心血管外科获得性心脏病外科治疗技术操作规范2023版.docx

心血管外科获得性心脏病外科治疗技术操作规范第1章二尖瓣膜疾病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第2章主动脉瓣膜疾病第一节主动脉瓣狭窄第二节主动脉瓣关闭不全第3章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病第4章三尖瓣膜疾病第一节三尖瓣狭窄第二节三尖瓣关闭不全第5章心房纤颤的外科治疗第6章感染性心内膜炎第7章心包疾病第一节慢性缩窄性心包炎第二节心包肿瘤第8章原发性心脏肿瘤第9章梗阻性肥厚型心肌病第1O章慢性栓塞性肺动脉高压第11章终末期心脏病心脏移植第1章二尖瓣膜疾病第一节二尖瓣狭窄【适应证】1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者。2 .有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左心房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者。3 .球囊扩张或二尖瓣交界闭式分离术的患者要求明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积V1.5cm2,可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左心房内血桂形成，窦性心律。4 .二尖瓣替换术、适用于超声检查证实二尖瓣熏度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者。【术前准备】1.注意休息，避免剧烈运动。5 .适当应用强心、利尿药物，注意补钾和电解质平衡。6 .合并心衰时，可适量静脉使用正性肌力药物。7 .避免感染，接受有创检查后积极应用抗菌药物预防感染。8 .进行肺功能检查。9 .如计划进行二尖瓣交界分离术，需详细向患者说明手术的可行性和远期结果。术中如果发生瓣膜的严承撕裂，造成关闭不全，需进行二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。10 向患者说明：人工机械瓣和生物瓣的优、缺点：人工心脏瓣膜可分为生物瓣膜（有支架、无支架）和机械瓣膜（单叶、双叶）两大类，各有不可相互替代的优势。同时说明瓣膜置换术后围手术期和远期可出现的问题。11 手术中应常规备食管超声检查。【操作方法及程序】1.二尖瓣替换术（I）常规正中切口剖胸，升主动脉及上、下腔静脉插管。如经右侧房间沟切口显露二尖瓣，只需在右心房插根管。经右肺静脉前方切口插入左心房吸引管。（2）显露二尖瓣。可经下列途径显露二尖瓣：经右心房切开房间隔显露二尖瓣；经左心房顶切口显露二尖瓣；经右侧房间沟后面的左心房壁显露二尖瓣。（3）彻底清除左心房内血栓及血凝块。避免用金属锐器或刮匙，以免刮伤房壁，导致术后发生左心房破裂及太出血。陈旧的血栓与房壁紧密粘连者，水必强行撕扯，更不要勉强刮除。为了防止左心耳内残留血栓脱落的危险，可用两根7号丝线在心外结扎心耳根部。（4）病变瓣叶的切除。于二尖瓣前瓣环的中点，相当于12点或1点的位置距二尖瓣环下方2mm处做一小切口，再将切口向左右两侧扩大。乳头肌不宜切得太多，只切除与腱索相连的乳头肌尖端部分，如瓣环及邻近的瓣叶钙化,要细心地剥离及摘除钙化组织。以免发生瓣周漏，（5）人造瓣缝合方法。连续缝法：左心房巨大、术野显露好、心内操作方便的风湿性二尖瓣置换术，常采用连续缝法。这种缝法简便、迅速，且发生瓣周漏的机会少。间断樨式缝法：左心房小、显露差、心内操作困难的二尖瓣置换术，采用间断褥式缝法。间断加连续缝法：瓣环6点到9点的部分显露不好及挂线较困难时，可做间断褥式缝法，其余部分做连续缝法。2 .二尖瓣狭窄闭式扩张术由于经皮二尖瓣球囊扩张术的普遍开展，该方法应用越来越少。由于体外循环的安全保障，此法不再提倡。【术后处理】1.术后早期需要控制液体的入量，以减轻心室前负荷，多数情况下需要静脉应用正性肌力药物辅助。3 .