小儿泌尿外科疾病治疗技术操作规范2023版.docx

小儿泌尿外科疾病治疗技术操作规范第一节肾盂输尿管连接部梗阻肾积水离断性肾盂成形术第二节肾母细胞瘤第三节重肾合并上半肾输尿管口异位、输尿管膨出肾部分切除术第四节严重肾积水或积脓肾造瘦术第五节外伤性肾盂输尿管连接部断裂肾盏输尿管吻合术第六节输尿管结石输尿管切开取石术第七节输尿管膀胱连接部梗阻原发、继发重度膀胱输尿管反流输尿管膀胱吻合术第八节先天性全长输尿管狭窄回肠代输尿管术第九节继发于下尿路梗阻不良的肾、输尿管积水输尿管皮肤造瘦术第十节下尿路梗阻第十一节膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术第十二节膀胱憩室膀胱憩室切除术第十三节膀胱肿瘤膀胱部分切除术第十四节膀胱外翻及尿道上裂骼骨截骨术内翻缝合（即修复膀胱）尿道上裂修复术第十五节前列腺囊经膀胱前列腺囊切除术第十六节尿道下裂及阴茎下弯尿道下裂修复术单纯阴茎下弯修复术第十七节阴茎阴囊转位阴茎阴囊转位矫正术第十八节后尿道损伤急诊后尿道外伤手术陈旧后尿道外伤手术（经耻骨会阴入路修复尿道）第十九节包茎包皮环切术第二十节睾丸下降不全睾丸固定术第二十一节睾丸肿瘤，睾丸扭转、坏死睾丸切除术第二十二节鞘膜积液鞘状突高位结扎术第二十三节睾丸扭转睾丸探查复位术第二十四节女假两性畸形阴蒂截短术第二十五节女性尿道黏膜脱垂脱垂黏膜切除术第二十六节尿道瓣膜、尿道狭窄经尿道电切尿道瓣膜术经尿道内切开尿道狭窄第二十七节膀胱输尿管反流经内镜的注射疗法第二十八节腹腔镜泌尿外科手术腹腔镜在隐睾症中的应用腹腔镜在精索静脉曲张中的应用腹腔镜在小儿肾切除术中的应用第一节肾盂输尿管连接部梗阻肾积水离断性肾盂成形术【适应证】1.肾盂输尿管连接部梗阻。2 .严重肾积水，肾脏功能虽差，但确有肾盂输尿管连接部梗阻。经过检查，分肾功能在10%以上者，尤其适用于双侧肾盂输尿管连接部梗阻患儿。【禁忌证】肾盂输尿管连接部梗阻并发肾发育不全，或肾发育不良。【操作方法及程序】1.仰卧位，做上腹横切口，或侧卧位，患侧肋缘下斜切口。俯卧位，背部直切口只适用于病变部定位准确的患儿。将腹膜向内推移，切开肾周筋膜，显露出肾下极及肾盂。如肾积水体积过大显露困难，可穿刺肾盂或肾实质最薄处，抽出尿液，减张后显露出肾下极及肾盂。了解肾积水容积和肾实质厚度、输尿管发育情况。3 .于肾盂上下极、输尿管前壁吊牵引线做标记。切开肾盂，用探针了解肾盂输尿管连接部有无解剖狭窄及明确其他梗阻原因。4 .切除肾盂输尿管连接部及上端狭窄的输尿管。向远端输尿管内插管注水,了解有无梗阻。如无梗阻，切开输尿管后外侧壁1.1.5cm,将输尿管与肾盂下极用5或6-0可吸收合成缝线做连续斜面吻合，输尿管内放支架管，肾盂内放硅胶管做造瘦引流。肾窝处放烟卷或橡皮片引流，逐层缝合切口。【并发症】术后较常见的并发症是吻合口狭窄或闭锁，如果轻度狭窄可试做经膀胱镜导管扩张、放置双J管。若不能放置双J管，须做经皮肾造瘦术，612个月后再次做肾盂成形术。【注意事项】1.手术后禁食、禁水。经静脉给予生理维持量液体。待肠功能恢窠后进食。5 .抗生素预防感染。6 .手术后35d拔除肾窝处引流条，IOd左右拔除支架管，并同时向肾盂造痿管内注入亚甲蓝2mI后，夹闭或抬高引流管。如果夹闭或抬高引流管后尿中有亚甲蓝排出，观察48h无发热、腹痛，证明吻合口通扬，可拔除肾盂造瘦管。如果尿中无亚甲蓝排出，有发热、腹痛，说明吻合口不通畅，须开放肾盂造疹管，待术沿1个月、3个月再次做夹管试验，或向肾盂造屡管缓慢注入少量造影剂，观察吻合口通畅情况。4.术后近期如24周不宜向肾盂造腰管内注入造影剂，以免引起高热、尿路感染、第二节肾母细胞瘤【适应证】一侧肾脏因肿瘤(如肾母细胞瘤)、多房性肾囊性变、严重肾外伤、肾结核，导致肾功能丧失，而对侧肾脏功能良好，可行患籽切除术。【禁忌证】双侧肾母细胞瘤，应尽量保存肾组织，可做肿瘤挖除术。若一侧肾肿瘤已超过全肾的1半，可做一侧肾切除，对侧肿瘤挖除术。【操作方法及程序】1.肾母细胞瘤(1)上腹横切口(经常超过中线)，进入腹腔。(2)触摸肿物情况及活动度，同时探查肝脏、对侧肾脏及腹腔内有无转移瘤。(3)切开结肠外后腹膜，将结肠翻向中间。如肿瘤浸润结肠与系膜，须切除病变处。(4)可能时先暴露肾蒂、主动脉、腔静脉。结扎肾蒂后切除肾脏、如不易暴露肾蒂则沿肾被膜从外、上、下、前、后向内分离至肾蒂。切断肾蒂，缝扎断端。结扎肾蒂血管时，结扎者与肾蒂钳开放者动作要协调，以免肾蒂滑脱出血。