小儿矫形外科疾病治疗技术操作规范2023版.docx

小儿矫形外科疾病治疗技术操作规范第一节先天性肌性斜颈先天性肌性斜颈康复非手术治疗胸锁乳突肌切断术第二节发育性髅关节发育不良骨盆骸骨截骨术(SaIter)第三节儿童股骨头缺血坏死非手术治疗Sa1.ter微骨截骨术Chiari髓臼内移截骨术股骨近端内翻截骨术第四节先天性胫骨假关节I1.izarov技术治疗第五节膝内翻和膝外翻截骨矫正术第六节先天性马蹄内翻足非手术治疗先天性马蹄内翻足软组织松解术肌力平衡手术第七节新生儿骨折锁骨骨折“8”字绷带固定法肱骨干骨折复位小夹板固定法股骨干骨折下肢悬垂皮肤牵引(Bryant牵引)肱骨下端骨惭分离手法复位石膏固定第八节儿童骨折肱骨牌上骨折手法复位经皮克氏针固定肱骨做上骨折切开复位内固定术肱骨外踝骨折切开复位术股骨干骨折牵引疗法股骨干骨折手术治疗第九节急性骨髓炎减压引流术第十节骨样骨瘤骨样骨瘤切除术第十一节骨囊肿第十二节骨软骨瘤骨软骨瘤切除术第十三节骨肉瘤的综合治疗第一节先天性肌性斜颈先天性肌性斜颈康复非手术治疗【适应证】1.年龄在1岁以下尤其是6个月以下婴儿。2 .胸锁乳突肌挛缩轻微者。【禁忌证】3 年龄超过1岁。4 .胸锁乳突肌挛缩严重者。【操作方法及程序】1.固定双肩，下领倾向患侧，头向健侧牵拉。5 .固定双肩，头向患侧轻度旋转，使胸锁乳突肌牵拉延长。6 .牵拉同时，进行轻柔手法按摩胸锁乳突肌。7 .每日至少IOOS200次，次数越多越好。【注意事项】手法要轻柔，每日要多次进行。胸锁乳突肌切断术【适应证】1.年龄在2岁以上、近年来，很多学者主张手术推迟到6岁。8 .非手术治疗无效者。9 .胸锁乳突肌挛缩较重者。【操作方法及程序】1.有条件的以全麻为宜，年龄太合作者也可局麻。10 选胸锁乳突肌下方附着点横切口。11 切断胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头。12 彻底松解周围挛缩的组织，包括浅、深筋膜及颈阔肌。13 年龄偏大的术后宜用石膏或颈托固定2-4周。【注意事项】1.胸锁乳突肌下为颈外静脉，小心分出，防止损伤引发的出血。2 .胸锁乳突肌的所有肌纤维均应切断，术中应由台下协助头部向患侧旋转,检查是否还有未切断的纤维组织。3 .将切断的近端肌组织向上加以游离，以防粘连而复发。4 .对出现复发的患儿，应观察612个月，再行粘连分离或将上端的乳突头切断。5 .晚期患儿宜行胸锁乳突肌的远近两端松解。6 .近端松解时要注意避免损伤副神经和面神经。第二节发育性髅关节发育不良骨盆骼骨截骨术(SaIter)【适应证】1.轻、中度髅臼发育不良。7 .年龄18个月以上。【操作方法及程序】1.前外侧Smith-Peterson切口或Bikini切口。8 .显露骸骨翼，经内外板的骨膜下到达坐骨切迹。9 .松解骼腰肌。10 自骨膜下从内向外，经坐骨切迹送过线锯，以骸前下崎为方向行截骨术。11 截骨近端用巾钳固定，将患肢屈膝呈4字状，用巾钳将远端向前、外、下旋转。12 截骨前方呈楔形张开，其间插入预先取下并修整的骸骨楔形骨块。13 用2或3枚光滑或螺纹克氏针贯穿截骨远近端和中间的植骨块，内固定要够长，但不能穿入关节、骨外留051.cm,余下的剪除，以备日后拔除用。