小脑疾病诊疗规范2023版.docx

小脑疾病诊疗规范2023版小脑的损害的主要表现是小脑性共济失调，核心症状是平衡障碍，步态异常，双手动作笨拙和构音障碍。遗传性共济失调(hereditaryataxia)是指由遗传所致的以小脑性共济运动障碍、辨距不良为主要临床表现的一大类中枢神经系统变性疾病。临床除小脑损害表现外，可合并多系统损害。此外，遗传性共济失调尚可存在血液系统疾病(低B脂蛋白血症、棘红细胞增多症等)、代谢异常(维生素E、辅酶Qn)异常及甲径戊酸尿等)和生殖系统损害。遗传性小脑共济失调根据遗传特征分为常染色体显性遗传性共济失调、常染色体隐性遗传性共济失调、X连锁遗传性共济失调及带有线粒体异常的遗传性共济失调。本组疾病占神经遗传病的10%15%°遗传性共济失调按照发病年龄分类：一类是20岁以前发病，多为常染色体隐性遗传,称为早发性遗传性共济失调；另一类是20岁以后发病，多为常染色体显性遗传，称为晚发性遗传性共济失调。一、早发性遗传性共济失调Friedreich共济失调(FriedreiChataxia,FRDA)由Friedreich首先于1863年报道，在西方国家的遗传性共济失调中约占半数。【病因与发病机制】FRDA为常染色体隐性遗传，致病基因为位于9q21.1.1.的EYM除少数(1%3%)为点突变或缺失外，95%的FRDA为该基因1号内含子上的一段GAA重复序列发生异常扩增，病理性抑制其编码蛋白frataxin蛋白，损害线粒体呼吸链中亚基铁硫簇生物发生，破坏线粒体铁稳态，造成心脏、神经系统和胰腺P细胞的毒性。【病理】小脑齿状核和小脑上脚萎缩明显。脊髓变细，胸段最突出，脊髓后索、脊髓小脑束、锥体束均可见髓鞘脱失和轴突变性。心肌病是本病的特征之一，呈进行性的心肌肥厚、慢性间质性纤维变性和炎性浸润的表现。【临床表现】典型的FRDA绝大多数为10-16岁发病，但25-40岁或以后发病的也非罕见。FRDA主要表现为脊髓和小脑性共济失调，腱反射消失，锥体束征、发音困难、脊柱侧凸、弓形足和心脏损害等。FRDA缓慢进展，通常起病后15年不能独立行走，多于4050岁时死于心脏病。约1/3的患者合并心慌气短、心悸、心绞捕、心力衰竭等心脏损害。大部分患者有上胸段脊柱畸形、弓形足、马蹄足内翻。脊柱X线片可见骨骼畸形，CT或MR1.示脊髓变细，小脑和脑干无明显萎缩。心电图检查常有T波倒置、心律不齐及传导阻滞等，超声心动图示左心室肥大、梗阻。神经电生理示感觉传导速度减慢。血糖升高或糖耐量异常。【诊断与鉴别诊断】儿童和青少年起病的步态性共济失调、膝踝反射消失、Babinski征阳性。下肢深感觉障碍。伴高弓足、心肌病时应考虑本病。基因测定有助于诊断。本病需与其他遗传性共济失调鉴别：共济失调毛细血管扩张症：有毛细血管扩张、免疫缺陷、无骨畸形、无感觉障碍；无B-脂蛋白血症：有棘红细胞增多、脂肪泻、血脂减低；Refsum病：有夜盲、视网膜色素变性、血清植烷酸增高；遗传性痉挛性截瘫:膝腱反射亢进，可伴视神经萎缩、智力低下。【治疗】本病日前尚无特效治疗，FRDA的复杂和可变的临床表型需要广泛的多学科管理方法。物理治疗和对严重脊柱侧凸者手术矫正可改善生活质量。二、晚发性遗传性共济失调晚发性遗传性共济失调(1.ate-onsetinheritedataxias)是遗传性共济失调的主要类型，多数呈常染色体显性遗传,患病率约为(8-12)/10万。目前按照疾病基因被确定的先后次序命名，即数字标识的脊髓小脑性共济失调(SPinoCerebenarataxia,SCA),如SCA3o现已确定的SG4基因类型迅速增加，己确认超过40个亚型(其中有部分为等位基因变异，如SCAJSSCAJ6)o【病因与发病机制】SCA的突变类型中最常见的是重复序列拷贝数异常增加，包括编码区核昔酸CAG重复扩增(SCA1.、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA17>DRP1.A),非编码区CAG重复扩增(SCA1.2),其他重复扩增(SCA8、SCA10>SCA31、SCA36、SCA37)和其他类型突变。SCAKSCA2、SCA3、SCA6>SCA7、SCA17及DRP1.A这7种亚型的致病基因的编码区域内都有一段CAG重复序列，当发生异常扩增，拷贝数超过一定范围时可导致基因的编码蛋白产生多聚谷氨酰胺扩展突变。此种突变造成的疾病统称为多聚谷氨酰胺疾病(po1.yg1.utaminedisease,Po1.yQdisease)OPoIyQ疾病有一个显著的共同特点为遗传早现(anticipation)现象，即在遗传性共济失调家系的连续几代人中，发病年龄逐代提前，症状逐代加重。【病理】肉眼可见小脑半球和蚓部萎缩，脑干萎缩变小，以脑桥及下橄榄核明显；脊髓的颈段和上胸段明显萎缩。镜下主要为小脑、脑桥、下橄榄核萎缩，细胞脱失伴胶质增生。【临床表现】本病具有高度遗传异质性，在不同亚型间、同一亚型的不同家系间及同一家系的不同成员间的临床表现均可不一致。SCA的共同特征包括，阳性家族史，30-40岁后缓慢起病，表现进行性步态不稳，伴四肢笨拙、言语障碍、吞咽困难。眼震、辨距不良、震颤和步态共济失调为主要的小脑体征，指鼻试验及跟膝胫试验等共济运动试验多为阳性，可伴有痴呆、痉挛或脊髓、周围神经表现。【诊断】遗传性共济失调的诊断主要依据下列特征：发病缓慢；进行性加重的对称性共济失调症状；有家族遗传史。对有阳性家族史的共济失调患者进行毛细管电泳检测常可明确诊断，我国以SCA3最常见。【鉴别诊断】对晚发性遗传性共济失调的诊断过程中，需排除因继发因素造成的共济失调综合征及一些散发的共济失调。首先应排除由常规辅助检查，如影像和实验检查即可检测出的继发性共济失调综合征。【治疗】目前尚无特效治疗。康复治疗和经颅磁刺激是少数认为对小脑共济失调有帮助的治疗方法。/推荐阅读1 刘道宽，蒋雨平，江澄川，等锥体外系疾病M.上海：上海科学技术出版社，2000：231-269.2 .POSTUMARB,BERGD,STERNM,eta1.MDScKnica1.diagnosticcriteriaforParkinson*sdiseaseJ.MovDisord»2015,30(12)：1591-1601.