心脏外科冠状动脉疾病（冠心病）“一病一品”.docx

一、冠状动脉疾病患者“一病一品”护理框架二、冠状动脉旁路移植术患者“一病一品”护理方案冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们开始尝试用外科手术的方法来治疗冠心病，但其效果不明显。直到1966年KoIeSSoV用乳内动脉，其后FaVaIorc）等使用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变的部位，将其吻合到远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG）o自世界上首例冠状动脉旁路移植术至今60多年的临床实践证明，CABG能够有效缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高了患者生活质量并延长生命。随着近年医疗技术不断发展，冠状动脉旁路移植术已经成为常见的心脏外科手术，是公认的一种有效治疗冠心病的治疗方法。在我国心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位。（一）CABG患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知如下内容：1）工作人员：责任护士、护土长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、换药室、监护室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。2）护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）心绞痛评估评估方法：责任护士评估患者心绞痛疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法。并记录在入院护理评估单内。护理措施：当患者心绞痛发作时护士立即嘱患者停止活动并卧床休息，吸氧。同时安慰患者，解除患者不安情绪，减少心肌耗氧量。评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，遵医嘱给予心电监测，描述疼痛发作时心电图，严密观察患者生命体征，观察患者有无面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐等。遵医嘱给予患者硝酸甘油舌下含服，用药后密切观察患者疼痛变化。若症状不缓解，遵医嘱给予患者静脉泵入单硝酸异山梨酯，并告知患者及其家属，部分患者用药后可能会出现面部潮红、头部胀痛等不适，是药物引起血管扩张作用导致，以消除患者及其家属疑虑。减少诱发心绞痛的因素：与患者一同分析引起心绞痛发作的诱因，嘱患者少食多餐，避免暴饮暴食，适量运动避免劳累，注意保暖、保持大便通畅、忌烟忌酒、心情舒畅，避免情绪波动(如焦虑不安、暴躁易怒等)。2)活动耐力评估评估方法：责任护士采用稳定型心绞痛的加拿大心血管学会(CCS)分级对诱发心绞痛的体力活动量进行评估，详见表1。并记录在入院护理评估单内。表1稳定型心绞痛的加拿大心血管学会(CCS)分级I级：一般体力活动(如步行或上楼)不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后。级：体力活动轻度受限。心绞痛发生在快速步行或上楼、餐后步行或上楼，或者在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。平地行走两个街区(200400m),或以常速登相当于3楼以上的高度时，能诱发心绞痛。In级日常体力活动明显受限。可发生于平地行走2个街区，或以常速登3楼以下的高度时。IV级任何体力活动或休息时均可出现心绞痛。护理措施：根据患者的活动能力安排合理的活动内容，鼓励患者参加体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛为宜，适当活动可有利于冠状动脉侧支循环建立，增加患者的活动耐力；患者若在活动过程中出现胸闷、呼吸困难、脉搏加快等不良反应应立即停止活动，口服硝酸甘油、吸氧等处理；对于规律性发作的劳力性心绞痛，患者可进行药物预防措施，如外出、就餐、排便等活动前应含服硝酸甘油。