14 逐层缝合切口，以石膏裤制动6周。【注意事项】1.骨膜下分离到坐骨切迹时注意切勿穿破骨膜，用牵开器保护防止损伤坐骨神经。2 .骨盆截骨线后方始终要保持接触，切勿向后方滑动。3 .截骨线前方楔形张开，插入骨块，切勿锤入，以防止截骨线后方分离而影响效果。a1.ter截骨术可将可臼指数(AI)降到10°150°CE角至10°。5 .双侧中、重度酸臼发育不良，年龄在6-7岁以下的，可选用以Y形软骨为轴的关节囊周围截骨术(Pemberton)。本法优点在于双侧截骨而不改变骨盆形状，矫正髅臼效果更好。缺点为因改变髅臼容积故对股骨头增大的不适用，而且需在年龄较小时进行，有更大的生长潜力和塑形机会。6 .对大儿童和青年患者耻骨联合失去韧性可改选用二联(Suther1.and)和三联(SteeI)截骨。7 .股骨头外移过多，髓臼发育不良严重的，可采用Chiari骨盆内移截骨。术后顶部为纤维软骨覆盖，故其性质为姑息手术，而不属矫形术。8 .臼盖术适用于臼发育不良，而股骨头无明显外移的患儿。其中以Stahe1.i臼扩大术不易吸收，但应避免臼盖位置偏高。9 .年龄稍长或脱位较高的患儿几乎都需要采用股骨短缩截骨术。最好同时视情况将颈干角内翻20°,去旋转20°为宜。第三节儿童股骨头缺血坏死非手术治疗【适应证】1 .Cattera1.tI型及U型患儿。2 .年龄V1.O岁。3 .肌肉痉挛，恨部疼痛明显。【禁忌证】Kattera1.1.D1.型及IV型患儿。4 .股骨头已有半脱位。5 .头臼不对称。6 .已产生继发性退行件关节炎。7 .患儿及家铁心理上无法接受支具。【操作方法及程序】1.卧床并行患肢外展位皮肤牵引和避免负重，可以迅速缓解肌肉痉挛和疼痛，有利于恢复麒关节活动。2 .两下肢松腿外展内旋位石膏管形固定或外展支篇治疗。将璇外展4OoS45°,内旋10°-15°的石膏管形固定，同时鼓励患儿端坐、屈靛和顺时针、逆时针旋转活动，或借助拐杖行走，亦可佩戴外展行走支具。【注意事项】1.若家属不接受非手术治疗，可以考虑采用手术治疗。3 .手术治疗并不尽如人意，同时手术也不能缩短PertheS病的自然进程。4 .非手术治疗的时间是1-1.5年。Sa1.ter骼骨截骨术【适应证】1 .Perthes病H1.型及IV型患儿。2 .年龄V6岁。3 .麒关节半脱位能同时做切开复位的。【禁忌证】1 .股骨头与麒臼不匹配。2 .2.严重麟发育不良。【操作方法及程序】1 .全麻或硬膜外麻醉，取SmithPeterson股关节前外侧切口。2 .在阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌之间钝性分离，显露骼前上下棘。3 .劈开骸崎骨箭，骨膜下分离骸骨内外板达坐骨切迹。4 .用直角钳从骸骨外板伸入坐骨切迹，夹住线锯一端后缓慢退出直角钳，经坐骨大孔至骼前下棘截骨，远端截骨块向前、向下、向外方转位。5 .取一骼骨翼三角形骨块，嵌入间隙，2枚克氏针固定。6 .术后髅人字形石膏外展位石膏固定6周。【注意事项】1.术中注意截骨线应从坐骨大孔经骼前下棘截断。2.2枚克氏针须通过截骨近端、植骨块和截骨远端，同时应防止进入胸臼。