(5)游离切断输尿管，切除肾脏。肾窝处须放银夹作为标记，以备术后放疗、再次手术。(6)如腔静脉内有瘤栓，需要用无损伤钳控制血管上下端，切开腔静脉，取出瘤。2 .非肿瘤性肾脏病变若是多房性肾囊性变、严重肾外伤可做上腹横切口，或侧卧位，患侧肋缘下斜切口，不必经腹腔手术。【并发症】1.大出血肾蒂血管滑脱、下腔静脉撕裂伤、异位血管损伤均可引起大出血。若出现大出血，术者应镇静沉着，切忌盲目在血泊中乱夹乱钳，应迅速用手指向脊柱压迫止血。做好安排，包括备血、术者分工、灯光、必要的手术器械。然后撤出乎指，在直视下，准确地用血管钳止血，予以缝扎。3 .十二指肠损伤应清楚暴露创口，即刻修复。4 .脾脏损伤游离粘连严重的肾脏，或因拉钩用力过大，均可将脾脏撕裂,应清楚暴露创口，即刻修复。【注意事项】1.手术后禁食、禁水，经静脉给予生理维持量液体。待肠功能恢复后进食。5 .抗生素预防感染。6 .如肿瘤体积过大，估计难于切除时需要先化疗，待肿瘤缩小后手术。术前如检出腔静脉内有瘤栓，或双侧肾母细胞瘤也需先化疗1个月9手术后按临床分期、病理分型决定化疗、放疗方案。7 .手术后定期复查。第三节重肾合并上半肾输尿管口异位、输尿管膨出肾部分切除术【适应证】重复肾合并上半肾输尿管口异位、输尿管膨出，有正常排尿及持续滴尿、排尿困难、泌尿系感染等症状，而上半肾功能严重丧失者。【禁忌铜】重复肾下半肾发育不良、肾功能差不能保留肾脏者，则做肾切除术，而不是半肾切除术。【操作方法及程序】1.上腹横切口，腹膜外入路显露肾脏。了解重复肾的上下半肾解剖关系、肾脏发育及上半肾的血液供应情况。2 .于肾下极分离出输尿管。两根输尿管位于同一包鞘内，扩张者为病变输尿管、如果输尿管扩张不明显，需要结合探察上半肾情况。切断上半肾输尿管，分别分离远近端。3 .仔细辨认结扎供应上半肾的血管。将输尿管经肾蒂后方倒提至肾上方。切开肾上极被膜，向两侧分离并保留。用电刀切除上半肾，保留的下半肾断面用2-0、3.0肠线或可吸收合成缝线褥式缝合止血。缝合肾被膜覆盖创面。4 .分离远端上半肾输尿管至切口所能及处切断、结扎。【注意事项】1.游离、切断上半肾血管时注意仔细辨认供应下半肾的血管，予以保留。5 .游离、切断上半肾输尿管时注意保护下半肾输尿管。6 .对于重复肾合并上半肾输尿管膨出者，半肾切除术后仍有20%的患儿有症状，需要处理输尿管残端。第四节严重肾枳水或积脓肾造瘦术【适应证】1.严重肾积水或积脓，肾功能严重受损，未能施根治性手术者。7 .尿路梗阻性无尿，不能耐受复杂手术者。8 .输尿管或肾脏手术需要同时引流尿液者。【禁忌证】非尿路梗阻引起的肾功能不良。【操作方法及程序】1.仰卧位，上腹横切口，腹膜外入路显露肾脏。了解肾盂大小、肾实质厚度、肾窦位置。2 .如果肾盂较大，切开肾盂，放入磨菇头管或Fo1.ey导尿管如果肾盂小，经肾盂或肾实质薄弱处放入硅胶导尿管。3 .如果肾脏重度积水，可以在B超引导下，从腰背部穿刺，放入肾造瘦管。【注意事项】1.切开肾造痿时，注意止血。2 .肾造掇管应与皮肤固定。第五节外伤性肾盂输尿管连接部断裂肾盏输尿管吻合术【适应证】肾脏外伤导致的肾盂输尿管连接部断裂、肾盂输尿管连接部梗阻再次手术等原因致肾盂与输尿管间距离较远，肾内型肾盂或者肾盂很小无法行肾盂输尿管吻合。【禁忌证】肾实质厚、肾盏小、肾盏有感染者。【操作方法及程序】1.仰卧位，上腹横切口，腹膜外入路显露肾脏。了解肾盂大小、肾实质厚度、肾窦位置及输尿管发育情况。3 .游离输尿管至近肾窦处切断。于肾下极肾实质最薄弱处切开，暴露出下肾盏，用牵引线辅助显露及止血。4 .向远端输尿管内插管注水，了解有无梗阻。如果无梗阻，切开输尿管后外侧壁1-1.5cm,将输尿管与肾盏用5-0或6-0可吸收合成缝线做间断斜面吻合.输尿管内放支架管，肾内放硅胶管做造瘦引流。5 .如果肾盏黏膜较脆弱，可以先分别在输尿管和肾盏缝置一圈缝线，最后一起打结。如果有条件，应该用肾被膜覆盖肾实质。【注意事项】1.如果输尿管与肾盏距离过远，无法吻合，可以游离整个肾脏，分离至肾蒂处，使肾脏下移。2.如果肾下极肾实质较厚，为防止肾实质压迫输尿管，可以切除肾盏周围的肾实质，注意止血。第六节输尿管结石输尿管切开取石术【适应证】输尿管内结石引起梗阻，无法经过体外震波碎石或非手术治疗排除者。【禁忌证】无症状、未引起尿路梗阻、估汁可自行排出的小输尿管内结石。【操作方法及程序】1.腹部横切口，腹膜外入路显露输尿管。2 .