心血管外科先天性主动脉瓣与瓣上瓣下狭窄手术技术操作规范.docx

心血管外科先天性主动脉瓣与瓣上瓣下狭窄手术技术操作规范第一节主动脉瓣狭窄【适应证】1.无症状的轻、中度主动脉瓣狭窄患者，每年应常规进行一次心电图、X线胸片和超声心动图检查。2 .符合下列条件者应手术治疗（1）有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差50mmHg.（2）升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。（3）无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。（4）无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。3 .危重主动脉瓣狭窄者，在婴幼儿期即应积极处置，应在左心室功能受损至不可逆阶段之前，选择手术或球囊扩张术，并在此前积极纠正循环衰竭和酸中毒状态，为手术治疗创造良好的条件，提高手术的疗效。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。4 .出凝血机制障碍。【术前准备】1.详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺点，可能发生的并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。5 .注意休息，避免剧烈或竞争性运动。平卧或蹲位站起时不宜过快。6 .合并感染或拔牙时积极使用抗菌药物，防止发生心内膜炎。7 .没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。8 .有心衰口寸，可以使用地高辛、利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。9 .合并房颤时，为了控制心室率，可以使用地高辛、乙胺碘肤酮。10 对于主动脉瓣狭窄引起的心衰患者，一般不主张使用受体阻滞药和其他负性肌力药物。11 如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和泵B受体阻滞药。12 对于晕厥的患者，除非晕厥是由心动过缓或心动过速引起，药物治疗效果较差。13 .术中建议备经食管超声（TEE）,注意主动脉瓣环的大小。I1.所有患者应测呈四肢血压，以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。14 .对于危重主动脉瓣狭窄者，在手术之前应积极纠正循环衰竭和酸中毒。【操作方法及程序】1.主动脉瓣替换术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经右心房插入一根粗的静脉插管；如手术需要切开右心房，则需经上、下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32oC,阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液.心室肥厚明显者，心表用冰屑局部降温。主动脉瓣的显露：心脏停跳后，横行或斜行切开升主动脉，斜切口是距冠状动脉开门约2cm处的上方横形切开升主动脉，开始先从小切口看清局部解剖关系后，再将切口向右冠瓣和无冠瓣交界处延伸，直至该交界上方0.5cm处，再向另一端左上方延伸接近肺动脉处扩大切口。升主动脉扩张明显者，也可以采用升主动脉横切口暴露主动脉瓣，该切口在右冠状动脉开口上方2Cm左右,横行切开升主动脉前部。切口上、下缘分别用牵引线牵开。切除病变主动脉瓣：距主动脉瓣环23mm切除病变的主动脉瓣组织，切除顺序多为左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。瓣环大小的测定：用主动脉瓣换瓣专用塞规，测量主动脉瓣环的大小，选择合适型号的人工瓣膜。