强迫及相关障碍诊疗规范2023版.docx

强迫及相关障碍诊疗规范2023版第一节概述强迫及相关障碍的核心表现为强迫观念或强迫行为，或两者同时存在。强迫观念（ObSeSSion）是指反亚进入头脑中的、不需要的、闯入性的想法、怀疑、表象或冲动。患者常认为这些闯入性思维是不可理喻或过分的，不仅与自己的价值观相违背，也令人痛苦，并试图抵制它们。强迫行为（COmPUISion）是重复的行为或者心理活动，继发于强迫观念，受其驱使而实施。强迫行为既可表现为某种可被觉察的外显性行为（如检查门是否锁好），也可以表现为某种不被觉察的内隐性心理活动（如在心里重复某个特定的短语）。第二节强迫障碍强迫障碍（ObSeSSiVeCOmPU1.SiVediSorder）也称强迫症，平均发病年龄为1935岁。56%-83%的强迫障碍至少共患一种其他精神隙碍。它是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、心理因素、环境因素都有影响。它也是致残性较高的疾病，对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。2019年黄悦勤等报道，我国强迫障碍的年患病率为1.63%；世界范围内报道的强迫障碍终生患病率为0.8%3.0%°【病因】强迫障碍的病因复杂，可以明确的是强迫障碍发病的社会-心理-生物模式具有鲜明特征，独立于其他任何精神疾病。遗传研究发现，强迫障碍呈家族遗传性。强迫障碍的神经生化研究主要围绕5-轻色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸（G1.U）三个系统的假说。其中，5-HT系统功能异常是强迫障碍发病机制中最为公认的假说之一。多种脑影像学研究技术已用于强迫障碍的病理机制相关研究，发现眶额皮层-纹状体-丘脑环路，主要包括眶额皮层、前扣带回、纹状体和丘脑，近年来被发现与强迫障碍的病理生理机制密切相关。近期及远期的社会心理因素在强迫障碍的发病中也起了重要的作用，近期社会心理因素常常成为强迫障碍发病的扳机或促发因素，远期社会心理因素则成为患病的心理素质和人格易感因素。【临床表现】强迫障碍的临床特点是以闯入性的和反复的想法、观念、冲动、意象（强迫思维）及重复的仪式/强迫行为来减轻内心不安，而重复仪式性行为随之得到负性强化的过程。这一过程既增加了强迫行为发生的概率，也增加了进一步出现强迫思维的可能性。强迫障碍的两个核心表现是：重复与纠缠。所谓重复，是患者花费了大量时间和精力反复做一件事，而达成的效果与付出远远不成比例。所谓纠缠，是指同一个想法或者念头在脑子里不断出现，明知过分或者亳无必要，却挥之不去。重复和纠缠最终造成患者产生强烈的心理痛苦，以及个人生活与工作能力的损害。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断标准根据国际疾病分类（第11版）（ICD-11）,强迫隙碍的诊断需要符合以下标准：强迫障碍的特征是持续存在强迫思维或强迫行为，抑或两者都有。强迫思维是指反复、持续、侵入性和不必要的想法、冲动及意向，往往会引起焦虑。个体试图忽略或压抑强迫思维，或用强迫行为来中和他们。强迫行为是一种重复性行为，包括重复的精神活动。个体感到重复行为和精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则，又或者是为了获得i种“完整”感而被迫执行的。确诊强迫障碍要求强迫思维或强迫行为必须是耗时的（例如，每天消耗1小时以上），并导致个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要方面的严重困扰或重大损害。（一）鉴别诊断1.精神分裂症部分精神分裂症患者存在强迫症状，鉴别诊断主要依靠患者的强迫症状是否与环境、现实保持一致，患者有无自知力、是否引起痛苦，以及患者有无精神分裂症的其他精神病性症状。2.强迫型人格障碍强迫型人格障碍的强迫症状是自幼人格成长形成,起病于青少年,社会功能保持良好。强迫障碍的临床症状明显，社会功能明显受损。