小儿外科幼儿直肠脱垂治疗技术操作规范.docx

小儿外科幼儿直肠脱垂治疗技术操作规范幼儿直肠脱垂指排便后直肠黏膜或肠壁从肛门脱出，便后脱出的肿块可以还纳，久之脱出肠管较多时须用手还纳.根据脱出的程度不同分为3型：1.1.型排便后直肠黏膜脱出，部分为半环状，全周脱出为环状，便后可自行还纳。2.11型排便或腹压增加时宜肠全层脱出于肛门外，呈圆锥形，略向后方弯曲.顶端凹陷，触诊组织较厚，有弹性，同时肛门松弛须用手拖回。3.111型便后及腹压增高时肛管、直肠全层或部分乙状结肠脱出于肛门外，呈椭圆形。肛门极度松弛，脱出组织较I1.型更厚而长，黏膜充血水肿、皱褶消失，肿块周围有一个深的环形穹窿，可发生嵌顿。【适应证】1.1 型患儿可先采取非手术治疗，除去发病诱因，增加营养，改善排便姿势，其中1型以上伴重度营养不良时还纳脱垂肠管后可予以胶布固定两侧臀部,中间留有排便孔。2.硬化疗法适用于5岁以下I1.度以上脱垂经非亍水治疗央败的患儿，或5岁以上I1.度、I1.1.度脱垂患儿。3.手术疗法：仅适用于少数年长儿，川度脱垂经硬化剂治疗无效者，可根据病情选择肛门环箍术、直肠悬吊术或直肠脱垂切除术。其中直肠脱垂切除术仅限于脱垂肠管嵌顿坏死的患儿，或嵌顿性直肠脱垂经手法不能还纳，继续等待有发展成绞窄可能者。【禁忌证】1.未经非手术治疗的I型、I1.型患儿不要皆选注射硬化疗法。2.直肠脱垂有感染、溃疡或坏死时不应采取注射疗法。3.除少数年校儿I1.度脱垂经非手术治疗无效的患儿外,尽量不选择手术治疗。4.111度脱垂肠管未有坏死时，不宜首先选用脱垂肠管切除术，仍应采取手法复位为主。【操作方法及程序】1 .直肠脱垂注射疗法(1)术前准备：非急症者，应积极做好肠道准备，需用低渣饮食、泻药和清洁灌肠。口服抗生素。(2)麻醉与体位，采取局部浸润或舐管阻滞等麻醉，取截石位。手术步骤：采取直筋周围注射法，即在两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙中注射。于肛门两侧及后正中距离肛缘约2cm处，用0.5%普鲁卡因做皮丘，并做深部浸润。术者将左手示指插入直肠内做引导，以注射器针头或腰麻穿刺针从做皮丘的3个点垂直刺入，达到上述间隙时，针头有落空感。术者在直肠内可触摸到针头部位，证实针头位于直肠壁周围组织间隙内。将针逐渐刺入达适当深度，幼儿3-4cm,年长儿及成人力46cm0以溶有05%S1%普鲁卡因的75%或95%乙醇为例，每点注入1-2m1.,边注射边退针，均匀注药，呈扇形分布。2 .肛门环箍术基础麻醉，截石位。在肛门前、后、正中距肛门1.5cm处各做0.5Cm的皮肤小切口，然后用半圆弧度大同针穿不锈钢丝(或银丝)，从后正中切口穿人皮下，环绕肚门一侧，然后从前正中切口穿出，继之又从该切口穿人环绕肛门另一侧从后正中切口穿出。术者将示指探入肛门，助手拧紧钢丝使肛门口径达术者示指第一指节自由出人为度。剪断钢丝，残端埋人皮下。X直肠悬吊术全身麻醉或硬膜外麻醉，下腹横切口，将乙状结肠及直肠向上牵引后，用腹直肌前鞘、自体阔筋膜或人造材料做成吊带缝合于直肠两侧，拉紧吊带。将吊带缝合于舐骨岬前筋膜上，同时缝闭直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。4 .直肠脱垂肠管经会阴切除木硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，臀部抬高、消毒脱出肠管后，向外牵引肛管，距肛缘1.5Cm处环形切开肛管，以2-O丝线间断缝合浆肌层，再环形切开内侧肠管，然后将两侧断端间断全层缝合,完成肠管的吻合、术后置乳胶管于肛门内。【注意事项】1.注射疗法必须掌握好针头刺入位置及深度。不可将药物注入直肠壁或远离直肠，药物注入直肠壁可发生直肠壁坏死、穿孔及感染。注射药物远离直肠后，可导致舐前神经丛坏死、变性，而引起排尿障碍。2 .肛门环箍术中应防止缝针刺入直肠壁造成污染引起术后肛周感染，一旦感染，金属丝必须提早取出而影响疗效。金属丝不得缝绕过紧，有由于金属丝过紧而致压迫肠管坏死的报道。此外金属丝过紧也可导致术后便秘。3 .经会阴直肠脱垂切除时，当切开脱垂的肠管前壁后应仔细检查是否有小肠嵌塞，如有嵌塞应设法推回腹腔并妥善缝合腹膜。两肠吻合应严密止血，要彻底防止术后出血或肠瘦发生。