游离输尿管，于扩张端输尿管用导尿管牵拉，防止结石移位。输尿管旁缝牵引线，纵向切开输尿管壁.用取石钳取出结石。3 .向远端输尿管插管注水，了解有无梗阻.如果无梗阻,输尿管内放支架管（如果输尿管炎症轻，损伤小，也可不放支架管），缝合输城管后，腹膜后放橡皮片引流。【注意事项】1.手术前应拍平片或者做B超检查明确结石位置。4 .术后做结石分析，明确结石性质，以便提出预防措施。5 .小儿输尿管结石常继发于梗阻，注意检查、治疗原发病。第七节输尿管膀胱连接部梗阻原发、继发重度膀胱输尿管反流输尿管膀胱吻合术【适应证】1.输尿管膀胱连接部梗阻。2.原发、继发重度膀胱输尿管反流。【禁忌证】1.严重泌尿系感染导致输尿管炎症、水肿。2 .下尿路梗阻导致膀胱重度成小梁，膀胱黏膜炎症、水肿。3 .病变侧肾脏功能极差者。【操作方法及程序】采用Cohen术式。1.仰卧位，下腹横切口切开皮肤，向上下方分离皮下组织。于正中线切开腹直肌前鞘，分开腹直肌。将腹膜反折向上推移，显露出膀胱。经过穿刺抽吸出尿液证实为膀胱后，切开膀胱、了解膀胱容量，膀胱发育、膀胱黏膜、=角区发育、输尿管位置等。4 .分别向正常、异常输尿管内，插入输尿管导管做标记。于异常输尿管口吊牵引线，用剪刀、电刀游离输尿管直至膀胱壁外，松解输尿管纤曲，可见光滑的输尿管壁，井能将输尿管牵拉至膀胱内而无张力，随时注意止血。5 .切除狭窄段输尿管。于三角区头侧做横向推进黏膜下隧道，长约3cm,直达对侧输尿管口外上方，切开此处膀胱黏膜.将输尿管经该隧道穿过与膀胱黏膜吻合形成新的输尿管口，其中至少1针应该带膀胱壁肌肉。于原输尿管口上方。隧道的起点处下方适当切开肌肉，以防止压迫输尿管。如做双侧输尿管膀胱再吻合，2根输尿管可分别放在2个隧道内，也可公用1个隧道，2个输尿管最好上下平行。6 .输尿管内放置支架管、支架管放置顺利表示植入的输尿管无成角或扭曲。关闭原输尿管口处的肌层及黏膜，防止术后形成膀胱憩室。膀胱内放置造痿管，关闭膀胱。耻骨后放橡皮片引流。关闭伤口。【并发症】较常见的并发症是吻合口狭窄、膀胱输尿管反流、如有吻合口狭窄，B超可查出肾积水增重，须做肾造瘦或输尿管皮肤造口引流尿液，6个月后再次行输尿管膀胱再吻合术。术后3个月复查排尿性膀胱尿道造影，如有输尿管反流，口服抗生素，6个月后仍有重度反流或有泌尿系感染应再次行输尿管膀胱再吻合术。【注意事项】1 .抗生素预防感染。2 .用抗胆碱药如颠茄以解除膀胱刺激症状。3 .手术后2s3d拔除橡皮片引流。10d拔除输尿管支架管，观察解有无输尿管吻合口狭窄，必要时可做B超了解肾情况如无腹痛、肾区痛、发热，可夹闭膀胱造疹管，如无腹痛、肾区痛、发热，可拔除膀胱造疹管。4 .手术成功率达90%以上。夹管后如果输尿管严重扩张，可行输尿管裁剪或折叠，缩小输尿管口径后做输尿管膀胱再吻合术。5 .处理继发性重度膀胱输尿管反流前，须先解除下尿路梗阻。下尿路梗阻患儿的膀胱、输尿管条件都比较差，手术成功率相对较低，应在下尿路梗阻解除后半年，再做输尿管膀胱吻合术。第八节先天性全长输尿管狭窄回肠代输尿管术【适应证】1.先天性全校输场管狭窄。2.外伤、感染等原因导致输屈管缺失、坏死、狭窄，病变范围较长，难以做输尿管膀胱瓣吻合或输尿管吻合，而肾功能良好，可行回肠代部分或全长输尿管术。【术前准备】1.术前3d开始服肠道抗菌药物，术前Id进流质饮食，术前清洁灌肠。2 .消毒手术野皮肤后，插导尿管引流尿液。【操作方法及程序】1.腹部正中或腹直肌切口进腹。于升或降结肠外侧切开后腹膜。2-暴露肾脏及膀胱输尿管区，丁解输尿管的发育状况，以确定输尿管不能应用，须做回肠代输尿管术。暴露出肾盂，如肾盂小，需要适当切开肾窦或显露出扩张的肾盏。3 .距回盲部IOCm以上取带肠系膜蒂的回肠，其长度相当于缺失的输尿管。被间置的回肠腔内注入庆大霉素（4万8万U+50100m1.生理盐水），恢复被切断回肠的连续性。4 .打开并用生理盐水反复冲洗间置回肠，直至冲洗液澄清，操作过程要防止污染腹腔。5 .回肠一端与肾盂或显露出扩张的肾盏做吻合。另一端裁剪成鼠尾状经过膀胱黏膜下隧道与膀胱吻合。吻合口内放置支架管，同时留置膀胱造瘦。6 .腹膜后留置橡皮片引流。【注意事项】1.术后随访肾功能恢复情况，及有无吻合口狭窄或反流。7 .注意远期有无被间置的肠管发生肿瘤。第九节继发于下尿路梗阻不良的肾、输尿管积水输尿管皮肤造瘦术【适应证】1.继发于下尿路梗阻的肾、输尿管积水，功能不良，需要上尿路引流。8 .因膀胱肿瘤等原因做膀胱全切，作为暂时性尿流改道。