双相及相关障碍诊疗规范2023版.docx

双相及相关障碍诊疗规范2023版第一节双相障碍双相障碍（bipo1.ardisorder）以阶段性的情绪高涨和低落交替反复发作为主要特点，也可能混合存在。在既往的国际疾病分类（第10版）（ICD-IO）和美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）诊断系统中，双相障碍归在心境障碍中，但在2013年新版的DSM-5中，抑郁障碍、双相障碍和精神分裂症归为三大类并列的疾病，在最新的ICD-I1.中，诊断分类和DSM-5并没有太大的区别。双相隙碍是一种反复迁延、负担重大的严重精神疾病。通常发生于青年期早期，西方发达国家的终生患病率为5.5%1 .8%,男女发病比例儿乎相等。从首次发作到确诊的平均时间约为10年，诊断率和治疗率均比较低。双相障碍与自杀和躯体疾病（如缺血性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、非故意性伤害）的风险增加有相关性。约2/3的双相障碍患者共病另一种精神障碍，常见的有焦虑隙碍、物质滥用、冲动控制障碍。与其他精神障碍相比，在一次发作后复发风险特别高，第1年的复发率为50%,第4年的复发率仍高达40%o【病因】对于双相障碍的病因近几年有大量的研究，但到目前为止，确切的病因仍不明确。一般认为遗传占主要因素。比较成熟的神经生物学假说包括5-径色胺和去甲肾上腺素失调。近年来，神经营养因子在精神疾病中的作用也受到了关注。心理社会因素在双相障碍的病因中虽然不如抑郁障碍，但也应该受到足够的重视。有研究认为，生活中应激事件可能与症状的初始发展和后期恶化有关。【临床表现与特点】双相障碍表现为某一相的急性发病，之后反复发作与缓解。缓解通常比较彻底，但部分患者会有残留症状。复发可以表现为躁狂、抑郁、轻躁狂或混合发作（具有躁狂和抑郁的特点）的症状。复发持续时间从几周到36个月。从一次发作到另一次发作的循环时间各不相同。有些患者的发作频率很低，也许终身仅发作数次；而有些患者为快速循环型，每年发作次数大于4次。仅有少数患者表现为抑郁和躁狂规律地交替发作，多数患者会以某个疾病相为主。交替发作的形式可以是一种发作紧随另一种发作之后，也可以有一个正常的间隙期。1.躁狂发作躁狂发作的核心症状是情感高涨，伴有思维敏捷和言语动作增多三联征。但有些患者以易激惹为主。一般躁狂发作超过I周才能诊断。（1）情感高涨：表现为自我感觉良好，精力非常充沛，终日喜气洋洋、谈笑风生。讲话时声音高亢、中气十足，非常自负，自觉能力强，做事轻率、鲁莽且任性，盲目乐观、不计后果地参加各种高风险活动（如赌博、极限运动、滥交）而无法察觉潜在的危险。部分患者会表现为情绪易激惹，令人生畏、讨厌。但往往片刻即逝，化怒为笑，若无其事。患者自认为处于最佳状态，但缺乏内省力和活动增加常会导致冲动行为和危险后果。人际关系摩擦可能会使其感受到不公正待遇，甚至产生被迫害感。此时，患者可能对自己或他人造成危险。思维敏捷：表现为患者的注意力容易随境转移。联想加快，叙述问题或事件时常有始无终，一件事情刚开始，即又进入下一个事件。常伴有记忆增强、聪明感、思维云集、观念飘忽、反应敏捷。此外，可出现音联、意联的现象。言语往往辞藻华丽并堆砌，但给人缺乏深思熟虑、流于肤浅之感。需要注意的是，一些有艺术才华的患者此时却可创作出很多优秀甚至是伟大的作品。严重的患者会存在夸大观念，内容多具幻想性。言语动作增多：是躁狂发作时情感高涨和思维敏捷的外在表现。讲话时大量的主动性言语，滔滔不绝，不易中断，即使声音嘶哑仍喋喋不休。常爱管闲事、打抱不平，但常常有始无终。整日忙碌，不知疲倦；常会穿着华丽或打扮得花枝招展，出手阔绰但明显与自己的收入不符，社交活动增加，性欲亢进。患者因“忙碌”，吃饭也不能定下心来，睡眠明显减少，然而精力仍充沛。