心血管外科原发性心脏肿瘤治疗技术操作规范.docx

心血管外科原发性心脏肿瘤治疗技术操作规范【适应证】一经诊断就有手术指征。由于病变的进展性和栓塞的危险性,应该尽早手术。瘤体堵塞瓣膜口、有晕厥或栓塞史的患者，应读急诊手术。【术前准备】尽快完成术前常规检查。适当进行利尿治疗，矫正水、电解质紊乱，改善营养状态。心功能不全者需用强心治疗。【操作方法及程序】1.左心房黏液瘤切开右心房后，首先可见卵圆窝附近局部的间隔组织有不同程度的发内、变硬等纤维增生改变，该处即瘤蒂或瘤基部附着在间隔左面的部位。在质地变硬的房间隔组织上缝一牵引线，沿卵圆窝的两侧缘切开房间隔进入左心房腔。问时提拉牵引线，并沿健康的房间隔组织将切口向两侧端扩大。当粘在房间隔上的瘤蒂被牵引线提拉出左心房腔时，用一柄小汤勺沿瘤体一侧伸人左心房腔内，将整个肿瘤托出心腔。一般切除房间隔的范围，应包括整个卵圆窝组织及肿瘤附着的房间隔及心内膜组织，切除的范围要大，以免肿瘤在局部复发。房间隔上的缺损多用涤纶片或自体心包片修补。较大的或附着在左心房壁的黏液瘤常处于左心房腔深处，所以经右心房及房间隔切口不易摘除，故应采用左心房切口。在右上肺静脉前方平行房间沟处切开左心房壁。将房间隔组织向下外牵拉，用剪刀围绕瘤蒂或附着部向四周修剪，最后将部分房间隔及完整的肿瘤一并摘除。房间隔上的缺损可直接缝合或用编织物片修补。2 .巨大左心房黏液瘤巨大左心房黏液瘤是指黏液瘤的体积5cmX5cmX5cmo如瘤蒂附着位置不能确定，不能排除出自左心房顶部的黏液瘤，或患者于变动体位，特别是向左侧外卧即发生二尖瓣口阻塞症状者，必须行左、右心房联合切口。如发现房间隔卵圆窝处的组织外观无纤维化或变硬等改变，并于间隔切开后发现瘤蒂并未附在房间隔上，则要用拉钩或缝牵引线显露左、右心房腔,吸尽左心房内积血，在直视下探查左心房壁。要特别注意左心房顶部。一般起自左心房壁的黏液瘤瘤蒂极短。如瘤体附着在左心房壁的右后下方，则显露较好，也容易切除瘤体四周的房壁心内膜，可将瘤体完整地摘除，因为此处局部房壁心肌较厚，极少有穿破的危险。如瘤体附着在左心房顶部，接近二尖瓣前交界附近，由于部位较深，显露较差，往往要用力向外牵拉瘤体及瘤根部的心内膜才能切除瘤体。所以极易损伤房壁而出血。左心房顶部心内膜切除后，房壁更薄弱，极易穿破。凡是左心房顶部瘤切除后，局部缺失的心内膜必须予以修复。取4-O无创伤带小垫片的针线，用间断褥式缝合，使心内膜对合完全，遮盖住粗糙的伤面。3 .右心房黏液瘤按常规切开右心房前壁后，注意探查上、下腔静脉开口附近、右心房室瓣以及右心室腔内有无其他黏液瘤。如肿瘤附着于房间隔上，同前述左心房黏液瘤一样切除。附着在房室环附近的黏液瘤，切除时有可能损伤三尖瓣叶及瓣环。少数肿瘤与瓣叶粘连严重，切除后可能需要做三尖瓣置换术。右心房瘤有长的瘤蒂者，常随着心脏舒缩运动而进出于瓣上下产生梗阻，而且瓣环扩大，瓣叶对合不严，因此，肿瘤摘除后有时还需做三尖瓣环缩术。4 .左心室黏液瘤附着于室间隔上方的黏液瘤，很接近主动脉瓣口。在体外循环下阻断升主动脉。在主动脉根部做横切口，可见瓣下瘤体的一部分。为了进一步显露肿瘤并防范切除术中误伤半月瓣，在瘤体的基部缝一牵引线，提拉牵引线，先切开瘤体前方的心内膜，再用剪刀从心内膜下剪断瘤体与心肌的粘连,将肿瘤摘除完毕。有的黏液瘤位置靠近左心室尖部，则经左心尖无血管区切开左心室，这种切口较易显露肿瘤，也较易判明瘤体附着的部位以及肿瘤同乳头肌和二尖瓣叶的关系。如瘤体不大，左心尖切口做切除木较为方便。左心室腔内较大的黏液瘤组织常侵蚀到肌小梁间或铁人肌小梁的深处，甚至蔓延到二尖瓣后叶与后室壁之间，手术无法切除干净。【注意事项】心内操作要轻巧，于升主动脉阻断前不宜过多地搬动心脏，严防瘤屑脱落。选择好心脏的切口至关重要，切口要够大，才能显露好术野，较易完整地取出肿瘤，而不致于因分离瘤体或心内操作困难，使瘤组织脱落产生瘤栓。瘤体摘除后应常规用吸引管彻底吸除心腔内积血及可能残余的碎屑，以免产生瘤栓并发症。瘤蒂或瘤体附着在心壁的部位，应做较大范围的切除，以免复发。瘤蒂如附着在右心房间隔上，应尽量切除较广泛的房间隔组织。附在房室壁上的肿瘤，只能将心内膜做较广泛的切除，不宜切除更多的心肌组织。肿瘤切除后，如局部的缺损较大，要用涤纶片或自体心包片修复。右心室黏液瘤累及三尖瓣叶的机会较少。左心室腔内低位的黏液瘤常累及乳头肌或非常挨近瓣叶，有的已累及瓣叶的黏液瘤术后需做瓣环成形术或人工瓣膜置换术。【术后处理】1 .维护心脏功能，适当延长静脉正性肌力药的使用，促进心肌功能恢复。2 .纠正水、电解质紊乱和低蛋白血症。3 .定期复查，及时发现肿瘤复发。