术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，低钾、低钠应及时纠正，必要时通过建立深静脉通道补充所需电解质。4 .心脏扩大明显，心室重构严重的患者，还应长期应用AC日类药物和B受体阻滞药。5 .术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。如患者接受了人工机械瓣膜置换术，则应终身口服抗凝剂治疗，INR值维持在1.82.5。如为生物瓣，术后需口服华法林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在1.82.5。育龄期妇女月经期间，可以适当减小华法林剂量。6 .出院后注意调节饮食，控制体重增长过快。活动要适量，避免心脏负荷过重，发生或加重三尖瓣关闭不全。7 .建议术后每年复查心电图、X线胸片和超声心动图。第二节二尖瓣关闭不全【适应证】1.无症状左心室功能正常的患者轻到中度二尖瓣关闭小全无明显左心室扩大征象的患者，可每年随访观察、作临床评价和做超声心动图检查，以判定有无左心室功能障碍和肺高压征象出现。严重二尖瓣关闭不全，如果无明显左心室扩大征象，应密切随访，定期做超声心动图检查，并结合胸部X线片和ECG检查，一旦发生有心脏扩大和肺淤血的征象，应建议接受手术。新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤的患者应手术治疗。无症状的严重二尖瓣关闭不全,若瓣膜病变适宜做成形手术，也应择期手术。8 .无症状而左心室功能低下的患者对轻度左心室功能障碍者应择期手术。对中度左心室功能障碍的患者应尽早手术。9 .有症状伴左心室功能正常的患者NYHA心功能为I级不伴有肺动脉高压，左心室射血分数0.60和左心室收缩末径V45rmn°可暂不手术，但应定期随诊和行超声心动图检查。NYHA心功能为I级伴有肺动脉高压或NYHA心功能为I1.级以上的患者,尽管左心室功能正常，超声心动图检查射血分数0.60o舒张径V45mm。也应尽快外科手术。10 有症状伴左心室功能障碍的患者轻-中度左心室功能障碍的患者,射血分数0.30-0.50,左心室收缩末径45-55mm。这类患者的外科适应证是非常明确的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽管这一类患者可能术后有持续的左心室功能障碍，但是外科手术也可能改善症状和防止进一步的左心室功能恶化。重度左心室功能障碍的患者射血分数V0.30,左心室收缩末径55mm。经系统内科治疗，没有明显改善，这类患者已基本失去手术机会，不过仍有人探讨保留腱索换瓣的可能性，北京阜外心血管病医院对33例二尖瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随诊表明，当心脏扩大指数2.0时，手术早、晚期死亡率极高，预后很差。可做内科非手术治疗或心肺移植。【术前准备】1.同二尖瓣狭窄的术前准备。2.详细向患者说明手术进行病变二尖瓣修复的意义、可行性以及一旦无法修复需要二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。【操作方法及程序】1.二尖瓣替换术见“二尖瓣狭窄章节二2.二尖瓣直视成形术（1）二尖瓣下结构短缩、瓣叶关闭不全的成形术：最常用而简便的成形方法是将与短缩的腱索相连融合的乳头肌纵行劈开，增校瓣下结构，增加瓣叶的活动度和瓣叶对合面，从而消除瓣口的反流及瓣下狭窄。（2）腱索过长、瓣叶脱垂、瓣叶关闭不全的成形术：缩短腱索。将过长腱索与相连的乳头肌缝合；将过长的腱索固定在相应的瓣叶上。（3）腱索断裂缝合术：前叶下腱索断裂的范围如不超过瓣缘长度的1/3,可用35个5-0无创伤缝线将游离的瓣叶折叠缝合。二尖瓣前叶或后叶下的主要腱索断裂同时伴瓣环扩张者，可将两叶的相应部分包括后瓣环做楔形切除，再用5-0无创伤缝线分别将前叶及后叶的切口缝合。扩大的瓣环需要移植入造环,使瓣叶进一步对合。（4）二尖瓣瓣环缝缩术：环缩术按反流发生在前或后交界不同的部位，用缝线将瓣环缝缩后使之变小，但术后瓣环的周长应不60mm,瓣口面积应不V30mm2,可避免产生狭窄。