3 .截骨后，远端截骨块应向前、下、外转位。4 .内收肌和骼腰肌有挛缩时，应同时松解。5 .术后812周，截骨处愈合后逐渐下地功能锻炼。6 .手术可能增加股骨头受压和肢体轻度延长等缺点。Chiari龌臼内移截骨术【适应证】I-Perthes病IH型及IV型患儿。7 .Perthes病伴股骨头半脱位，伴髅关节疼痛。8 .DDH后并发股骨头缺血坏死所致扁平髅畸形。【禁忌证】1 .年龄V6岁。2 .如女孩双侧病变不宜行此手术，否则术后骨盆内径变窄影响日后分娩。【操作方法及程序】1.全麻或硬膜外麻醉，取Smith-PeterSon切口。3 .分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，切开骼峙软骨，骨膜下分离骸骨内外板至坐骨切迹，松解股直肌。4 .行骨盆截骨，截骨线沿关节囊附着处弧形进行，前起骸前下棘，后方止于坐骨切迹或用线锯呈外低内高10°-15°,关节囊外截骨。5 .外展患肢向内推移使脆臼有一定程度的内移。6 .术毕髓人字形石膏固定于髅关节屈曲20。30。,中立伸直位。【注意事项】1.截骨时，呈外低内高10°SI5°。7 .非手术治疗半年，头箭继续变扁，50%,干箭端广泛出现病损者，可以改用手术治疗。8 .石膏固定68周，截骨处愈合后下床功能锻炼。9 .向内推移过多有可能压迫坐骨神经。股骨近端内翻截骨术【适应证】I-Cattera1.1.病H1.型及IV型患儿。尤其是股骨头包容不好的患儿。2.股骨头半脱位或伴有前倾角过大和CE角较小者。【禁忌证】Kattera1.1.I型、I1.型。2.年龄V6岁。【操作方法及程序】1.全麻或硬膜外麻醉下股外侧切口显露大转子区。2.转子下用线锯截除一楔形骨块，基底位于内侧，基底高度根据术前外展内旋位X线片估计和计算而定。3.截骨后颈干角在"0°-130°为宜，四孔钢板内固定。4.术后傲人字形石膏固定6-8周。【注意事项】1.在X线片证实截骨愈合后，开始下床功能锻炼。2.增加股骨头包容的同时，可矫正前倾角过大。3.尽管按操作程序进行手术，有时仍可出现脆内翻，肢体缩短和因术后大转子位置升高而伴发臀中肌无力。第四节先天性胫骨假关节Hizarov技术治疗【适应证】1.假关节部位介于胫骨中下1/3者2.假关节远段长度45cm以上者【禁忌证】1.并发局部溃疡和全身性感染者。2.患侧胫骨有严重骨质疏松者【操作方法及程序】1 .备好IiiZarOV外固定器，其环形配件直径要与患侧小腿环周有2横指空隙。2 .平卧位，小腿前外侧纵行切口。3 .显露胫骨假关节及同水平的腓骨。4 .切除假关节四周肥厚增生的骨膜组织及异常的软组织。5 .切除假关节直到接近髓腔基本畅通，以及同样长度的腓骨。6 .钻通骨髓7 .从胫骨截骨远段髓腔向下送入克氏什，从跟骨穿出，再逆行经截骨部达截骨近段，作为导向和内固定，但不要伤及胫骨近端生长板。8 .在截骨远近端各垂直贯穿2组各2枚克氏针，交叉接近9 .将克氏针连接到环形配件上，并拉紧。10 .用4枚螺纹杆将上下4个环形配件连接，完成组装。I1.逐层缝合切口【注意事项】1.在行切除胫骨假关节的同时，相同平面切除超过胫骨假关节袄度的一段腓骨"，以利胫骨的加压。