人工主动脉瓣的植入：人工主动脉瓣的缝合固定分为连续缝合和间断缝合两种方法。目前临床上最常用的是间断褥式缝合法。每一部分瓣环分别用7X17双头针带垫片，垂直褥式缝合45针，缝线再穿过人工瓣膜的缝合缘，所有缝线缝好后将人工主动脉瓣顺着缝线推入主动脉根部，确认人：瓣瓣环卡在组织环中后，各褥式缝合线逐一打结。连续缝合适用于暴露良好，自体主动脉瓣环较大者。在每一个窦的瓣环上用1根3-0无创滑线在环与人工瓣缝合缘之间做连续缝合，然后分3组牵拉连续缝线，将人工瓣推入自体瓣环，再用小神经拉钩逐个抽紧缝线，最后3组缝线的末端互相打结。主动脉切口闭合与排气，人工瓣缝合固定完成后，用试瓣器试瓣，确认人工瓣叶启闭良好，自身瓣环与人造瓣缝合缘对合紧密和左右冠状动脉开口无阻挡后，用4-0滑线闭合升主动脉切口，从升主动脉切口的两端褥式和连续缝合各一遍，缝线在中间会合后打结。请麻醉医师膨肺，驱使肺静脉血回流入左心房及左心室，同时轻轻摇动心脏将左心内的残余气体排除，此时升主动脉根部的停跳液灌注管也开始吸引，协助排尽左心内的气体。降低体外循环的灌注流量后开放升主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流，心脏复跳。体外循环的撤除，血流动力学满意、体温达到要求（鼻温37°C,肛温35oC,辅助循环时间充分（不少于主动脉阻断时间的1/4）后，停止体外循环。常规地撤除体外循环装置，包括拔除右心房插管（或上、下腔静脉插管），观测左心房压力后拔除左心房引流管，停升主动脉根部的灌注管吸引，拔除灌注管，静脉给鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。2.主动脉瓣交界切开术主要适用于儿童主动脉瓣为三叶结构，三个交界融合，瓣膜呈拱顶状，瓣口狭窄位于中央的病例，（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤 切口及体外循环的建立，同主动脉换瓣。 心肌保护，同主动脉换瓣。主动脉瓣的显露：同主动脉换瓣。主动脉瓣交界切开：用圆刀切开融合或粘连的主动脉瓣交界，既要考虑增加瓣叶活动幅度和瓣口面积，又不可造成明显的瓣膜关闭不全。 主动脉切口闭合与排气：瓣膜成形满意后，主动脉切口闭合与排气同主动脉换瓣。 体外循环的撤除:停止体外循环后，经食管超声评价主动脉瓣成形效果，如成形满意，常规地撤除体外循环装置，如成形效果不佳，则须再次转机，替换病变主动脉瓣。 关胸、放置引流管：同主动脉换瓣。3.经皮球囊导管扩张术近来已成为新生儿重症主动脉瓣狭窄常用的急救方法。对婴幼儿及小儿童主动脉瓣狭窄，经皮球囊导管扩张术可能有较好的近、远期效果。（1）经股动脉逆行插管法：可分为聚乙烯单球囊法、双球囊（包括双叶及三叶球囊）法及Ir1.OUe球囊方法。聚乙烯单球囊方法局麻下穿刺右股动脉，送入9F（适用于20mm以下的球囊导管）或14F导管鞘。穿刺右股静脉，送临时起搏电极于右心室。送入7F猪尾导管至升主动脉，并给予IOOOoU肝素抗凝。通过猪尾导管送入0.035或0.038m的直导丝,并将猪尾导管送入左心室。计算主动脉瓣跨瓣压差，并做左心室或升主动脉造影，以确定诊断，测量瓣环直径。球囊直径选择以小于主动脉瓣环2mm为宜。置入26Omm超硬Amp1.atz替换导丝至左心室。沿导丝将球囊引人主动脉瓣口，确保主动脉瓣位于球囊中央。以稀释造影剂（一般为1：4稀释）快速充盈球囊，待狭窄瓣口所致球囊压迹消失，迅速回抽液体，并将球囊撤回升主动脉。重复测量主动脉瓣口压力阶差，并做主动脉造影，以观察有无主动脉瓣关闭不全及反流程度。双叶及三叶球囊法的操作步骤基本与单球囊法相同；双球囊法只是在对侧股动脉再置入一条球囊导管，然后同时充盈两条球囊扩张主动脉瓣JInoue球囊导管的操作方法亦基本与单球囊方法相同，只是球囊导管末端应接上带有侧臂的止血阀。（2经股静脉房间隔穿刺顺行法：同样可分为聚乙烯球囊和InoUe球囊方法,其主要操作步骤基本相同。