（5）人造瓣环的应用：小儿童如需要做瓣成形术，为了以后的生长，一般不用人造瓣环。人造瓣环不仅能缩小房室环，而且能使病变的房室环由圆形变成近似正常的扁圆形，从而矫正二尖瓣的交界位置及增加瓣叶面积。3.巨大左心房成形术进行瓣膜置换或瓣膜成形术之前，先缝缩左心房后壁。用4-0无创伤双头针线从左心耳开口与二尖瓣环之间开始向左下肺静脉口方向连续缝合。缝针只缝增厚的房壁内膜，不必缝房壁的全层。在闭合左心房切口前，也可剪掉右肺静脉前外侧过分扩张的房壁，再用4-0无创伤针线连续缝合左心房切口。如巨大左心房的顶部明显地呈瘤样膨出，也可于心脏复苏后，经升主动脉与上腔静脉间隙将左心房顶壁折叠缝合。【术后处理】1.如在二尖瓣修复术中使用人工成型环，术后需口服华法林抗凝治疗3个月,维持INR值在1.82.5°2 .其他注意事项同第一节“二尖瓣替换术”术后处理。第2章主动脉瓣膜疾病第一节主动脉瓣狭窄【适应证】1.有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差50mmHg°3 .冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。4 .升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。5 .冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差3050mmHg,或流速34ms）.6 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。7 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。【术前准备】1 .详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺特点，可能并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。2 .注意休息，避免剧烈或竞争性运动。平卧或蹲位站起时不宜过快。3 .合并感染或拔牙时积极便用抗菌药物，防止发生心内膜炎。4 .没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。5 .有心衰时，治疗采取降低心脏前负荷和减少中心循环血的原则。口寸以使用地高辛、利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。同时应汴意前负荷降低过多时，心输出量和体循环压力也会降低。6 .合并房颤时，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘肤酮。7 .对于主动脉瓣狭窄引起的心衰患者般不主张使用p受体阻滞药和其他负性肌力药物。8 .如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和B受体阻滞药。9 .对于晕厥的患若，除非晕厥是由心动过缓或心动过速引起，药物的选择和治疗效果较差。10 .术中建议备经食管超声（TEE）注意主动脉瓣环的大小。I1.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。【操作方法及程序】主动脉瓣置换木胸骨正中切口。升主动脉、右心房插管。右上肺静脉前方插入左心引流管。1.主动脉瓣的显露主动脉切口有横行和斜行两种。横切口在主动脉根部距右冠状动脉开口上约1.5cm处。主动脉斜切口从侧壁高处斜向下后的无冠窦。斜切口常用于作生物瓣置换术，切口缝合时不受瓣架脚影响。2 .瓣叶切除对于钙化结节侵蚀到瓣环或动脉壁内，先将部分瓣叶剪掉，再行钙化组织的清除。尽力切净瓣环及附近动脉壁上钙化硬结，以免主动脉根部宽松不够，无法植入较大的人造瓣，同时避免残余的硬结或钙化组织在瓣移植后出现愈合不良，发生瓣周漏。3 .瓣芬大小的测定尽量选用大小适合的人造瓣。如主动脉根部的瓣环太小，则需加宽瓣环后再移植瓣。4 .固定人造瓣单针缝法；连续缝法；间断缝法。5 .