【操作方法及程序】1.下腹横切口。于腹膜后找到输尿管，游离至近膀胱处切断。9 .游离输尿管至拉出腹壁无张力。将输尿管经腹膜后间隙所做隧道牵出。10 如果是双侧输尿管皮肤造瘦，将拉出腹壁部分的2根输尿管末端内侧各剪开约2cm,吻合成一个管口，翻成乳头状，固定在腹壁各层。11 输尿管与皮肤缝合固定。【注意事项】1.游离输尿管以能拉出腹壁为准，尽量保留输尿管血运。切除一块输尿管造瘦处的皮肤，以免输尿管口狭窄。第十节下尿路梗阻【适应证】1.小儿下尿路梗阻需要职路引流；尿道或膀胱手术做尿路引流。2.6个月以下婴儿下尿路梗阻需要尿路引流者可行膀胱造口术。【操作方法及程序】1.膀胱造屡术(1)如果膀胱内无尿液，需要通过导尿管向膀胱内注入适量生理盐水。(2)耻骨k2cni横切口，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，将腹膜向上推移显露出膀胱。经用注射器穿刺证实后，于膀胱顶部，即脐尿管遗迹旁切开膀胱，置入蘑菇头管或Fo1.ey导尿管用肠线或可吸收合成缝线缝合膀胱。(3)也可用穿刺针经皮穿刺法做膀胱造痿术。通过导尿管向膀胱内注入生理盐水至膀胱充盈，于耻骨上2cm做横切口，切开腹直肌前鞘。将穿刺针穿刺进入膀胱，从穿刺针侧孔放入FOIey导尿管。取出穿刺针，FOIey导尿管气囊充水后固定。2 .膀胱造口术耻骨上2cm做横切口，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，将腹膜向上推移显露出膀胱.经用注射器穿刺证实后，于膀胱顶部，即脐尿管遗迹旁切开膀胱。将膀胱向外提起，膀胱壁与腹直肌鞘固定。膀胱黏膜与皮肤缝合。膀胱内置入蘑菇头管或FOIey导尿管，7d后拔除。【注意事项】1.做膀胱造樱术、膀胱造口术时应该尽量于膀胱顶部切开膀胱，以防术后出现膀胱刺激症状。膀胱造口直径应为28F,如膀胱造口直径过大，术后容易出现膀胱壁外翻。3 .切开膀胱之前一定要用注射器穿刺证实，以防误切开肠管。4 .用穿刺针经皮穿刺法，做膀胱造瘦术时，应向膀胱内注入生理盐水使膀胱充盈，并且在助手固定膀胱时操作，以防穿刺针误入腹腔。第十一节膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术【适应证】较大的膀胱结石引起排尿困难者。【禁忌证】较小的膀胱结石，估计可从尿道排出者。【操作方法及程序】1.耻骨上2cm横切口，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，将腹膜向上推移显露出膀胱。经用注射器穿刺证实后，于膀胱顶部切开膀胱。2 .用手探察膀胱内结石情况，用取石钳取出结石。用注射器冲洗膀胱，完整取净结石。3 .膀胱内置造屡管。缝合膀胱，耻骨后放橡皮片引流。【注意事项】1.手术前应拍平片或者做B超检查明确膀胱结石诊断，并了解上尿路有无结石。2 .手术时避免遗留结石于膀胱或伤口内。3 .术后做结石分析，明确结石性质后提出预防措施。第十二节膀胱憩室膀胱憩室切除术【适应证】引起排尿困难、泌尿系感染等下尿路梗阻症状的膀胱憩室。【操作方法及程序】1.仰卧位，下腹横切口，切开膀胱。膀胱憩室一般位于三角区输尿管口附近处。4 .首先找到输尿管开口，插入输尿管导管做标记。憩室侧输尿管开口经常位于憩室内、5 .于憩室颈部做环行切开。将憩室顶部倒翻入膀胱内，切除憩室黏膜。6 .做憩室侧的输尿管移植。7 .缝合膀胱肌层及黏膜，以加固膀胱后壁。同时做膀胱造屡。【注意事项】切除大的膀胱憩室时，因手术野深，手术难度大，要注意保护膀胱后的正常组织。第十三节膀胱肿瘤膀胱部分切除术【适应证】局限性膀胱肿瘤，小儿以横纹肌肉瘤为主。【操作方法及程序】1.下腹横切口，切开膀胱、了解膀胱内病变部位、大小。如果病变位于三角区附近，需要在输尿管内留置输尿管导管做标记。2 .沿病变周围切开膀胱壁，将肉眼所见病变完整切除。如果病变位于三角区远端，为了清楚显露手术野，有时需要切除部分耻骨联合。3 .缝合膀胱创面。膀胱内留置造摩管。【注意事项】1.小儿膀胱容量小，而横纹肌肉瘤又没有明确界限。故不必像成人膀胱癌的膀胱部分切除，切除范围只限于肉眼可见的肿瘤。4 .小儿横纹肌肉瘤的治疗是手术+化疗+放疗的综合治疗，如于术前疑为横纹肌肉瘤，或经活体组织检查证实，应先化疗8-16周。5 .手术切除的肿瘤标本送病理检查前要做上、下标记，以便了解原肿瘤基底部是否有肿瘤残存。