聚乙烯球囊方法局麻下穿刺右股静脉，采用常规方法穿刺房间隔并保留Mu1.1.ins鞘于左心房内。经MU1.Iin鞘送入一内充二氧化碳的端孔气囊导管,使之经左心房一左心室一升主动脉到达降主动脉。 沿此气囊导管送入0035或0.038in替换导丝至降主动脉，退出MU1.Iin鞘，沿导丝送入14F扩张器扩张房间隔。 经导丝换人球囊导管，使球囊中部置于主动脉瓣口，按上述方法进行扩张。 其余操作同经股动脉逆行插管法。4.Ross手术适用于先天性主动脉瓣荻窄的儿童或年轻患者，将自体肺动脉瓣移植到主动脉瓣位置，再同种带瓣肺动脉重建患者肺动脉。自体肺动脉瓣移植到主动脉瓣位置后，仍可生长是该方法主要优越之处。远期存在自体肺动脉瓣和同种肺动脉钙化、失功的问题。（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经右心房插入一根粗的静脉插管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。肺动脉瓣功能的术中观察：并行循环下，切开肺动脉，观察肺动脉瓣的结构和启闭功能。如其结构和功能正常，与主动脉瓣环大小匹配，则于瓣环之上，横断主肺动脉。心肌保护：同主动脉换瓣。主动脉瓣的显露：心脏停跳后，斜行切开升主动脉，切口上、下缘分别用牵引线牵开。切除病变主动脉瓣：距主动脉瓣环23Cm切除病变的主动脉瓣组织,切除顺序多为左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。自体肺动脉瓣的获取：从右心室流出道完整挖出自体肺动脉瓣结构，然后，进行适当修剪。自体肺动脉瓣的植入：将修剪后的肺动脉瓣用间断褥式缝合的方法固定于主动脉瓣环。同种带瓣肺动脉移植：将合适大小的带瓣同种肺动脉移植到肺动脉远心端和近心端之间，恢复右心室至肺动脉的血流连续性。主动脉切口闭合与排气：用4-0滑线闭合升主动脉切口，从升主动脉切口的两端褥式和连续缝合各一遍，缝线在中间会合后打结。请麻醉医师膨肺，驱使肺静脉血回流入左心房及左心室，同时轻轻摇动心脏将左心内的残余气体排除，此时升主动脉根部的停跳液灌注管也开始吸引，协助排尽左心内的气体。降低体外循环的灌注流量后开放升主动脉阻断钳,恢复冠状动脉血流，心脏复跳。体外循环的撤除：同主动脉换瓣。关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合同定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。【术后处理】1 .控制液体的入量，以减轻心室前负荷；多数情况下，需要静脉应用正性肌力药物辅助。2 .应用强心、利尿药物，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，低钾，低钠应及时纠正，必要口寸通过建立深静脉通道补充所需电解质。3 .心脏扩大明显，心室重构严重的患者，还应长期应用AC日类药物和受体阻滞药。4 .术后每日查凝血酶原时间、活动度、国际比值。换机械瓣的患者，必须终生抗凝，INR值维持在1.8-2.5o如为生物瓣，术后抗凝3个月，维持INR值在1.8-2.5.育龄期妇女月经期间，可以适当减小华法林剂量。5 .出院后注意调节饮食，控制体重增长过快。活动要适量，避免心脏负荷过重。6 .建议术后每年复查心电图、X线胸片和超声心动图。【注意事项】1.做主动脉切口时，应看清右冠状动脉开口位置，防止因切口过低损伤右冠状动脉。7 .切除钙化的主动脉瓣时，注意避免碎片掉入左心室；同时，剥除累及右无交界的钙化斑块,不可使用暴力，以免损伤房室传导束,造成三度房室传导阻滞。8 .缝合人工瓣膜时，右无交界处的主动脉瓣环吃针不可太深，以免损伤房室传导束。生物瓣的置入应防止瓣脚阻挡左右冠状动脉开口。9 .自体肺动脉瓣置入时，应保留其正常的瓣膜形态，避免瓣叶的扭曲和变形,造成严重瓣膜关闭不全。10 .主动脉瓣经皮球囊导管扩张术。【术中注意事项】1.