11 缝合切口前，假关节切除后的上下骨端靠拢，保持良好力线。12 垂直贯穿克氏针时，刺入达一侧骨皮质，钻穿对侧骨皮质后，改用锤出对侧皮肤，以避免拧转附近神经、血管。13 利用局部解剖学知识，贯穿克氏针时避免刺伤神经、血管。14 手术切口缝合后暴露，保持干燥，利于观察。15 术后57d开始用螺纹杆的螺母加压截骨断端，并用X线照片观察，0.5mmd,隔1.2d,间断进行加压直到截骨断端无缝隙，等待愈合。第五节膝内翻和膝外翻截骨矫正术【适应证】1.膝内翻的膝间距超过10-15cm以上,滕外翻的踝间距大于10-15cm以下者。2 .已确诊为抗D型维生素D缺乏病或肾性维生素D缺乏病,但已经儿内科治疗无活动性者。3 .单侧膝外翻（K型腿）踝间距在7-10Cm或临床上有膝部疼痛者。【禁忌证】1 .全身性疾病并发膝内、外翻尚未明确诊断或仍未得到控制者。2 .中、轻度膝内、外翻。【操作方法及程序】1.腰椎或硬膜外麻醉。3 .膝内翻多需胫腓骨截骨，膝外翻宜行股骨下端截骨术。4 .单纯张开式截骨、楔形切除式截骨或圆顶拱式截骨可依患儿年龄、术者经验选择。5 .截骨后用2枚克氏针做内固定，或行保留极少量的骨皮质长腿石膏内折骨术矫形。【注意事项】1.股骨下端截骨，如需要选用内侧切口，应防出损伤股深动、静脉。6 .严重的膝外翻（踝间距超过15Cm的）宜选用楔形切除一段骨质，以防止在矫正中过牵腓总神经而并发足下垂问题。7 .对有外伤史的患儿术前应检查有无断板损伤所致的局部箭早闭。8 .有条件的宜在术前请儿内科、内分泌专业医师会诊，共同协作诊治。9 .有时在治疗维生素D缺乏病引起的膝内、外翻时要辅以支具防止畸形复发。第六节先天性马蹄内翻足非手术治疗【适应证】1.生后至1岁以内婴儿。10 畸形松软者。【禁忌证】11 龄超过1岁。12 僵硬型者。【操作方法及程序】1.手法矫正康复治疗，每天要进行多次手法矫正，先矫正前足内收，跟骨内翻，后矫正马蹄，矫正后以绊创膏及绷带固定维持位置。经36个月后，如跟腱挛缩较重者，可行经皮跟腱延长术或应用辅助支具。2.Kite石膏治疗，先矫正前足内收后打前足石膏，然后矫正足内翻和马蹄畸形，在矫正位再继续打石膏。为防止石膏滑脱，打膝关节屈曲30°长腿石膏，每24周更换1次，经36个月后跟腱挛缩较重，可经皮行跟腱延长术，也可应用辅助支具。【注意事项】1.要注意石膏防止过紧发生血运障碍和压疮。2.防止足在石膏内回缩。3.治疗半年后，疗效不理想者，可辅以手术治疗。先天性马蹄内翻足软组织松解术【适应证】1.年龄6个月以上。2.经非手术治疗效果不佳。3.僵硬型。【禁忌证】年龄过大已有骨性变形者，软组织手术难以奏效。【操作方法及程序】1.宜选择全麻。2 .Turc。后内侧软组织松解术，仰卧位，取足内侧弧形切口及跟腱纵行切口。3 .切开皮肤后相应切开三角韧带，游离舟骨结节的胫后肌附着点，将该肌腱行Z形延长，切开距舟关节囊及弹簧韧带，继之切开楔舟、楔跖内侧关节囊，切开距骨下关节囊及骨间韧带及Y形韧带，从跟骨到足舟骨进行松解。后方行跟腱Z形延长，松解切开胫距后方关节囊，切断跟腓韧带。彻底松解后足部畸形。至此，畸形完全矫正，然后用1枚16mm克氏针经第一跖骨、楔骨、足舟骨、距骨固定；再经跟距和胫骨用另1枚克氏针做垂直固定。