6 .手术后应坚持按制定的化疗方案进行化疗并定期复查。第十四节膀胱外翻及尿道上裂骼骨截骨术【适应证】有耻骨联合分离的膀胱外翻、嵌道上裂患儿。生后72h以内的新生儿一般不必做骼骨截骨术。【操作方法及程序】1.俯卧位.距中线（臀中沟）23cm（能能关节外侧2cm）分别做两侧直切口。切开皮肤皮下组织及肌肉，到达骼骨翼。2 .切开骨膜，向两侧稍剥离，上至骼崎上缘，下至坐骨切迹，完全凿断骸骨翼，尽量使耻骨联合能于中线文寸合。3 .手术后需要做骨盆悬吊牵引（用布兜起臀部）34周。【注意事项】1.切断骸骨翼远端时，避免损伤闭孔内的血管神经组织。4 .骸骨截骨术可与修复膀胱同期完成。内酷缝合（即修复膀胱）【适应证】膀胱外翻患儿。【操作方法及程序】1.双侧输尿管口内置入导管。沿外翻的膀胱黏膜与皮缘间做切口、切口达膀胱与尿道交界处时，须保留宽约Icm的尿道板。5 .分离膀胱达腹膜外，远端沿腹直肌内侧缘剥离直达耻骨。6 .分离出止于耻骨的肌肉条带，紧靠耻胥剪断此肌肉条带（ChiShOIm经解剖和组织学研究，证实肌肉条带是尿道上裂的尿道外括约肌。7 .充分游离膀胱，使能还纳入盆腔。在游离膀胱顶部时，可向上延长切口以避免损伤腹膜。8 .缝合膀胱及游离的肌肉条带。9 .用强有力的可吸收合成缝线缝合分离的耻骨联合（耻骨后无缝线，可以避免缝线切割尿道），耻骨后放橡皮引流条，缝合腹壁各层。【注意事项】1.生后48-72h以内的新生儿因为有母体松弛激素，做膀胱内翻缝合时一般不必做骼骨截骨术。10 新生儿期膀胱内翻缝合后3-4年行防反流的输尿管再植术、膀胱颈重建术，其间行尿道上裂修复术。11 对于年龄大的患儿可一期完成骸骨截骨、膀胱内翻缝合、尿道上裂修复、防反流输尿管再植，及膀胱颈重建木。12 因易合并膀胱输尿管反流，术后须服预防量抗生素，并做影像检查监测。13 膀胱外翻治疗效果不满意，可能是小儿就诊晚，长期外翻的膀胱有炎症及纤维化，术后经常合并尿失禁。14 功能性膀胱外翻或尿道上裂修复术后效果不满意，经评估可能需要做肠膀胱扩大术或尿流改道术。尿道上裂修复术【适应证】膀胱外翻合并尿道上裂或单纯尿道上裂患儿。【操作方法及程序】1.仰卧位。如果阴茎上翘已经矫正，沿背侧尿道板做两平行切口，宽约1.5cm,远端分开两侧阴茎头翼瓣。缝合尿道板做尿道，尿道内留置争尿管。关闭阴茎头翼瓣，成形正位尿道口。15 对于阴茎上翘尚未矫正者，需要距冠状沟1.OCm环行切开包皮。腹侧切至BUCk筋膜，背侧切断尿道板达阴茎海绵体白膜。16 阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根，松解尿道板。切断阴茎悬韧带，将阴茎海绵体脚的绝大部分从耻骨分离，以伸长井矫正阴茎上翘。17 取腹侧包皮做成岛状皮瓣转至背侧插至尿道板中央代尿道。18 尿道内留置导尿管。【注意事项】1.修复尿道上裂比尿道下裂困难，主要是明茎短而宽、上翘矫正困难，阴茎外观不满意。2 .完全型尿道上裂合并尿失禁者，还需要行膀胱颈括约肌重建。第十五节前列腺囊经膀胱前列腺囊切除术【适应证】合并附睾炎、泌尿系感染、排尿困难、结石等症状的前列腺囊。【操作方法及程序】1.下腹横切口，切开膀胱。从尿道口放入尿道镜，于后尿道找到前列腺囊开口，留置导尿管或尿道镜做标记。3 .于输尿管口之间做纵切口，于膀胱壁外分离，在导尿管或尿道镜的引导下找到前列腺囊。4 .沿囊壁分离至后尿道后方。注意输精管与囊壁的关系。尽量保护输精管,但有时输精管因经常感染与囊壁不易分离。5 .于尿道后方切除前列腺囊，缝合残端。【注意事项】1.前列腺囊因经常感染与输精管不易分离，有切断输精管的可能。6 .无症状的前列腺囊不必处理。7 .前列腺囊切除有经膀胱、会阴、俯卧位后矢状入路等，甚至可经腹腔镜切除。以医师个人经验和患儿具体条件选择。第十六节尿道下裂及阴茎下弯尿道下裂修复术【适应证】1.有或不合并阴茎下弯的各型尿道下裂。8 .手术以1岁后为宜，至少应于人幼儿园或人学前完成。【禁忌证】1 .小阴茎。2 .其他不适于手术的患儿如肝、肾功能不全等。【术前准备】1.无阴茎下弯或经过阴茎背侧白膜紧缩不须切断尿道极能矫正阴茎下弯的尿道下裂手术方法，依据尿道口位置分为：(D阴茎头，冠状沟型尿道下裂：尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI)。(2)冠状沟、冠状沟下型及尿道口位于阴茎体前1/3的尿道下裂：尿道口基底翻斗式皮瓣术式(Mathieu)。