(二)CABG术前【耐心讲】讲述“心与桥的故事二责任护士结合健康教育手册及心脏血管模型为患者讲解冠状动脉旁路移植术相关知识及术前准备：(1)疾病知识：心绞痛是冠心病的常见类型，是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的正常需要，导致心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧而引起的临床综合征。(2)心绞痛病因：病因尚不明确，但已公认的冠心病的危险因素有：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、冠心病家族史；诱发因素有：体力劳动/运动、情绪激动、饱餐、受寒、排便用力等。(3)临床表现：胸闷、胸骨后压榨感或发作性绞痛，疼痛的部位可表现为胸骨后或心前区、上胸部、左上肩放射、上腹部、下颌与颈部、咽喉或牙痛等。一般休息或者服用血管扩张药后便可以缓解症状。但当发生心肌梗死时，心绞痛剧烈且持续时间长，休息或含服血管扩张药多不能缓解，并可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。(4)治疗方式：药物治疗、心导管介入治疗、外科手术治疗即冠状动脉旁路移植术(CABG)。手术方式是一种需要全身麻醉下通过胸骨切口打开胸腔，取下患者自体动脉或游离动脉或静脉段，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，使血液绕过冠状动脉狭窄的部位，恢复病变冠状动脉远端的血流量，缓解或消除心绞痛症状。常用的自体动脉有乳内动脉、楼动脉等，常用的静脉以大隐静脉为主。(5)术前检查1)心脏方面检查：常规：心电图、超声心动图、胸部X线等；心肌核素检查：主要针对陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者，通过心肌存活试验判定是否需要手术。2)冠脉解剖病变检查：冠状动脉造影检查。3）颈动脉血管筛查：多普勒超声扫描检查。4）常规检查：肺功能、肾功能、血型、血常规、血气分析、生化凝血等。（6）术前准备1）呼吸功能训练（见肺癌疾病）：责任护士做到“持续、强调、示范、重复、确认”：持续：责任护士从患者入院第Id到术前Id持续讲解呼吸功能训练；强调：责任护士每天强调呼吸功能训练对手术的重要性；示范：责任护士示范给患者缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法；重复：责任护士每天检查患者缩唇、腹式呼吸及咳嗽、咳痰方法；确认：责任护士最终确认患者已经掌握缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法。2）介绍ICU:利用健康教育手册图片为患者介绍监护室的环境。为患者介绍在监护室时身上所带管道及相关配合的指导。为患者介绍各管路位置及用途:a.常规：气管插管、中心静脉导管、漂浮导管、胸腔/纵隔/心包引流管、尿管、外周动脉测压管；b.特殊：IABP导管、ECMO管路。教会患者处于气管插管状态的沟通方法（图片表达上小便、大便、喝水、抬高床头、躺下、翻身、疼、吐、见家属（患者完全掌握）。同伴教育：与手术康复中的患者进行监护室内的经验交流。3）术前备皮及皮试：为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前Id下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。备皮范围：全身备皮。遵医嘱进行抗生素皮试。4）麻醉相关注意事项：术前2周开始戒烟，术前3d停用阿司匹林、术前12h停用低分子肝素等抗凝药物。手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前Id晚上口服1片艾司嘎仑帮助患者充分休息。术前30-60min给予患者肌内注射吗啡以减轻患者紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应5）手术当日注意事项：高血压患者遵医嘱一小口水服用口服药。摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、义齿；贴身穿好病号服；接台手术患者会输液；患者收好贵重物品。6）心理护理：讲解手术安全性和其他患者成功恢复的案例，耐心倾听患者疑问，解答顾虑。(H)CABG术后【细心观】(1)心电图的观察1)心肌缺血：如果发现患者心电图表现为ST段弓背抬高、单向曲线并出现新的Q波；再结合心肌酶谱结果，则可判断为心肌缺血，应及时通知医师进行处理。2)心律失常：如果发现患者心电图出现房颤、室上性心动过速、室性心律失常应及时寻找病因，并遵医嘱静脉泵入胺碘酮，可有效控制心律失常。