【治疗】应根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合患者的治疗目标：强迫障碍显著减轻，社会功能基本恢fi;症状减轻到对社会功能和生活质量影响较小；对于难治性强迫障碍患者，应最大限度减少症状的频率和程度，尽可能让患者接受带着症状生活。让患者愿意接受持续治疗。医师应根据患者的具体情况，选择药物治疗、心理治疗、物理治疗或者联合治疗。药物治疗是强迫障碍的最主要治疗方法之一。现有研究证据支持强迫障碍一线治疗药物（选择性5-色胺再摄取抑制剂，SSRIs）的总体疗效相似，但不同的患者可能对药物的疗效有较大的个体差异。选择治疗药物时，应考虑到患者的安全性、既往治疗效果、对不良反应的耐受性、潜在的药物相互作用和当前的共患躯体疾病。氯米帕明为传统的三环类药物，有荟萃分析提示氮米帕明的疗效优于SSRIs,但是优效性微弱，潜在的心脏毒副反应，包括QTC间期延长、抗胆碱能不良反应（包括口干、便秘、尿潴留和心动过速），以及潜在的直立性低血压、恶性综合征和转躁风险。联合用药增效治疗方案：若足量、足疗程的单药治疗方案疗效欠佳，可以考虑联合用药增效治疗方案。抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。SSRIs联合非典型抗精神病药可以增加疗效，常用的有阿立哌哩（520mgd）、奥氮平（2.510mgd）、唾硫平（150450mgd）o心理治疗主要包括暴露与反应预防疗法（exposurewithresponseprevention,ERP）、认知治疗、行为治疗、精神动力学治疗等。暴露包括现实暴露和想象暴露。反应预防是预防/阻止原来使用缓解焦虑、恐惧等情绪的反应，包括回避、仪式化行为、仪式化思维等。认知治疗是通过改变患者不良认知，从而有效阻断这些不合理思维引发的痛苦情绪和行为，并通过反复地训练这种新的认知图式达到治疗的目的。对于难治性强迫障碍患者，还可根据具体情况，选择性采用改良电休克及经颅磁刺激。神经外科手术被视为治疗强迫障碍的最后一个选择，因其存在痉挛发作、感觉丧失等不良反应，必须严格掌握手术指征。第三节其他相关障碍1 .躯体变形障碍躯体变形障碍（bodydysmorphicdisor-der）是强迫相关障碍，临床特征是患者对轻微的或自己想象的外表缺陷予以过度的关注，这种先占观念给患者造成巨大痛苦和不同程度的社会功能损害。此类患者往往自知力不足，常会拒绝精神科诊治。药物和心理治疗有一定疗效，外科手术需进一步验证。2 .疑病症疑病症(hypochondriasis)是坚信自己得了某种疾病，即形成有关患病的超价观念，只采信甚至放大支持其推断的证据，忽视、否认相反的证据。药物治疗原则为对症处理，长期疗效取决于治疗过程中医患的互动。3 .囤积障碍囤积障碍(hoardingdisorder)是以持续的难以丢弃物品为主要表现的精神障碍。患者不顾物品的实际价值而将其攒在自己居住的地方，造成生活区域杂乱不堪，患者因此感到痛苦，却无法控制。此类患者自知力不足且缺乏治疗动机，缺乏证据充分的有效治疗方法。4 .拔毛癖拔毛癖(trichoti1.1.omania)是以反复拔除自己或他人的毛发为主要表现的一种强迫相关障碍。患者常常因此导致斑秃或脱发，感到焦虑和痛苦，并影响正常的社会功能。药物治疗可以改善部分症状，合并行为治疗，效果更佳。5 .抓痕障碍抓痕障碍(Skinpickingdisorder,SPD)患者常以反复搔抓皮肤而造成皮损，患者因此痛苦，并试图停止搔抓。一般发生在独处或仅有家人在场时，可以是无意识的行为。缺乏长期随访研究，心理治疗被认为有效。推荐阅读1. 闫俊，李凌江，季建林，等.强迫障碍诊疗概要J.中国心理卫生杂志，2014,28(4)：308-320.2. STEINDJ,COSTAD1.C>1.OCHNERC,eta1.Obsessive-compu1.sivedis-orderJ.NatRevDisPrimers,2019,5(1)：52.3. HIRSCHTRITTME,B1.OCHMH,MATHEWSCa.Obsessive-Compu1.siveDisorder：AdvancesinDiagnosisandTreatmentJ.JAMA,2017,317(13)：1358-1367.