(3乂羽茎体、阴茎根型尿道下裂：加盖岛状包皮瓣术式(On1.ayiS1.andf1.ap)。(4)切开尿道板，卷管尿道成形术(SnOdgraSS术式)。3 .有阴茎下弯的尿道下裂宜采用Duckert带蒂岛状包皮瓣管形尿道成形术。会阴型尿道下裂用尿道口远端皮肤卷管与横裁岛状包皮瓣成形尿道相吻合术式(DupIayH-Duckett)O4 .阴囊中线皮肤岛状皮瓣法适用于包皮、阴茎皮肤少，阴囊纵隔发育好的患儿。其缺点是阴囊中线皮肤长毛发，远期有致结石的可能。此外，如皮瓣退缩则形成胡萝下样上细下粗，形态臃肿的阴茎。5 .游离移植物代尿道如膀胱黏膜、颊黏膜，由于移植物代尿道无固定血运供应，容易并发尿道狭窄，只适用于多次手术后阴茎局部无足够修复材料者。6 .虽然目前多用一期手术，但遇阴茎发育差并伴阴茎阴囊转位或(及)双侧隐睾的会阴型尿道下裂仍可考虑二期手术。7 .如有包皮与阴茎头粘连、包皮垢形成，应先分离包皮。术前用苯扎澳钱或硼酸水清洗阴茎手术前Id用2%肥皂水灌肠通大便。【操作方法及程序】1.麻醉宜选用腰舐部硬膜外麻醉加基础麻醉。8 .体位患儿置于仰卧位，两腿外展。9 .尿道口前移阴茎头成型术(MAGP1.)阴茎头吊牵引线。(2乂躬茎头舟状窝处、尿道口远端做0.3Cm纵切口，切开阴茎头海绵体达阴茎海绵体白膜表面。向切口两侧少量分离，横向缝合伤口3.5针，使尿道口后壁前移。10 )距冠状沟1.Ocm环行切开包皮至Buck筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。操作时应插导尿管以免损伤尿道。11 )用神经拉钩或缝线提起尿道口腹侧冠状沟皮肤，纵向褥式缝合伤口，加固前移的尿道口，便伤口类似于包皮系带，使阴茎外观更加满意。12 )纵向切开阴茎背侧包皮呈围巾状从雨侧包绕阴茎，裁剪缝合阴茎皮肤。尿道内留置导尿管引流。4.尿道口基底翻斗式皮瓣术式(MathieU)(1)于尿道口两侧做平行切口，切口宽度不少于05cm,远端至舟状窝顶，近端至与尿道缺损相等水平。(2)除保留以尿道口为中心的皮瓣外，距冠状沟0.5-1.0cm环行切开包皮至BUCk筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。(3)分离出两侧阴茎头翼及尿道口基底皮瓣。(4)翻转皮瓣与尿道板处切口吻合。(5)缝合阴茎头翼，尿道门位于舟状窝处。(6)裁剪缝合阴茎皮肤。5 .加盖岛状包皮瓣尿道成形术(OnIayiSIandf1.ap)(1)在尿道板上做从尿道口至舟状窝平行切口，切口宽度不少于05cm,成为新尿道的背侧壁。(2)除保留的尿道板外，距冠状沟0.5-1.Ocm环行切开包皮至Buck筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。(3)于包皮内外板交界处做宽约0.5cm,长与尿道缺损长度相当的带蒂皮瓣。(4)分离出两侧阴茎头翼。(5)翻转岛状皮瓣至腹侧与尿道板处切口做“U”形吻合。(6)缝合阴茎头翼，裁剪缝合阴茎皮肤。6 .切开尿道板，卷管尿道成形术(SnOdgraSS术式)(1)切开尿道板两侧，切口宽度不少于ICm,远端至舟状窝。(2)除保留尿道板外，距冠状沟O.51.OCm环行切开包皮至BUCk筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。(3)自舟状窝至异位尿道口，于尿道板正中切开并游离尿道板，围绕支架管缝合成形尿道。(4)转移阴茎背侧皮肤至腹侧时，用带蒂皮下组织覆盖尿道吻合口，裁剪缝合阴茎皮肤。(5)留置双腔导尿管作为引流及支架管，或做耻上膀胱造髅引流尿液。7 .Duckett带蒂岛状包皮瓣管形尿道成形术(1)于包皮内板注射含有1:10万:20万肾上腺素的0.5%普鲁卡因，便于切开及止血。(2)距冠状沟1.OCm环行切开包皮内板，阴茎背侧达BUCk筋膜，腹侧切开纤维索带达横断尿道板白膜。(3)将阴茎皮肤脱套状退至阴茎根部。松解纤维索带，矫正阴茎下弯，做海绵体勃起试验，了解阴茎下弯矫正情况。(4)测量尿道口至阴茎头舟状窝距离，即为尿道缺损长度。取阴茎背侧包皮内板及包皮内外板交界处皮肤做横形岛状皮瓣，皮瓣宽度一般1.31.5cm。用剪刀分离出皮下组织血管蒂。(5)用6-0或7-0可吸收合成缝线围绕8-IOF硅胶管，缝合皮瓣成皮管。