若出现室性期前收缩则给予利多卡因纠正。血钾监测：高血钾的心电图变化与血钾升高的速率相关，主要变现为T波高耸，ST段压低，R波变小，P-R延长，P波消失，QRS波增宽，心动过缓，室颤，心脏骤停。低血钾心电图主要表现为：ST段压低，T波低平，出现U波。低血钾可出现心律失常，其中最为常见的是室性早搏，严重低血钾可发生恶性室性心律失常，低血钾也可发生室上性心律失常，如阵发性房性心动过速，阵发性心房扑动和颤动。(2)出血的观察：同心脏瓣膜疾病。(3)心包填塞的观察：如果发现患者术后引流不畅，引流量由IOOm1./h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象，如心率快、烦躁、血压低、尿少四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心包填塞的可能，及时通知医师。(4)低心排血量综合征的观察：如果发现患者出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾灌注差，无尿；代谢性酸中毒，SWan-GanZ导管测量心排血量(Co)下降，心排指数(C1.)<2.01.(minm2),肺动脉嵌顿压(PCWP)升高，混合静脉血氧饱和度(SaVo2)降低，则考虑低心排血量并及时通知医师处理。(5)呼吸系统观察：如发现患者术前存在肺功能差、有吸烟史、支气管扩张史且术后咳嗽无力、排痰困难则考虑患者会出现肺功能不全、肺不张或合并感染。应加强体位引流与呼吸道护理，从而预防低氧血症的发生。神经系统的观察：同“心脏瓣膜病二(7)肾功能的观察：如果发现患者每小时尿量逐渐减少，如尿量<1.m1.(kgh),且其血清钾、血肌酊、尿素氮水平有所改变则考虑患者可能发生肾功能不全，需要及时通知医师处理。【耐心讲】(1)术后饮食：患者拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据患者情况可以吃少量水果、酸奶。病情稳定的患者可进半流食，量不限，以患者无不适感为度。一般情况下，术后第4天所有患者饮食都应恢复至术前水平。饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。患者进食液体食物量应遵循量出为入的原则，以免液体量过多导致心衰发生。(2)术后活动：早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。运动可增加心排血量和旁路血管内的血流量，预防血管吻合栓塞。胸部活动时，身体直立或坐立，尽量保持上半身挺直，两肩向后展，每天做上肢水平上抬活动，避免肩部僵硬，胸部活动期间应避免双臂大幅度活动或者做扩胸运动，以免影响胸骨愈合。(3)术后咳嗽咳痰：责任护士帮助患者复习术前呼吸功能训练内容，每天给予患者34次雾化吸入治疗，治疗期间让患者尽量保持坐位状态，雾化吸入结束后，给予患者胸部物理治疗。并向患者强调即使感觉没有痰液要咳出，也要尽量做咳嗽的动作，咳嗽可以增强患者自身的气体交换，促使胸腔引流通畅，促进肺部膨胀，并且有助于胃肠道蠕动。(4)术后伤口疼痛：责任护士评估患者伤口疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂，或调整胸腔引流管的位置，患者打喷嚏、咳嗽、活动时可引起胸壁震动而导致切口疼痛，这时可以用双手轻轻按压手术切口部位逐渐增强压力直至感觉手掌已紧贴切口，当压力达到一定程度时再嘱患者打喷嚏、咳嗽，以减轻切口的疼痛。也可以采用听音乐、聊天等方法转移患者对疼痛的注意力。(5)术后伤口观察：胸部伤口及腿部伤口保持敷料干燥整洁，不要随意打开敷料，避免伤口敷料潮湿、污染。如果伤口出现红肿、压痛、发热、渗血、渗液等情况，及时通知医师进行伤口处理。对于有糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、老年、血清白蛋白低下的患者若出现发热、寒战、嗜睡及胸壁疼痛等应警惕切口感染。若患者出现胸骨有摩擦音或活动感,且伤口剧烈疼痛一定要警惕胸骨哆开。术后患者通常要用胸带将胸廓固定，并保持胸带松紧度，松紧以放入2指为宜。当患者咳嗽时用双手沿胸骨切口前按压，以对抗或限制胸骨活动，预防胸骨哆开。胸腔引流瓶注意事项：责任护士告知患者床上活动时引流管要留有余地,避免牵拉过紧。下床活动时，引流瓶应低于患者的膝盖并保持水平状态，避免倾斜，以免影响引流量的记录。若出现胸腔引流管脱出，应立即捏紧胸管脱出处的皮肤开口；胸瓶破裂，应立即夹闭近端胸管，并及时通知护士采取措施。