球囊扩张过程中应密切注意血压及心电图，收缩压低于60mmHg时应立即除去充盈.11 注意有无体循环栓塞及心包压塞的征象。12 注意有无主动脉瓣关闭全杂音及急性左心衰竭征象。【术后处理】1.术后平卧24h,沙袋压迫12h。13 静脉应用抗生素3d。14 注意穿刺部位有无出血、血肿及足背动脉搏动情况。15 术后3d应复查超声心动图，以评价瓣口面积及有无主动脉瓣关闭不全及程度。第二节主动脉瓣上狭窄【适应证】跨狭窄段收缩期压差50mmHg,心电图显示左心室肥厚及劳损，临床有心绞痛、晕厥和心功能不全或合并其他严重心脏畸形者，均应手术治疗。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。2 .出凝血机制障碍。【术前准备】1.应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3 .弥漫型狭窄的患者，需检查有无肾、脑、肠系膜、肺等器官的动脉狭窄及其狭窄程度。4 .完成术前常规化验，血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。【操作方法及程序】1.局限型主动脉瓣上狭窄（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：同主动脉换瓣。心肌保护：同主动脉换瓣。主动脉瓣上狭窄的解除：心脏停跳后，先在正常的主动脉前壁上做一纵行切口，然后斜向无冠窦及右冠窦延长，形成一倒“Y”字形切口，将瓣上狭窄环在两处切断.然后，将涤纶编织片剪成与切口形状相似大小的补片，内垫自体心包，用4-0无创伤针线，先缝无冠窦加宽处，再缝前方右冠窦加宽处。最近有人提出“三片法此方法可保持主动脉瓣环的几何形态，利于主动脉瓣叶的对合。在狭窄环上方，横断升主动脉。沿3个主动脉窦的中线，向下剪开狭窄环，注意勿损伤左右冠状动脉开口。用内垫自体心包的3片泪滴状涤纶编织片，分别加宽3个主动脉窦。然后，用4-0无创针线连续缝法将升主动脉两断端直接对端吻合。体外循环的撤除，同主动脉换瓣。关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。2.弥漫型主动脉瓣上狭窄（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：同主动脉换瓣。心肌保护：同主动脉换瓣。主动脉瓣上狭窄的解除：心脏停跳后，纵行切开升主动脉，上至头臂血管起始部主动脉弓，下至无冠窦，切除增厚的内膜崎，将同种肺动脉或主动脉剪成相似形状和大小的补片，缝到切口上，扩大整个升主动脉和近端主动脉弓的管腔。如需解除主动脉弓或弓降部的狭窄，则需采取深低温停循环或低流量选择性脑灌注的方法。休外循环的撤除：同i动脉换瓣。关胸、放置引流管：沏底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。3.左心室心尖-降主动脉转流术少数升主动脉严重发育不全或主动脉弓远端弥漫、严重狭窄不宜做成形术者，可用带瓣外通道做左心室心尖-降主动脉转流术。（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤 切口及体外循环的建立：胸腹联合切口，正中劈开胸骨，将胸部切口向下延，做腹正中切口，游离肾动脉以下的腹主动脉.体外循环的建立同主动脉换瓣， 心肌保护：同主动脉换瓣。建立左心室心尖降主动脉转流：心脏停跳后，在心尖无血管区切开左心室壁，并将切口修剪成圆洞状，用4.O无创伤针线连续缝法及间断褥式（带小垫片）加固缝法，将心尖切口与合适大小的人造血管一端相吻合。然后，在心尖附近的膈肌上做一切口，将吻合好的人造血管通过膈肌切口送到腹腔内O膈肌上的人造血管用止血钳阻断。检查吻合口四周无漏血后，再在腹腔与肾动脉以下的腹主动脉进行吻合。用侧壁钳夹住腹主动脉前壁，根据需要剪掉人造血管过长的部分后，与腹主动脉做端侧吻合。体外循环的撤除：恢复循环前要彻底排除左心内气体，并仔细检查吻合口有无漏血，移植的外通道有无扭曲。