食欲增加，但体重往往因活动过多、能量消耗过多而下降。除非是极度严重的躁狂发作，一般的躁狂症状都可视为正常精神活动的量的过度，与精神分裂症的质的变化不同。少数患者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，但多为夸大妄想，并且内容和心境的高涨相协调。一般来说，这些精神症状常随情感症状的消失而消失。2 .精神病性躁狂严重的躁狂发作有时很难与精神分裂症的精神病性症状相区别。患者存在严重的夸大或被害妄想，有时会存在幻觉。兴奋水平明显增高，行为紊乱，会大声尖叫、引吭高歌或者胡乱发誓。情感的波动起伏明显，表现为易激惹。由于过度兴奋，患者可出现轻度意识障碍。3 .轻躁狂轻躁狂的发作程度较躁狂轻，与患者平日非抑郁情绪有明显区别。在轻躁狂期间，会存在情感高涨、睡眠需要减少、精神活动增加。可落笔成文，出口成章，观察问题敏锐，容易抓住事物的特点，容易熟悉和适应环境。言语、动作常有极强的“感染力”，也让人心生愉悦，旁人常不认为病态。对某些患者而言，轻躁狂状态的精力充沛、信心饱满、能力增加可使其社会功能超常。多数患者社会功能无明显受损，甚至良好，因此很多人并不愿意改变这种轻躁狂状态。但也有些患者表现为注意力不集中、易激惹及情感的不稳定，惹人讨厌。4 .抑郁发作抑郁发作可以表现为典型的抑郁症，具体参见“抑郁障碍”章节。主要包括情感低落、能力下降、兴趣缺乏、精神运动迟滞、自罪自责、自杀观念及行为。严重者可有自罪妄想，有些患者可有幻觉。5 .混合发作混合发作包含了抑郁和躁狂或者轻躁狂的特点。最典型的病例为，在患者躁狂期间突然泪流满面，或者在抑郁期间思维奔逸。这种情绪的转换可能存在一定的昼夜节律，如就寝时抑郁或早醒时情绪高涨。一种常见的情形是混合了烦躁不安的兴奋情绪、哭泣、睡眠减少、思维奔逸、夸夸其谈、精神运动性不安、消极念头、被害妄想、幻听、犹豫不决和困惑。【诊断与鉴别诊断】诊断可以根据躁狂或轻躁狂症状和抑郁反复发作等症状及病程进行诊断。ICD-H根据患者的临床特征，分为双相障碍I型、双相障碍II型、环性型心境障碍及其他。1 .双相障碍I型一次或多次典型的躁狂或混合发作。躁狂发作至少持续1周，混合型发作的特征是在至少2周的多数时间内，存在明显的躁狂症状和抑郁症状或者是混合的，或者是快速交替出现。2 .双相障碍II型一次或多次轻躁狂和至少一次抑郁的发作。轻躁狂的特点类似于躁狂，但并不导致明显的社会功能损害。抑郁发作的特点是至少2周内的几乎每天都存在情感低落或兴趣活动减退，并伴随着其他症状。没有躁狂或混合发作的病史。需要指出的是，准确的诊断更有赖于医师对该病”情感不稳定性”本质的认识及对波动性、发作性病程的理解，并以此作为诊断的条件，而不是简单而机械地寻找躁狂发作、抑郁发作的证据。另外，由于症状的复杂性和多变性，双相障碍非常容易漏诊、误诊，需要仔细询问病史，长期随访。很多兴奋型药物的滥用可以表现为类似于躁狂或轻躁狂急性发作。甲状腺功能亢进患者通常有其特殊的症状和体征，详细内容见相关章节；嗜辂细胞痛的患者有特征性的高血压。因此，认真的体格检查和完备的实验室检查非常重要。是否存在物质滥用，可以通过血液和尿液检查明确病因，但很多双相障碍可以和物质滥用共病，故明确药物和症状（躁狂或抑郁）的关系有助于鉴别诊断。双相障碍患者还可以合并焦虑障碍，如社交恐怖、惊恐发作、强迫症等。【治疗】双相障碍的临床表现复杂多样，患者的不同症状及特点、影响治疗的躯体情况、合并其他精神疾病诊断、目前用药和既往用药情况、治疗依从性及社会心理因素等，均可能影响治疗决策。因此，双相障碍的治疗原则包括：充分评估、量化检测原贝J;综合质量原则；全病程治疗原则；全面治疗原则；提高治疗依从性原则；优先原则（急性期治疗时，对于特殊人群或高危人群优先治疗）：患方共同参与治疗原则；治疗共病原则。