(7)血糖控制：糖尿病患者要严格控制术后血糖，遵循糖尿病患者“五驾马车”治疗原则，已经有大量研究证明心脏术后高血糖会影响伤口的愈合。监测血糖的时间为空腹(早6:00)、三餐后2h及睡前，在这些时间段避免进食，以免影响血糖值的准确性。(8)卧床并发症预防1)压疮的预防。2)呼吸机相关性肺炎的预防。3)下肢静脉血栓的预防。【诚心帮】下肢活动“四早行动”。(1)早抬高：血液循环稳定后下肢应抬高30°,使患肢位置高于心脏水平，且胭窝部不应垫起，防止下肢回流受阻。(2)早松绑：术后6h解除下肢大隐静脉绷带，防止下肢水肿。(3)早活动：患者清醒后：可以进行脚趾的屈伸运动，尽量使脚趾背屈，促进血液循环。也可以一侧肢体伸直，收紧肱四头肌，足踝关节呈90°,并逐渐抬高下肢，距离床面2030cm,持续45s,然后放平下肢，放松肱四头肌。两腿交替练习10-20次/天，可逐渐增加次数。护士协助患者改变体位,患者清醒后抬高床头30°45°,并抬高脚部的床面，让下肢抬高，使虢关节及膝关节呈屈曲位。此体位可以使得横膈下降，增加呼吸幅度和通气量，利于深呼吸和咳嗽咳痰；也可以解除平卧位横膈肌对心脏的压迫，改善循环；再次，利于引流液的排出，更有利于肺部的膨胀。(4)早下床：通过运动增加心排血量和旁路血管内的血流量。改善全身血液循环，预防下肢深静脉血栓发生。帮助术后一般情况良好的患者下床活动：术后23d的患者出了监护室在病房床边就开始试坐一段时间，23次/天，在床边站立或者坐位时，鼓励患者四肢自主活动；术后第4天搀扶着患者沿着床边开始行走；术后56d即可在病房内走动。(四)CABG患者出院时【温馨送】责任护士在患者出院前为患者送上“出院指导”，讲解内容包括：1.出院手续办理方法：医师开具出院医嘱；护士结算费用；责任护士发放出院通知单并做出院指导；拿出院通知单和住院押金条去出院处办出院手续；如果有出院带药，去药房领药。2.复印病历方法出院后1周去病案室复印病历；本人去复印需携带本人身份证，家属去复印需携带患者身份证、委托人身份证和授权委托书。外地患者可在出院当天去病案室办理病历复印快递业务。3 .赠送给患者出院健康指导单冠心病二级预防：CABG虽然使血液绕过冠脉狭窄或阻塞部位，缓解了患者因心肌缺血引起的临床症状，但是它不能阻碍动脉粥样硬化进程，当动脉粥样硬化进一步发展可引起冠脉和血管旁路的阻塞，引起心绞痛或心梗的复发。所以对于冠心病患者应采取预防措施来降低动脉粥样硬化的风险，主要措施见冠心病二级预防(内科冠心病)。(2)胸骨的愈合：心脏开胸手术胸骨一般采取钢丝内固定方法，最初3个月中，患者禁止抬举超过1015kg重物，避免胸骨受到较大牵拉。白天胸带固定，晚上休息时，将胸带去除，胸带固定时间(36个月)，胸带松紧适度，以可深入2指为宜。固定胸骨的钢丝有时会因胸骨疏松而嵌入到胸骨内，影响胸骨对合,所以需要进行钢丝取出术，进行胸骨重新固定，出院后患者一定要注意胸部伤口的观察，出现异常及时就医。(3)需要随时就医的情况：心前区不适、心绞痛发作、呼吸困难、喘憋症状、身体水肿等。(4)门诊随访方法：术后1个月复查一次，36个月复查一次，以后每年复查一次。复查内容包括胸部X射线、心电图、超声心动、血液生化、凝血、白细胞分析等。建议患者出院后与医师保持联系，因冠状动脉血管和血管桥有再阻塞的可能，所以不要因为症状的消失而忽略定期随诊的重要性。4 .赠送患者出院联系卡：注明医师出诊时间、科室电话，为患者提供24h专业咨询服务。(五)CABG患者出院后【爱心访】建立随访通讯录，随访内容(出院后1周、1个月、36个月)：(1)姓名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称(搭了几只血管桥)。(2)入院时危险因素的状态是否存在(吸烟、便秘、饮食习惯等)？(3)活动的情况(每天几次，每次的时间、强度、活动后的表现)。(4)伤口的情况(胸部伤口、下肢伤口、槎动脉的伤口)。(5)服药的情况。(6)是否按时复查？(7)目前存在的问题(身体、困惑的地方(8)需要帮助的地方(新问题给予指导和帮助)。三、冠状动脉旁路移植术患者“一病一品”专科护理品牌SWan-Ganz导管的护理计划：“彩虹之桥”1970年，SWan和GanZ发明了一种无需透视、顶端带有球囊、可随着血流漂浮到人的右心和肺动脉的导管，即SWan-GanZ导管，又称漂浮导管。SWan-GanZ导管是一种用于危重患者血流动力学的监测管路。它可以帮助医师判断患者术中及术后心脏泵功能、外周血管舒缩状况、肺循环变化等情况，为临床提供客观数据。