心血管外科大动脉炎治疗技术操作规范.docx

心血管外科大动脉炎治疗技术操作规范【适应证】1.颈动脉狭窄50%。2 .单纯锁骨下动脉近端狭窄或梗阻，有椎动脉窃血和上肢缺血。3 .胸、腹主动脉狭窄或梗阻造成上半身高血压、药物治疗难以控制。4 .下半身供血明显不足者。5 .肾脏供血不足，影响肾功能和导致高血压。6 .升主动脉扩张直径5cm。7 +中、重度主动脉瓣反流引起左心室增厚扩大或心功能不全。【禁忌证】1 .处于病变活动期。2 .弥漫性病变。【术前准备】1.术前应经过内科系统的激素和抗感染治疗，手术必须在病变稳定期。这是因为病变活动期，动脉管壁炎症水肿，动脉周围广泛粘连充血，手术难度大，易损伤周围组织器官，吻合口易出血和形成假性动脉瘤，病变进展导致吻合口再狭窄或梗阻等。3 .如有病变活动，除病变严重危及患者生命外，需稳定半年至1年后再考虑手术治疗。其稳定的标志为：体温持续正常，血沉在正常范围，白细胞计数正常球蛋白正常。【操作方法及程序】外科手术自的是重建血运，改善缺血症状；替换扩张的主动脉或矫治心脏瓣膜异常。动脉血运重建的手术方式众多，有病变局部的处理，如病变段内膜切除术、狭窄部位补片成形术、切除病变段人工血管置换术等；也有远离病变局部的处理方法，如保留病变段行近端与远端的人工血管旁路或转流术。病变累及主动脉瓣和冠状动脉，手术方法的选择与其他病因有较大的区别，其结果有明显的差别。4 .头臂动脉病变型（1）锁骨下（颈）动脉-颈总（锁骨下）动脉转流术：适用于一侧颈总动脉或锁骨下动脉起始部重度狭窄或闭塞。（2）腋动脉-腋动脉转流术（胸外）：适用于一侧锁骨下动脉起始部重度狭窄或闭塞，尤其有椎动脉窃血者。（3）股动脉腋动脉转流术胸外适用于头臂血管均有病变，胸腹主动脉和股动脉无狭窄，不适于开胸手术的患者。术前要确定股动脉与锁骨下动脉的压力差要明显大于两吻合血管之间的静水压。（4）主动脉-颈总、锁骨下或腋动脉转流术（胸内）：适用于不能行胸外径路的血管转流术者，或在升主动脉（根部）替换或升-腹主动脉转流等手术时，需要同期解决头臂动脉缺血症状者。5 .胸、腹主动脉病变（1）胸降主动脉腹主动脉转流术：适用于胸、腹主动脉病变，但弓降部主动脉仍有供做吻合口的正常管壁者。（2）升主动脉-腹主动脉转流术：适用于胸、腹主动脉病变广泛，尤其是合并升主动脉、冠状动脉或肾动脉等病变需同期处理者。该法优点是正中胸腹联合切口能方便暴露升主动脉和腹主动脉，吻合口表浅，手术操作简单，吻合口可尽量远离病变部位，远期效果好。6 .肾动脉病变应根据大动脉炎病变的分布，言午先解决好腹主动脉远端的供血，再依据双侧肾动脉受累的情况选择手术方法。对单侧病肾已明显萎缩、不具备重建条件，且确次系高血压的病源而对侧肾动脉及肾功能正常者，行病肾切除术。肾动脉血运重建术有多种：（1）经皮肾动脉球囊扩张和支架置入术（PTRA）：适用于单纯肾动脉受累，无明显胸、腹主动脉病变者。由于大动脉炎的病理和病变发展的特点，对于病变范围广，狭窄严重或闭塞的血管，PTRA的应用有其局限性。（2）血运重建术：适用于病变局限于肾外动脉者。血运重建术包括狭窄段局部切除对端直接吻合、肾动脉与主动脉直接吻合、主动脉至肾动脉搭桥、升主动脉至腹主动脉转流的人工血管致肾动脉搭桥、脾动脉至肾动脉转流术等。（3）自体肾移植术：是公认为改善血运、保留肾的好方法。7 .冠状动脉病变大动脉炎常侵及冠状动脉开口或主干，而很少累及其远端。冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗大动脉炎累及冠状动脉的有效方法。由于大动脉炎常同时侵及头臂动脉，从而累及乳内动脉。因此，大动脉炎不适宜使用乳内动脉或其他有可能受累的动脉，而尽可能应用全静脉化的CABGo8 .升主动脉瘤和主动脉瓣反流(1)主动脉瓣替换术：术后极易发生瓣周漏，发生率力14.5%20%,预后极差。(2)主动脉根部替换术：包括Benta1.1.术、CabrO1.术和DaVid术,术后发生瓣周漏的概率少。改良Cabro1.术不但减轻了冠脉吻合口的张力，降低Y假性动脉瘤发生的概率，而汪可同时扩大冠脉开口，有可能避免冠状动脉搭桥手术。改良DaVid手术还保留了自体主动脉瓣，避免了抗凝并发症，提高了患者的生活质量。【术后处理】大动脉炎术后近、远期疗效决定于动脉炎症病变的进展、手术时机和方式的选择以及是否有并发症的发生。积极使用激素和其他抗感染治疗是维护长期疗效的重要因素。【注意事项】1.大动脉炎为炎性血管病变，血管组织愈合能力差，严格掌握手术适应证,使用激素控制炎症，并避免感染的发生。9 .正确选择手术方式，应于相对正常的血管部位完成人工血管吻合。10 术中避免周围血管、神经和其他组织的损伤。