫原扫描内容项次一般/特殊检查项目部位显影剂张数原检查机构原检查日期1.年月日2.年月日3.年月日备注1 .一般/特殊：以R表一般检查，以S表特殊检查2 .部位：以R表右侧，以1.表左侧，以B表两侧3 .显影剂：以C+表有使用，以C-表无使用4 .原检查机构：指外来片原照摄机构5.原检查日期：指外来片原照摄日期主治医师签章XXXX医院19×13.5CM2014.10制订A358-2一式一联医师填单施历科(扫描)电子病历应用作业准则-6-2015年7月300M2次修订