打一管形石膏固定6周。4 .McKay手术矫正距跟关节在3个平面上的旋转。采用足后方环形切口（CinCinnati切口），从楔舟关节起经跟骨跟腱，达足外侧，进行后方、内侧及外侧广泛的软组织松解，行跟腱延长，胫后肌腱延长，必要时行屈躅长肌及屈趾长肌腱延长，保护好内侧胫后神经血管束，切断上述各韧带及关节囊后，则彻底松解，矫正畸形理想。为保持足部稳定，距、舟、楔、第一跖骨钻入1枚克氏针，从跟骨下向上经距骨插入另1枚克氏针，缝合切口，术后打一屈滕位长腿石膏，如切口缝合困难，暂放轻度跖屈位，2周后再进行二次矫正。【注意事项】1.注意防止石膏压疮。5 .术后防止足部在石膏内回缩致并发摇椅足畸形。小婴儿期可经跟骨横行穿人1枚克氏针，将针固定在石膏上。6 .畸形矫正不理想或畸形复发，主要是手术松解不彻底，原始矫正不理想。7 .一般术后仍有胫骨内旋，或前足内收，多能经35年后自行矫正，否则仍应手术治疗。8 .术后踝关节功能不佳的应注意距骨、足舟骨畸变的可能。肌力平衡手术【适应证】9 年龄在6个月2岁。10 软型。【禁忌证】僵硬和骨性变形明显的不宜行腱转移术。【操作方法及程序】1.全麻下进行。2 .先行2形跟腱延长，并切开后方胫距、距跟关节囊。3 .从第一跖骨基底找到胫前肌腱切断，于胫中部前做一小口，将胫前肌从该拉出。4 .根据畸形轻重，决定胫前肌移位固定的部位，通常将该肌固定在骰骨上。5 .术后打一膝上石膏固定6周。【注意事项】6 防止石膏滑脱可于跟骨钻入1枚横行克氏针。2 .防止石膏压疮。3 .去掉石膏还应在夜间用Der1.niS-BrOWne支架或其他支具，预防畸形复发。4 .注意观察远期踝关节功能及距舟骨畸变。第七节新生儿骨折锁骨骨折“8”字绷带固定法【适应证】1.锁骨青枝骨折2 .锁骨横断骨折。【操作方法及程序】不用麻醉，助手将患儿两上肢外展，双肩后伸，胸部挺直，腋下置棉纸或纱布。术者用绷带将两肩部呈“8”字形固定，“8”字交叉点在后背。【注意事项】1.绷带缚扎不宜过紧过松。过紧，影响上肢血运；过松，不能起到固定制动和矫正肩部低落的效果。3 .避免粗暴固定，即使存在较重畸形，也能随小儿生长发育塑形矫正。4 .要检查并记录是否已存在臂丛神经麻痹。5 .“8”字绷带固定后要用三角巾悬吊患侧上肢以免除患侧上肢的重力和活动造成伤处疼痛，小婴儿也可将上臂缚于胸侧固定。肱骨干骨折复位小夹板固定法【适应证】有移位的婴幼儿肱骨干骨折。【操作方法及程序】清醒下，患儿仰卧，患肢上臂外展，前臂旋前，助手拉住腋窝做轻柔对抗牵引，术者拉住患儿肘部渐渐向远端牵引。骨折重叠处轻柔手法复位，取4块小夹板或硬板纸做前后左右固定，布条缚紧，屈肘位患肢贴胸壁固定。如果骨折端嵌插或无移位，可直接将患肢贴胸壁固定。【注意事项】1.不强调整复移位。即使未整复移位，随患儿生长也能逐渐矫正畸形。6 .固定后需要密切注意患肢血运，一旦发现皮肤颜色改变应放松夹板固定。7 .固定时间一般2-3周。8 .注意并记录是否合并挠神经损伤。9 .年龄大的患儿可改用屈肘的长臂石膏，并加颈袖悬吊，利用石膏重量使骨折复位，股骨干骨折下肢悬垂皮肤牵引（Bryant牵引）。【适应证】10 以下的股骨干中上段骨折。