双相障碍的治疗分为3个阶段:急性期的目标为快速稳定并控制症状;巩固期的目标为完全缓解症状;最后维持并预防复发，让患者长期保持在缓解状态。由于抑郁障碍章节已经详细描述抗抑郁治疗的方式,在此主要描述躁狂发作和维持期的治疗。急性期轻躁狂患者可以在门诊治疗，但多数躁狂发作的患者需要住院治疗。治疗躁狂症的疗程通常为23个月，病情缓解后须巩固治疗612个月。躁狂发作控制后的6个月内患者仍处在复发的高危险期，需要巩固治疗，防止复发。巩固治疗期间有条件时，可合并心理社会干预。既往有躁狂发作者，尤其反复发作者，应长期服用心境稳定剂（如锂盐等）。（一）药物治疗躁狂发作的药物治疗包括心境稳定剂和第二代抗精神病药。这些药物在各个疾病相可以单一使用或合并使用，但剂量应及时调整。心境稳定剂为首选药物，包括碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平。第二代抗精神病药中，阿立哌睦、奥氮平、唾硫平、利培酮和齐拉西酮对于躁狂发作也有明确的疗效。一种心境稳定剂疗效不佳时，可以合用另一种心境稳定剂联合治疗。第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌呢醉）可以用来治疗躁狂发作，但剂量不宜过大。一些抗抑郁药有时可用于严重的抑郁，但抗抑郁药可诱发躁狂，一般不作为治疗双相抑郁的单一用药。药物选择可以参考患者先前用药的疗效和耐受性，如果没有依据可循，可根据患者的临床记录和症状严重程度进行选择。对于严重的精神病性躁狂，需要快速控制症状并保证患者安全，常直接使用第二代抗精神病药，可辅助一些苯二氮罩类药物，如劳拉西泮或氯硝西泮24mg肌内注射或口服3次d°对于无禁忌证且症状不太严重的急性发作患者，锂盐对于躁狂和抑郁的发作都是很好的选择，但起效时间慢（4T0天），患者的症状可能需要加用抗惊厥药或第二代抗精神病药来控制。一旦症状缓解，所有双相障碍I型患者都必须用心境稳定剂预防复发。如果在维持治疗期间复发，应重新评估，包括诊断、依从性和药物不良反应等，从而决定是更换药物、调整剂量，还是用其他更容易接受的治疗。1 .锂盐心境稳定剂的代表药，对躁狂急性期治疗、维持治疗和预防复发都有肯定的疗效，显效率为65%75%,还有增强抗抑郁药的作用。2/3无并发症的双相障碍患者对锂盐有效，可减少患者的情绪波动，但对正常人无明显效果。锂盐对混合相、快速循环型的疗效都不错。碳酸锂从300mgd口服开始，2次/d或3次d,在710天内逐渐加量，直至血药浓度达到08-1.2mmo1.1.0药物在5天后达到稳态浓度。维持治疗的浓度应稍低，保持在0.6O.7mmo1.1.o青少年由于肾脏代谢快，需更高剂量，而老年人应降低剂量。锂盐有效剂量在不同个体间的差异较大，故需要测定其血药浓度来调整剂量，以保证疗效，避免中毒。锂盐有镇静作用，并可直接或间接导致甲减，加重座疮和银屑病。最常见的轻微急性不良反应是细微的颤动、肌肉抽搐、恶心、腹泻、多尿口干和体重增加。这些反应通常都是一过性的，在减少剂量、分散顿数后可以得到改善。一旦剂量确定，所有药量推荐在晚餐后服用。这种定量给药方式能够增加依从性。安替洛尔（2550mg）能够控制严重的颤动，但如普蔡洛尔可能会加重抑郁。锂盐中毒最初表现为粗大震颤、深反射加强、持续头痛、呕吐和神志不清；进一步表现为昏迷、抽搐和心律失常。中毒更易发生在老年人、肌酹清除率降低者和低钠患者身上。座嗪类利尿药、血管紧张素受体抑制剂和除阿司匹林之外的非笛体抗炎药（nonsteroida1.an1.i-inf1.amma1.orydrug,NSAID）都会导致血锂浓度升高。血锂浓度应当定时监测，一般在剂量调整时或是每隔6个月。锂盐长期使用的不良反应包括甲减,特别是对于有甲减家族史和肾小管功能损害的患者而言。因此，对于有甲减家族史的患者在开始使用锂盐后至少每半年检查一次甲状腺功能和促甲状腺素水平，其他患者可以每年查1次。