其常用于心脏外科手术患者的血流动力学监测，尤其是冠状动植术后的危重患者。由于漂浮导管由多种颜色组成，就像是彩虹，我们也希望这根管路就像彩虹一样围绕在患者身边，预示着患者更好的明天。1.护理计划(I)Swan-Ganz导管的理论培训：由主治医师讲解Swan-Ganz导管的结构、功能及使用方法。I)SWan-GanZ主要导管各端口位置及功能，见表2。表2：SWan-GanZ主要导管各端口位置及功能黄远端测量肺动脉压蓝近端测量右房压，测定心排血量时注射液体红气囊阀门注射器可给气囊充气用于放置导管，获得嵌顿压黄热敏电阻连接端口距离远端4cm处测量血液温度颜色位置功能2)Swan-ganz导管可测得的参数：肺动脉压(PAP):监护仪可进行持续监护，动态观察肺循环的压力状况，是重要的参数之一，也是计算肺循环阻力的必要参数。右心房压(RAP):可替代中心静脉压。肺动脉嵌顿压(PAWP):独有的功能，可反映出左心室舒张末压，用于判断心功能、血容量是否充足等，有十分重要的指导治疗价值。也是计算肺循环阻力的参数之一。右心室压(RVP):多用于诊断有无右心室心肌梗死，是否有肺动脉瓣或流出道狭窄。心排血量(8):具有的独特功能，采用热稀释法测量CO,是目前比较简单且相对准确的测量方法。混合静脉血氧饱和度(SaVo2):通过肺动脉通道抽取血样测量。(Z)Swan-Ganz导管维护：监测血流动力学需要将Swan-Ganz导管置入人体内一定时间，一般472h,如特殊情况需要保留更长时间，最多可达7d,但并发症发生的概率会增大。维护SWan-GanZ导管，预防其并发生的发生是护士的主要职责。1)无菌操作是前提：注意预防感染；导管外露部分用无菌治疗巾包裹，插管部位敷料要保持清洁干燥，如有污染或开口，及时更换敷料。尽可能避免经漂浮导管注入液体或留取标本,保持各个接头的无菌，如导管部位发现局部感染症状，应立即拔出。2)监测数据要准确：换能器应与心脏右心房处于同一水平，凡是监测的压力出现异常，或患者体位、床位发生变化时，均应及时校对零点。3)各管腔保持通畅：压力套装装置既要保证肝素氯化钠溶液以24m1.h的速度持续冲洗漂浮导管，而不影响到压力监测，又要保证可以进行快速冲洗导管。每次测量血流动力学指标前，为保障数值准确性，要进行肝素氯化钠溶液冲管，当监测压力波变平坦，压力数值与之前有明显差异时可快速冲管，必要时直接推注肝素氯化钠溶液。因其侧孔位于右心房，所以蓝色的管道发生堵塞相对会大一些，若发生堵塞，不要强行使其再通。不要使用SWan-GanZ导管进行血液等黏稠液体输注，原则上也不应输注药物。4）管道位置很重要，妥善稳定是保障：固定漂浮导管位置，防治脱落、打折、扭曲、移位。（3）Swan-Ganz导管并发症的观察1）导管移位：定期检查导管置入的深度，妥善固定，尤其对于清醒的患者，防止活动时导管移位。当肺动脉波形出现衰竭或消失时，有可能是导管在体内的位置发生了变化，若导管滑落到右心室，监护仪上则可能出现右心室波形或心律失常，应及时通知医师进行处理。若导管在体内时间过长，导管的尖部会向前移动，可能会移到自然嵌顿位，出现在不充盈气囊的情况下，压力就已经接近肺动脉嵌顿压，此时则有发生肺梗死的危险，应及时通知医师处理。2）感染：因漂浮导管采用薄层塑料薄膜包裹，可以预防接触污染，减少导管相关感染的发生。有研究显示，若无明显临床症状漂浮导管可保留达7do但如果发现患者出现发热，伴有寒战、低血压等临床表现，且在置管周围部位出现炎症和化脓表现时，高度怀疑发生导管相关性感染，应立即拔除漂浮导管，进行导管培养。手部消毒、严格无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施可以降低导管相关感染的发生率。责任护士进行漂浮导管皮肤消毒时，宜采用2%氯己定进行消毒；敷料一般使用透明、半透性聚氨酯敷贴或纱布等材料，当聚氨酯敷贴或纱布等材料潮湿松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者至少1周更换1次敷料，纱布则需2d更换1次。3）气囊破裂：气囊充气最大量不能超过1.5m1.,且缓慢充气，充气后不能回抽气体可怀疑气囊已破裂，应封闭注气口，取下注射器，切不可反复注气以免造成气栓。并尽早拔出漂浮导管，防止气囊碎片脱落。4）肺动脉破裂：常发生于高龄、低温和肺动脉高压的患者，避免导管插入过深，也要避免导管充气后长时间嵌顿。如医师测PAWP期间发现患者突发胸闷，咳血且颜色为鲜红色，则考虑肺动脉破裂，应及时进行处理。5）肺栓塞:避免充气气囊嵌入肺动脉时间过长，每次充气时间不能超过30s,若气囊没有及时排空，会阻塞在肺动脉内导致肺栓塞。