【禁忌证】1 .合并肺炎患儿。2 .股骨下端骨折。【操作方法及程序】不须麻醉将两下肢贴上胶布，加用分离板预防踝部压疮，外面用绷带包扎后甸上固定于牵引架上，使臀部离床2-3Cm,如果是上1/3骨折，患侧下肢应较对侧高1.2cm,使患肢加大屈曲和外展位牵引。时间23周，亦可采用绷带固定法（Crede法）或PaV1.ik吊带制动。【注意事项】1 .先天性心脏病患儿和未成熟儿须慎重做下肢悬垂皮肤牵引。2 .注意保暖，预防肺炎。同时注意足部皮肤颜色等观察血循环情况。3 .绷带固定时，应防止缚得过紧。肱骨下端骨箭分离手法复位石膏固定【适应证】肱骨下端骨甑分离。【操作方法及程序】清醒状态下，轻柔牵引前臂，并向前推伍尺骨鹰嘴突，整复分离的骨薪或逐渐屈肘至60°石膏板固定或伸直位石膏板固定。固定时间2-3周。【注意事项】1 .石膏板固定时，应密切观察肢端血运。2 .常可发生畸形愈合，不能自行矫正的，可手术复位。3 .整复前记录手部循环情况，如指甲颜色、被动伸手指有无疼痛和挠动脉搏动，以及是否并发神经功能障碍。4 .属关节内骨折，注意骨折愈合后，射关节活动度康复训练。第八节儿童骨折肱骨牌上骨折手法复位经皮克氏针固定【适应证】1.骨折移位明显，肿胀不重者。5 .手法复位后不稳定者。【禁忌证】1.肿胀严重者。6 .复位后骨折稳定者。【操作方法及程序】1.宜选用臂丛神经阻滞或全麻。7 .手法复位，一助手固定上臂，另一助手牵拉前臂，术者应根据骨折类型及移位情况,先纠正侧方移位后用手指将下折端前移对位,逐渐屈肘关节于40°-60°位置。8 .在C形臂X线机监视下，无菌消毒，敷无菌巾，经肱骨内外牌交叉钻入克氏针固定。9 .打一功能位石膏托固定。【注意事项】1.内踝克氏针钻入注意防止尺神经损伤2 .双针交叉部位一定要在骨折线以上，井穿透对侧骨皮质。3 .可选用经外侧双针平行固定法。肱骨牌上骨折切开复位内固定术【适应证】4 .合并血管损伤的肱骨牌上骨折。5 .开放性肱骨牌上骨折。6 .陈旧性移位骨折。7 .经手法复位失败者。【操作方法及程序】1.宜选用臂丛神经阻滞或全麻。2 .皮肤切口一般经挠侧后外侧切口，如要行血管检查可行肘前S形切口。3 .切开皮肤及外侧肌达骨膜，行骨膜下分离，即显露骨折端，清除积血，如陈旧性骨折要以骨膜剥离器清除骨痂复位。如前路手术检查肱动脉被骨折近端挫伤，仔细从骨端分离后，骨折复位克氏针固定后再处理血管。如血管内膜损伤需要切除损伤段行血管吻合术。4 .骨折复位后经肱骨内、外觑交叉钻入克氏针，要求克氏针必须固定于对侧骨皮质以求稳定。5 .术后功能位石膏板托固定46周。【注意事项】1 .术后给抗生素57d防止感染。2 .术后抬高患肢。3 .术中经内跳穿针防止尺神经损伤。4 .骨折愈合后46周拔除克氏针，开始行功能康复训练。肱骨外稣骨折切开复位术【适应证】5 .111型翻转移位以及I1.型复位难以达到解剖复位者。2 .陈旧性移位骨折。【操作方法及程序】1.可选用全麻或臂丛阻滞麻醉。3 .行肘外后侧切口。4 .切开后即可见骨折移位情况，施行复位。陈旧性时间久者，由于翻转移位造成伸肌腱挛缩，应予以适当松解，但不宜松解过多，以防肱骨头血运障碍而坏死，或影响骨折愈合。5 .