将皮管转至腹侧，近端与原尿道口做斜面吻合，远端经阴茎头下隧道穿出与舟状窝吻合。成形尿道内放硅胶管做支架。裁剪缝合阴茎皮肤。留置双腔导尿管作为引流及支架管，或做耻上膀胱造髅引流尿液。单纯阴茎下弯修复术【适应证】无尿道下裂的单纯阴茎下弯。【操作方法及程序】1.尿道发育不良，尿道海绵体缺乏。尿道壁薄如纸而导致阴茎下弯。根据患儿情况及术者经验可选用：(1)切开尿道，按有阴茎下弯的尿道下裂处理。(2)于阴茎下弯中部切断尿道，矫治阴茎下弯，做阴茎背侧的DUCkett术式皮管，分别与尿道两断端吻合。8 .尿道有海绵体，但Buck筋膜、皮下肉膜或皮肤异常引起阴茎下弯，经阴茎皮肤脱套后多能矫治阴茎下弯。【并发症】一般在30%左右，有经验的手术医师可将并发症控制在10%S1.5%。其中尿道瘦发生率较高，其次是尿道狭窄及尿道憩室状扩张。尿道瘦和尿道憩室状扩张可于半年后修复，尿道狭窄早期可试做尿道扩张，如不奏效，须切开狭窄段形成尿道瘦，日后再修复。【注意事项】1.术后处理(1)应用抗生素，直到拔除导尿管。(2)口服酚配等缓泻药，防便秘引起伤口渗血。9 3)口服解痉药(如颠茄)解除尿道刺激症状。(4)术后左右拆除伤口敷料，暴露切口，外涂金霉素眼瓷保护伤口。(5)术后710d拔除导尿管，观察排尿情况。2.尿道下裂合并双侧隐睾时要注意有无性别异常。常见的性别异常有：(1)肾上腺性征异常(女假两性畸形)；混合性腺发育不全；(3)真两性畸形；(4)男假两件畸形。3.会阴型尿道下裂须做B超及排尿性膀胱屈道造影以便明确有无并发前列腺囊。第十七节阴茎阴囊转位阴茎阴囊转位矫正术【适应证】完全性或部分性阴茎阴囊转位，患儿或家长要求矫正者。【禁忌证】需要用阴茎皮肤做尿道成形术者不能同期手术。应在尿道成形手术后6个月行阴茎阴囊转位矫正术。【操作方法及程序】1.仰卧位，插导尿管，沿两侧阴囊翼上缘、阴茎阴囊交界处做两个弧形切口。两切口于阴茎腹侧汇合，每侧阴囊缘的切口至少包括阴囊的一半。2.切口深度达肉膜层，分离两个明囊翼瓣，于阴茎腹侧汇合，使阴囊转至阴茎下方，缝合创面。【注意事项】1.阴茎背侧皮条宽度应保留在Icm以上，以保证阴茎皮肤的血运。2.阴茎腹侧做切口时注意保护以免损伤尿道。第十八节后尿道损伤急诊后尿道外伤手术【适应证】1.因车祸、砸伤等原因造成的骨盆骨折合并后尿道完全性断裂。2.患儿生命体征平稳。【禁忌证】1.患儿失血多、休克，生命体征不平稳。2 .医师经验不足、手术条件不具备时，可行膀胱造屡。3 .不完全性尿道断裂。【术前准备】1.患儿生命体征平稳，如疑有尿道外伤应做膀胱尿道造影，经尿道仅插入23cm的导尿管（如导尿管插入过深，会将不全性尿道断裂撕扯成完全性尿道断裂），注入造影剂，如造影剂虽有外渗但能进入膀胱，说明是不全性尿道断裂，可做膀胱造瘦；如造影剂外渗而不能进入膀胱，说明是完全性尿道断裂。4 .手术前及手术时注意检查有无合并其他损伤。【操作方法及程序】1.患儿仰卧，两下肢屈曲并分开，使能暴露会阴部。5 .下腹横切口，游离皮下组织，纵形切开腹直肌前鞘及膀胱。6 .做会阴切口、自尿道外口放入8F或10F尿道探条做指标以游离断裂的远端尿道。7 .必要时切开阴茎海绵体中隔约2cm,上抬尿道以缩短两尿道断端间的距离。8 .用手指经膀胱内的尿道内口向外顶压，显露会阴部断裂的尿道近端。9 .将尿道的两断端于会阴部做吻合。10 膀胱内置造髅管，尿道内放支架管。【并发症】1 .尿道狭窄，可做尿道扩张或经尿道内切开。2 .尿失禁，多可随年龄增长，逐渐好转。3 .阳萎。【注意事项】4 尿道支架管留置34周。5 .拔除支架管后，试夹膀胱造屡管，观察排尿情况。6 .阳萎、尿失禁可能与骨盆骨折，尿路损伤情况有关。陈旧后尿道外伤手术（经耻骨会阴入路修复尿道）【适应证】1.外伤性后尿道闭锁段较长（2cm）者。2 .反复经尿道内切开效果不佳，而近端尿道高，不能单纯经会阴切口暴解者。3 .复杂性陈旧后尿道外伤如合并尿道直肠屡、尿道假道形成者。【操作方法及程序】1.仰卧位，臀部垫高，两腿分开。4 .下腹原切口切开膀胱，切除耻费联合头侧3/4-4/5,向下延长膀胱切口直达尿道闭锁端，一般位于精阜远端。5 .绝大多数患儿需要加会阴切口。将前尿道从阴茎海绵体游离至闭锁端切断。6 .切开阴茎海绵体中隔，切除部分耻骨联合下缘以缩短尿道断端距离，切除瘢痕，贯通耻骨下隧道。7 .将远端尿道牵至耻骨联合上的切口内与尿道近端吻合。8 .膀胱内置造屡管，尿道内放支架管。9 .耻骨后放橡皮引流条。【并发症】1 .