应及时复查肾功能，前6个月内测23次，之后每年测12次。2 .抗惊厥药抗惊厥药作为心境稳定剂，特别是丙戊酸盐和卡马西平，常在急性躁狂发作和混合相（躁狂和抑郁）中使用。拉莫三嗪对于快速循环和抑郁有效，并且不诱发躁狂。抗惊厥药的治疗机制尚不明确，与锂盐相比，其治疗范围更广且无肾毒性。丙戊酸盐的治疗剂量为20mgkg,从25Omg到50Omg（也可使用缓释剂），3次/<!口服。血浓度在5O-125MO不良反应包括恶心、头痛、镇静、头昏和体重增加。少见的严重不良反应包括肝功能损害和胰腺炎。未婚女性长期使用需要注意多囊卵巢综合征的风险。卡马西平没有明确的负荷剂量，从200mg、2次/d口服开始海天200mg逐渐增加，宜到血浓度达到4-12（1附迅（最大剂量为800mg、2次/d）。不良反应包括恶心、头昏、镇静和坐立不安。严重的不良反应包括剥脱性皮炎、再生障碍性贫血和粒细胞白血病。故需要告知患者，一旦出现皮疹等不良反应，要及时停药和求医。拉莫三嗪从25m#d口服开始持续2周，然后50mgd持续2周，然后增加到IoOmg/d持续1周，再逐渐每周增加50mgd,一直到200mgd°剂量比丙戊酸盐低，但高于卡马西平。拉莫三嗪可导致皮疹，需要告知患者服用时应关注并及时报告新的皮疹、丘疹、发热、腺体肿大、口腔和眼睛的溃疡及嘴唇和舌体的肿胀。对于双相抑郁发作的患者，拉莫三嗪是比较好的选择。3 .抗精神病药急性精神病性躁狂可以用第二代抗精神病药快速、有效地控制，如利培酮（通常46mgd）>奥氮平（通常1020mgd）、唾硫平（200400mgd）、齐哌西酮（40-80mg/d>2次d）及阿立哌腔（10-30mgd）,有证据表明在急性期这些药物可以增加心境稳定剂的疗效。新二代抗精神病药导致锥体外系不良反应较少，一些长期不良反应包括明显的体重增加和代谢综合征，具体包括体重增力口、腹部脂肪堆积、胰岛素抵抗和血脂异常；但在阿立哌哩和齐拉西酮则出现较少。对于极度兴奋而进食较差的患者，在锂盐或抗惊厥药的基础上，辅助抗精神病药的肌内注射和支持治疗是有效的。4 .抗抑郁药原则上双相障碍的药物治疗以心境稳定剂为主，避免使用抗抑郁药。如果个体的双相抑郁发作属于中度或重度，可以加用抗抑郁药。（二）电休克治疗（e1.ectricshocktherapy,ECT）严重双相抑郁发作的患者随时可能发生自杀行为，急性的严重躁狂发作，药物治疗仍不能控制兴奋躁动时，以及患者不能耐受药物不良反应时，都可予以电休克治疗。具体参见其他章节。（H）心理治疗急性期躁狂症的心理治疗往往无效，不过安静的环境在某种程度上可减少躁狂患者的兴奋性。双相障碍发作缓解期心理治疗有效，可以促使患者的自知力恢复，增加服药依从性，配合维持治疗，预防复发。团体治疗也常常被推荐给患者及其伴侣，能给患者提供一个分享其经历和感受的机会和平台，这样他们能够了解双相隙碍及其社会影响，以及心境稳定剂在治疗中的重要作用。个体治疗将有助于帮助患者更好适应日常生活，以及对于自身认识的新思路。有循证医学证据的心理治疗包括认知行为治疗、人际社会节律治疗和家庭心理健康教育。（四）其他治疗光疗对于季节性双相障碍I型或双相障碍II型（秋冬抑郁和春夏轻躁狂）有效。光疗也可能是最有效的增效剂。健康教育对于不太愿意进行心境稳定剂治疗的双相隙碍II型患者非常重要，因为他们感觉这些药物降低了他们的活力和创造性。医师通过解释疾病和药物的作用，增加患者的依从性，使得患者保持长期稳定，在社交、人际、学术、专业领域或艺术追求上更有成效。另外，告知患者尽量避免精神活性物质的使用（如烟草、酒和毒品等），以减少对睡眠的影响和诱导复发。如果患者表现出过度消费的倾向，有必要将其现金和银行卡等交给其他可信赖的家庭成员保管。患者也可能存在性生活紊乱，需要告知其对于婚姻的影响及可能存在感染性疾病特别是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）的风险，对于减少共病、促进社会功能的恢复也非常重要。