用克氏针固定，一般以2枚为宜6 .术后石资托固定4周。【注意事项】1.术后给抗生素5-7d7 .术后抬高患肢。8 .术后4周摄片骨愈合拔除克氏针，练习关节功能9 .切口靠前可能损伤骨间背侧神经。10 整复后，内固定前注意观察滑车关节面是否平整。股骨干骨折牵引疗法【适应证】1.闭合性新鲜股骨干骨折。11 无血管损伤者。【禁忌证】1.开放性骨折。12 陈旧性骨折。13 合并血管损伤骨折。14 多发性骨折。15 股骨下端牌上骨折，有移位者。【操作方法及程序】1.根据不同年龄、骨折部位及移位情况，选择不同牵引方式。2 .牵引后57d用床边X线机检查对位情况，并及时调整位置，力争对位对线满意。3 .对位对线满意后局部可用小夹板辅助固定，但要松紧适度，密切观察足趾血运。4 .2-3周后如需要可更换靛人字形石膏固定。【注意事项】1.牵引中要密切观察足趾血运变化，尤其采用悬吊皮牵引的患儿更应重视。2 .并发神经损伤的多为挫伤，应观察其恢复情况，一般3个月如不恢复,经电生理检查后决定是否手术探查。股骨干骨折手术治疗【适应证】1.开放性骨折。3 .多发性骨折。4 .合并血管损伤的下1/3骨折。5 .陈旧性移位骨折。【操作方法及程序】1.宜在全麻或硬膜外麻醉下手术。6 .±1/3及中1/3股骨干横折可选用髓内钉固定。7 .中1/3粉碎性骨折、斜折选用钢板内固定。8 .下1/3骨折，特别是股骨牌上骨折可用双克氏针交叉固定。9 .术后中上1/3骨折宜打靛人字形石膏固定，下1/3骨折可打高位膝上石膏固定。【注意事项】1.由于小儿多动，无论是加压钢板或带锁髓内针固定均应加石膏外固定。10 术后宜放置引流管引流，48h拔除。11 术后注意足趾运动及血运。12 适量抗生素预防感染。13 拆除石膏后逐渐开展功能训练，加快关节功能的恢复。14 年龄较小儿童注意观察有无肢体过袄情况。第九节急性骨髓炎减压引流术【适应证】1.骨脓肿和邻近的软组织脓肿。15 局限性骨脓肿多为亚急性感染，引流不通杨。16 慢性骨感染常有死骨应一并取出。【操作方法及程序】1.引流前应用超声波、X线片稍针吸仔细定位。2 .切开后观察病变部的骨皮质，如无腐蚀可用骨钻或刮匙探查。3 .若有脓性分泌物应行骨皮质开窗以利引流。4 .若为血液溢出，可能还须换位探查，直到有脓液引出。5 .髓腔内置两条硅胶管，一条供持续冲洗，另一条连接负压引流用。引流管常于57d后拔除。6 .切口尽可能间断缝合。7 .石膏制动。【注意事项】1.骨开窗时切忌穿透对侧骨皮质，以预防病理骨折。8 .诊断后采用抗生素治疗有明显进步的可暂缓引流术。9 .亚急性感染，反复发作对抗生素耐药，局部出现疼痛或再现全身中毒症状时才需要引流。10 引流时要防止损伤板以免影响骨的正常生长发育。11 慢性骨髓炎的引流主要针对残存死骨。取出死骨的同时应注意消灭无效腔和刮除感染性肉芽。标本应送病理检查，注意局部制动，预防病理骨折。抗生素使用到血沉恢复正常。第十节骨样骨瘤骨样骨瘤切除术【适应证】1.X线照片上显示骨内有ICm以内的小透亮区，四周有硬化骨包围，瘤穴内有钙化点。2 .临床上患儿疼痛重，夜间尤甚，常需要服用止痛药，非手术治疗久治不愈。【禁忌证】1.诊断欠明确。3 .病变部位特殊，医生对此缺少经验。