尿道狭窄，可做尿道扩张或经尿道内切开。若不奏效，6-12个月后，可再次手术、2 .尿失禁，多可随年龄增校，逐渐好转。3 .阳萎。【注意事项】1.术前用B超或IVU了解上尿路情况；做排尿性膀胱尿道造影时，要了解尿道闭锁段的部位及氏度，并观察有无膀胱输尿管反流。4 .尿道支架管留置34周。5 .阳萎、尿夹禁可能与骨盆骨折、尿路损伤情况有关。6 .6个月后复查排尿性膀胱尿道造影。第十九节包茎包皮环切术【适应证】1.包皮口有纤维性狭窄环。7 .反复发作阴茎头包皮炎。8 .5岁以后包皮口重度狭窄，包皮+外翻/而显露阴茎头。4 .宗教或风俗关系。【禁忌证】隐匿形阴茎。【操作方法及程序】1.仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5Skm做环行切开包皮外板标记。5 .沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。6 .用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。7 .沿阴茎背侧正中剪Tr包皮内板，使包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。8 .沿平行于冠状沟后Icm环行切开包皮内板、切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可吸收合成缝线缝合包皮切口。【并发症】1.包茎若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。9 .阴茎勃起痛包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。【注意事项】1 .对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开水。2 .术后2d伤口暴露，用抗生素药膏、硼酸水等清洗、护理。3 .腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。4 .术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。第二十节睾丸下降不全睾丸固定术【适应址】1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿。2 .睾丸异位者。【禁忌证】1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。3 .青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。4 .索条状性腺。【操作方法及程序】1.患侧下腹横切口，按腱膜走行方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸。注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。5 .横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。6 .将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。7 .缝合腹外斜肌腱膜，成型外环口。如用5-O可吸收合成缝线做皮内缝合就不必拆线。【并发症】1.睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于612个月后，再次手术。2.睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。【注意事项】1.为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。2 .未降睾丸经常合并鞘状突未闭、因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。3 .如果精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法：(1)先将睾丸固定于尽可能低的部位个月后经过绒毛膜促性腺激素治疗再次行睾丸固定术。(2)FOWIer-StePhen睾丸固定术：如果睾丸引带、输精管旁血运良