带状疱疹病毒性脑炎诊疗规范2023版.docx

带状疱疹病毒性脑炎诊疗规范2023版水痘-带状疱疹病毒(VariCena-ZoSterVinis,VZV)可引起水痘和带状疱疹。据报道，首次感染带状疱疹病毒的患者带状疱疹病毒性脑炎(herpesZoSterenCePha1.itiS)发病率为10/10万。在所有带状疱疹病毒引起的疾病中不到1%,所以本病十分罕见。【发病机制】80%以上的老年人的三叉神经节中可发现潜伏的带状疱疹病毒基因。当机体免疫力低下时，潜伏的病毒基因被激活、复制、增殖。一方面沿感觉神经传播到相应皮肤上，并产生囊状皮疹。另一方面神经节，尤其是三叉神经节中潜伏的病毒也可沿着神经轴突逆行进入中枢神经系统引起弥漫性或局灶性脑炎或脑膜炎、脊髓炎。部分患者病毒可感染血管，引起中枢神经系统的血管炎，其发病机制仍不清楚。在感染血管内可发现病毒核蛋白体和病毒抗原，提示病毒直接感染了血管壁。炎症和血栓形成也参与了其发病机制。【临床表现】多见于中老年人，发生脑部症状与皮肤疱疹的时间不尽相同。多数在疱疹后数天或数周。少数在疱疹之前，甚至无疱疹史。带状疱疹病毒引起的脑部损害至少有三种类型：弥漫性脑炎、局灶性脑炎和血管炎。本节描述前两种表现。1 .弥漫性脑炎急性带状疱疹发作时患者可出现轻度弥漫性脑炎，临床表现为急性或亚急性的嗜睡或请妄，头痛、恶心、呕吐、共济失调、精神行为异常等。可有脑神经麻痹、偏瘫、锥体束征阳性、共济失调。伴脑膜受累者可出现颈项强直。患者治疗后完全恢复。即使是严重的脑炎患者，如无并发症，也可恢复。2 .局灶性脑炎带状疱疹病毒引起的罕见中枢神经系统并发症，最常见于免疫抑制的患者。这种脑炎可在皮疹发生后较长时间才发病。大脑损害主要累及白质。其临床表现和影像学改变可被误诊为进行性多灶性白质脑病。诊断常需借助脑活检取得脑组织，检测病理中含A型CoWdry包涵体或带状疱疹病毒抗原或核酸可确诊。【辅助检查】脑脊液中细胞数增多，以单核细胞为主，蛋白可正常或轻度增高，糖、氯化物等指标常正常。脑脊液PCR检查可发现带状疱疹病毒的DNA,有助诊断。脑电图检查常呈弥漫性异常。轻度的弥漫性脑炎患者影像学检查可正常，严重者可见脑组织弥漫性肿胀。局灶性带状疱疹性脑炎大脑损害主要累及白质，脑MR1.显示脑白质多处斑片片或点状异常信号，T1.加权低信号，T2加权高信号。需与多发性缺血灶、进行性多灶性白脑病等相鉴别。【诊断与鉴别诊断】有明确的急性带状疱疹感染病史的患者出现急性或亚急性头痛、神经精神症状、认知功能障碍等，应考虑到本病的可能。可检测患者脑脊液该病毒的抗体或病毒核酸以及头颅CT或MR1.以帮助诊断。确诊常需要进行脑活检组织病理。本病常需要与其他原因引起的中枢神经系统感染相鉴别，如细菌、结核、真菌及其他病毒等。局灶性VZV脑炎常需要与进行性多灶性白质脑病相鉴别。【治疗】对症治疗为宜。抗病毒治疗本病疗效尚不确定，常用的全身性治疗包括静脉滴注阿昔洛韦(每次IOmgZkg,3次d,连用7天)。特别是伴有艾滋病的患者，应口服阿昔洛韦进行二级预防。治疗方案为阿普洛韦800mg次，5次d,共7天，缩短治愈时间，减少复发率。泛昔洛韦(FamCiCIOVir)500mg次、3次d,伐昔洛韦(Va1.a-CyCkWir)IooOmg/次、3次同。激素治疗无效。