【特殊人群的注意事项】由于双相障碍好发于年轻人，多数处于育龄期，因此女性患者需注意孕期的治疗。在孕期使用锂盐会增加胎儿心血管畸形的风险（特别是EbStein畸形），虽然实际发生极其罕见。在孕期服用锂盐会增加胎儿先天畸形风险达2倍之多，卡马西平和拉莫三嗪会增加23倍的风险。不建议孕期服用丙戊酸盐。大量研究显示，孕早期使用第一代抗精神病药和三环类抗抑郁药并未发现不良影响。SSRIS中除了帕罗西汀外，其余都比较安全。第二代抗精神病药对胎儿影响的研究数据较少，但这些药物更广泛地使用在双相障碍的各个疾病相。阿立哌哩可以用于青少年中度至重度的躁狂发作，但更要注意药物不良反应的发生，一般不要常规连续使用抗精神病药超过12周。对于儿童及青少年，双相障碍的诊断和治疗都应由有经验的专科医师进行。第二节环性心境障碍【临床表现与诊断】环性心境障碍的循环心境发作或波动通常是双相障碍n型前兆。然而，也可能仅仅是情感的阶段性波动而不转化为心境障碍。环性心境障碍的特点是持续的、不稳定的情绪至少2年，症状表现为轻度的躁狂症状（如兴奋、烦躁、精神运动性激活等）和轻度的抑郁症状（情绪低落、兴趣减退、容易疲劳等）交替出现或混合出现，这些症状会造成一定的社会功能损害。其中，轻度的躁狂症状可能因为症状不够严重或者持续时间不够长，无法完全符合双相障碍I型和双相障碍II型的诊断标准，抑郁症状也因为症状不够严重或者持续时间不够长，无法完全符合抑郁发作的标准。但是，这些患者往往更会出现严重的社交人际后果。常见的后果是在工作或求学经历中不稳定、冲动和经常变化居住地，反复艳遇或重要关系的破坏及阶段性的酒精或毒品使用。有一种情形在临床上较为少见，即在轻躁狂占主导阶段时有习惯性的睡眠时间少于6小时慢性轻躁狂。当处于这种情形时，患者通常兴高采烈、过分自信、精力充沛、雄心勃勃、爱管闲事，一刻不得闲，常常很快与他人熟稔。对于某些人来说，环性心境隙碍和慢性轻躁狂会助其取得事业成功、提高领导力、获得成就和艺术创造力，患者往往不愿意治疗。【治疗】支持治疗非常重要，患者需要进行一定的宣教，被教导如何在喜怒无常的情绪波动下生活。然而，对于其家人而言，和环性心境障碍的人一起生活并不容易，因为他们的人际关系常常变化无常。他们比较适合弹性较大的工作。有艺术倾向的患者应坚持从事该领域的职业，因为循环心境的过度波动对于艺术工作者比较合适。心境稳定剂使用与否，取决于在社会功能受损程度和社交得益或创造力提升之间的平衡。双丙戊酸盐500-1000mgd的耐受程度通常好于相当剂量的锂盐。应该避免使用抗抑郁药，除非抑郁症状严重并且持续时间长，否则会存在转换和快速循环的风险。团体治疗能给患者提供一个分享其经历和感受的机会和平台，也能起到一定的作用。推荐阅读1 .方贻儒，吴志国，陈俊.双相障碍的诊治与研究一一机遇与挑战J.上海交通大学学报（医学版），2014,34（4）：413-416,2 .于欣，方贻儒.中国双相障碍防治指南M.2版.北京：中华医学电子音像出版社，2015.3 .C1.ARKCT,WISNERK1.Treatmentofperipartumbipo1.ardisorderJ.ObstetGyneco1.C1.inNorthAm,2018,45(3)：403-417.5.4 .HEDEV,FAVRES,AUBRYJM,eta1.Bipo1.arspectrumdisorder：Whatevidenceforphanaco1.ogica1.treatment?AsystematicreviewJ.PsychiatryRes,2019,282：112627.GRANDEI,BERKM,BIRMAHERB,eta1.Bipo1.ardisorderJ.1.ancet,2016,387(10027)：1561-1572.