其余操作同主动脉换瓣。关胸、关腹、放置引流管：彻底止血后，心包、纵隔和腹腔放置引流管。用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。【术后处理】1.根据循环状况调整血管活性药物，辅助心脏功能。2 .控制液体入量，注意保持电解质平衡。3 .应用强心、利尿药物，并补钾；适当应用血管扩张药，防治心律失常。4 .建议术后半年进行心电图、X线胸片和超声心动图检查，并定期复查。【注意事项】1 .解除瓣上狭窄时，注意勿损伤左右冠状动脉开口。2 .如需深低温停循环或低流量选择性脑灌注，注意脑的保护。3 .做左心室心尖-降主动脉转流，吻合应严密，防止出血和人工血管扭曲。第三节主动脉瓣下狭窄【适应证】中度以上主动脉瓣下狭窄伴左心室肥厚，或测定左心室与主动脉收缩压差50mmHg,应尽早手术治疗。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。4 .出凝血机制障碍。【术前准备】1.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。2完成术前常规化验：血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、闪型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。5 .向患者及其家属讲明，主动脉瓣下狭窄术后有狭窄复发的可能，存在一定的再次手术率。【操作方法及程序】1.单纯隔膜型或纤维肌性狭窄环（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及俅外循坏的建立：同主动脉换瓣。心肌保护：同主动脉换瓣。主动脉瓣下狭窄的显露和切除：心脏停跳后，横行切开升主动脉，并向无冠窦方向延伸。切口上、下缘分别缝牵引线，用主动脉拉钩牵拉右冠瓣叶及主动脉切口，即可显露瓣下病变又可保护主动脉瓣膜。平行右冠瓣环在隔膜的起、止点之间做形切口，将隔膜切除，如隔膜附着在二尖瓣前叶及左冠窦下方，则时用剥离子于隔膜在二尖瓣前叶附着处仔细地进行钝性剥离，即可将狭窄隔膜完整地摘除。如为纤维肌性狭窄环，其游离缘为纤维组织，基底部为肌性组织，应切除部分增厚的肌肉组织，严重肥厚者应采取室间隔开槽的方法。主动脉切口闭合与排气：同主动脉换瓣。体外循环的撤除：同主动脉换瓣。©关胸、放置引流管：同主动脉换瓣。2.Konn。手术主动脉瓣下弥漫性梗阻，可考虑用改良的Konn。手术。(1)麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。(2)手术步骤切口及体外循环的建立：同主动脉换瓣。心肌保护：同主动脉换瓣。瓣环及瓣下左心室流出道加宽：心脏停跳后，切开升主动脉前壁，经左右冠瓣交界切开瓣环。然后，扩延主动脉切口，并切开肌部室间隔。室间隔切口长2.56cm,尽可能偏左，以免损伤传导组织。显露出右心室流出道，再将右心室流出道切开。上述切口便主动脉根部、左心室以及右心室腔互相洵通。剪掉病变的主动脉瓣，准备两块菱形编织片，重叠在一起，将一个片的下半部用4-0无创针线缝补室间隔上的“V”形缺损，并将人造瓣移植到瓣环及加宽片±o1/3的缝合圈缝在扩大瓣环的编织片上。编织片的上1半为两层并排的补片，用内层的片补在主动脉切口上，外层的片补在右心室切口上，从而修复右心室流出道。主动脉切口闭合与排气：同主动脉换瓣。体外循环的撤除：同主动脉换瓣。关胸、放置引流管：同主动脉换瓣。【术后处理】1.同主动脉瓣上狭窄。2.Konno手术后处理同主动脉换瓣。【注意事项】1.切除隔膜或纤维肌性狭窄环时，注意勿损伤主动脉瓣及二尖瓣前叶。2.Konn。手术操作复杂，创伤较重，而且有可能损伤冠脉左前降支动脉的室间隔支，致使心肌缺血或坏死以致继发室间隔穿孔；也有可能损伤传导束，发生严重的传导阻滞，因此，应严格掌握手术适应证，手术时仔细操作，防止损伤冠状动脉和房室传导束，防止出血。