叶酸缺乏症诊疗规范2023版.docx
叶酸缺乏症诊疗规范2023版叶酸缺乏症（fo1.atedeficiency）是指由于叶酸摄入不足或吸收不良引起的以巨幼红细胞贫血为特征的临床综合征。【叶酸的代谢与生理功能】天然食物中的叶酸以多谷氨酸形式存在，由空肠微绒毛黏膜上皮细胞的r1.-谷氨酰竣肽酶催化，将其水解成双谷氨酸和单谷氨酸，通过被动（高浓度时）或主动（低浓度时）形式吸收。进入肠细胞后单谷氨酸被还原和甲基化成N,甲基四氢叶酸进入血浆，与血浆中的白蛋白松散结合，转运到肝脏和其他组织，并与有高度亲和力的叶酸受体结合。在这些组织细胞内，N5甲基四氢叶酸在维生素B2的作用下脱去甲基重新结合成聚谷氨酸盐，储存在细胞内或起辅酶作用。胆汁中单谷氨酸形式的叶酸可经重新循环被小肠重吸收。叶酸在尿中降解和排泄。食物中叶酸进入人体后被还原成具有生理作用的活性形式四氢叶酸（tetrahydrofo1.icacid,THFA）,它是体内生化反应中一碳基团的传递体。叶酸携带一碳基团形成N5甲基THFA、亚甲基THFA等参与瞟吟和胸腺嘴睫的合成，进一步合成DNA和RNA。参与氨基酸之间的相互转换，如甘氨酸和丝氨酸之间（亦需维生素B6参与）、组氨酸和谷氨酸之间、半胱氨酸和蛋氨酸之间的相互转化等。参与许多重要物质的合成，如血红蛋白、肾上腺素、胆碱、肌酸等。【病因】1 .摄入不足常见于偏食、挑食者，以及营养不良或喂养不当的婴幼儿中。此外，叶酸衍生物不耐热，食物烹调时间过长或重复加热都可使其破坏而引起摄入不足。2 .吸收利用不良影响空肠黏膜吸收的各类疾病如短肠综合征、热带口炎性腹泻、先天性酶缺乏、维生素B2及维生素C缺乏等均影响叶酸的吸收、利用。3 .治疗药物干扰叶酸代谢的药物如抗惊厥药、磺胺喀睫在部分人群中可引起叶酸吸收障碍；氨甲蝶吟等抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转化成有生物活性的四氢叶酸；口服避孕药、氟尿哪睫、阿糖胞昔、异烟耕、乙胺曙睫、环丝氨酸等药物可影响叶酸的吸收和代谢；此外，乙醇也影响叶酸代谢。4 .需要量增加妊娠时尤其是最初三个月，叶酸需要量可增加510倍。此外，乳母、婴幼儿、感染、发热、甲状腺功能亢进、白血病、溶血性贫血、伴有细胞转化率高的疾病，如镰状细胞贫血、银屑病、恶性肿瘤和血液透析时叶酸需要量也增高。这种情况下若不增加叶酸的摄入量则可能引起缺乏。【临床表现】1.引起巨幼红细胞贫血(mega1.ob1.asticanemia)参见第十六篇第二章"贫血"。5 .引起胎儿神经管畸形(neura1.tubedefects,NTDs)NTDS是早期胚胎发育过程中神经管闭合不全导致的严重出生缺陷,是遗传和环境因素共同作用的结果,主要表现为无脑儿、脑膨出、脊柱裂等。孕早期叶酸缺乏可引起NTDS的发生，受孕前开始补充叶酸可有效预防NTDS的发生。但是叶酸降低NTDS发病率的机制尚不完全清楚，DNA甲基化是目前被广泛研究的表观遗传相关机制。6 .叶酸与胎儿生长受限的关系叶酸缺乏尤其是患有巨幼红细胞贫血的孕妇，易出现胎儿生长受限，有报道妊娠妇女第三个月时血清和红细胞叶酸的水平(尤其是红细胞叶酸水平)可以作为新生儿出生体重的预测指标。此外，孕母的叶酸水平和流产、早产的发生率相关，叶酸水平高则发生率降低。7 .叶酸和心血管疾病的关系叶酸形成N5甲基THFA后，将甲基转移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。叶酸缺乏时蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高浓度同型半胱氨酸对血管内皮细胞产生损害，并可激活血小板的黏附和聚集，成为心血管病发生的危险因素，充足的叶酸摄入对心血管病发生有一定的预防作用。此外，近年的研究表明，孕前及孕早期的叶酸缺乏是儿童先天性心脏病(COngenita1.heartdiSease,CHD)的独立危险因素。【诊断】1.血清叶酸含量反映近期膳食叶酸摄入情况。小于1 .8nmo1.1.(3ngm1.)为缺乏。2 .红细胞叶酸含量(redb1.oodce1.1.fo1.ate)反映体内叶酸存储情况，小于318nmo1./1.(140ngm1.)为缺乏。3 .组氨酸负荷试验在口服组氨酸负荷剂量8小时或24小时后，尿中亚胺甲基谷氨酸排出量增加，但此指标特异性差，应用不普遍。4 .血浆同型半胱氨酸测定当受试者维生素B6和B2营养适宜而叶酸缺乏时，同型半胱氨酸水平增高。5 .叶酸试验性治疗可用于明确巨幼红细胞贫血是叶酸缺乏还是维生素B”缺乏所致。用“生理性”小剂量叶酸每日0.2mg治疗，如果贫血是叶酸缺乏所致，用药后即可观察到临床症状、血象和骨髓象的改善。如果贫血是维生素Bk引起则无效。【预防与治疗】自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾、酵母、蘑菇、新鲜蔬菜(菠菜、离苣、芦笋)、豆类和水果中，所以做到饮食均衡、食物多样化，是比较容易预防该疾病的。根据最新的中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIS),成人的叶酸需要量是400p.gDFEd,孕期妇女在此基础上增加200憾DFEd,哺乳期妇女增加150jxgDFEd,其中jxgDFE为膳食叶酸当量(dietaryfo1.ateequiva1.ent),计算公式为膳食叶酸当量(ixgDFE)=膳食叶酸(±g)+1.7x叶酸补充剂(憾)o治疗主要补充叶酸片剂510mgd,口服至贫血纠正，以后视病情确定治疗时间和剂量。对于巨幼红细胞贫血，在用叶酸治疗之前必须先排除维生素&2缺乏。如果维生素82缺乏存在的话，尽管叶酸治疗能减轻贫血却不能阻止或逆转神经系统方面的损害。