【操作方法及程序】1.依据病变部位选全身麻醉或其他区域性阻滞麻醉。4 .按解剖层次到达病变骨的表面。5 .手术切除瘤穴，而不是其四周的硬化骨组织。【注意事项】1.要求在术中用X线床边机准确定位6 .彻底切除病变，即瘤穴。7 .术后拍X线片核实瘤穴是否彻底切除。8 .临床印证方法为术后原癖痛立即消失。9 .股骨颈内有时可见到骨内化骨，没有瘤穴，临床上无疼痛症状，防止误第十一节骨囊肿【适应证】1.骨囊肿较小或距版板近的宜采用非手不治疗。10 囊肿大，距斯板ICm以上的或发生病埋骨折的宜选用手术治疗。【操作方法及程序】1 .非手术治疗包括穿刺将囊内草黄色液体吸净，然后注入造影剂以证实诊断，同时丁解囊腔的容积。在造影剂消散后或吸出后，注入醋酸泼尼松50mg或自身骨髓。一般每3个月1次，常需3.6次。2 .骨囊肿刮除植骨术在全身麻醉或区域性阻滞麻醉下手术，借助X线照片或CT测定病变部位、大小和方向，按病变的大小设计骨囊肿开窗，然后刮除囊内组织，主要是内衬的纤维膜，最后取骼骨剪成碎片植入腔内，缝闭切口，【注意事项】1.非手术治疗在注入造影剂或醋酸泼尼松时，其容量切勿过大，否则产生压力引致患儿疼痛。3 .手术刮除囊中内容物时要彻底，切勿损伤版板。4 .植骨一定要充分，不留空隙，否则容易复发。5 .无论非手术或手术治疗均应以石膏板或支具保护，以免发生病理骨折。第十二节骨软骨瘤骨软骨瘤切除术【适应证】1.单发性骨软骨瘤压迫邻近肌腱，刺激神经，磨擦产生滑囊炎，限制关节活动影响功能和相邻骨的发育，及蒂部外伤后骨折等始需手术切除。6 .生长过快，产生疼痛.可能恶变者。7 .多发性骨软骨瘤不可能全部切除，引发疼痛、功能障碍、生长畸形，可能恶变的单发性病变始需手术切除。【禁忌证】无症状的骨软骨瘤，因不需切除，可视为相对禁忌证，家长强烈要求切除时也可考虑手术。【操作方法及程序】1.多可在局部阻滞麻醉下手术，使用止血带。8 .定位后在肿瘤基底部环周切开骨膜。9 .将包绕覆盖肿瘤的骨膜，骨质的瘤体及其顶部的软骨帽一并切除。10 止血后缝合。11 对造成尺挠骨弯曲、膝内外翻畸形和肢体不等长的可选用U形钉，可行截骨术和肢体延长术矫形。【注意事项】1.切除肿瘤时预防薪板损伤，二者过近时可暂密切观察，待生长过程中肿物离开断板后再行手术。2 .切除肿瘤的范围应包括肿瘤上的骨膜、瘤体和软骨帽，否则易复发，甚至导致恶性变，第十三节骨肉瘤的综合治疗【适应证】1.强调使用各种手段，如CT、骨扫描、血管造影、MRK活体组织检查、肺部检查，以期望早期诊断。3 .手术治疗为首选，手术以截肢向挽救肢体转化，但要根据骨肉瘤的分型和类别判断。4 .在术前要用辅助化疗准备。【操作方法及程序】1.全麻下，尽量用止血带防止肿瘤细胞扩散，5 .依病变部位决定高位截肢、关节离断以至半盆切除术，最好用电刀操作，防止肿瘤扩散。6 .在选择手术方法时既要考虑彻底切除肿瘤，也要考虑肢体功能，二者并重。7 .根据条件增加放射治疗，如超高压照射、快速中子照射、放射性核素内照射等、防止肿瘤扩散。【注意事项】1.重视多学科协作，如骨科、外科、内科化疗、放射以及免疫专科等。2.在发现肺部扩散时，不采取姑息态度，而是开胸切除转移病变，仍可能提高疗效。