主动脉切口缝合用4-0无创伤双头缝针从切口的右后角向浅处缝，第1道为连续褥式缝法，第2道为单针连续缝法。6 .加宽瓣环的技术如果主动脉根部小，可选各种特殊系列的主动脉瓣。如St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主动脉瓣膜19号、21号分别相当于标准的21号、23号。必要时可行主动脉根部扩大手术，可采用如下几种手术方法加宽瓣环。（1）改变固定人造瓣的缝法：使无窦瓣环水平处于略高的位置。（2）加宽无冠窦瓣环：于切除瓣叶后将主动脉切口向无冠窦内延伸，并切断瓣环或一直切到二尖瓣前叶。取一块预凝过的菱形的涤纶编织物片，用4-0无创针线，将补片嵌在切断的瓣环及二尖瓣前叶基部的切口内。然后用4X16无创针线，采用间断褥式缝法将人造瓣固定在补片上，人造瓣的其余部位，按常规缝法固定在瓣环上。用4-0无创针线将主动脉切口与补片缝合并闭合主动脉切口。（3）加宽主动脉根部、瓣环以及左心室流出道：主动脉切门从前壁斜行延伸到后下方，经过左冠与无冠（后）窦之间，切开主动脉后壁、瓣环、左心房顶部及二尖瓣前叶，距前叶边缘5mm处。切除病变的主动脉瓣后，用一块经过预凝的三角形涤纶编织片嵌补在左心房顶的缺损处，再用一梭形或菱形编织片嵌补在主动脉根部与二尖瓣前叶切开的缺损上，将左心房顶部及主动脉根部两块补片缝合在一起，使左心房壁完全闭合。然后做人造瓣移植术。（4）瓣环及瓣下左心室流出道加宽：切开升主动脉前壁，经主动脉左右瓣交界切开瓣环，然后根据扩大瓣环的需要，扩延主动脉切口，并切开肌部室间隔。显露出A心室流出道，再将右心室流出道切开。上述的切口使主动脉根部、左心室以及右心室腔互相沟通。剪掉病变的主动脉瓣后，准备两块菱形编织片，重叠在一起，将一个片的下半部用4-0无创针线缝补室间隔上的“V”彤缺损，并将人造瓣移植到瓣环及加宽片上。【术后处理】同“二尖瓣膜狭窄”术后处理。第二节主动脉瓣关闭不全【适应证】1.无症状伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具体标准是射血分数0.50.对于这类患者的处理方针是原则上不考虑手术，仅少数需要手术，这主要取决于左心室扩大的情况。（1）对于轻、中度的主动脉瓣关闭不全的患者，若左心室收缩末径V45s50mmT舒张末径V60s70mm,通常只需要进行定期受诊。对合并高血压的患者，可应用扩张血管的药物治疗。（2）重度主动脉瓣关闭不全、左心室已发生中重度扩大的患者（左心室收缩末径50-55mm.舒张末径7075mm）,由于左心室扩大的程度已接近手术治疔的标准，对这类无症状的重度主动脉瓣关闭不全的患者是否进行手术尚有争议。一般认为若进行超声和核素两类运动试验检查，一旦发现患者运动耐力下降或有异常血流动力学变化则应考虑手术。（3）对严重主动脉瓣关闭不全、左心室严重扩大（左心室收缩末径55mm.舒张末径75nnn）的患者则己有明确的手术指征。2,无症状伴左心室功能障碍的患者对于这类患者虽然无症状但是有明确手术指征。此类患者在静息时射血分数为O.25.49。由于该指标是决定无症状患者手术的重要依据。因此在手术前应连续2次测量或辅加核素心室造影进行协助诊断。一般这类患者大多伴有同程度的左心室扩张。尤其是左心室收缩末径明显扩大本身就是左心室收缩功能下的替代指标。3.有症状伴左心室功能正常的患者原则上讲，主动脉瓣关闭不全的患者出现症状就有手术治疗的指征,似根据具体病情的不同，处理原则也有细微的差异。（1）功能：NYHAI1.级的患者、左心室射血功能保存良好（静息下射血分数0.50）o这类患者多有轻度呼吸困难或易疲劳，可通过连续做超声心动图，观察有无射血分数进行性下降,左心室有无进行性扩张。如果射血分数有下降趋势，左心室进行性扩张达到正常下限，运动实验耐力下降。则有明确的手术指征、（2）nyhani或iv级心功能，加拿大心脏协会心绞痛分级II-IV级的患者则毫无疑问地积极考虑手术。4.有症状左心室功能障碍的患者此类患者应做主动脉瓣替换术。NYHA心功能I1.-I1.1.级的有症状的患者，特别是当症状和左心室功能障碍的征象是新近发作时或进行扩血管药、利尿药和（或）静脉止：性肌力药短期加强治疗后，主动脉瓣替换有很强的指征。对有症状伴左心室功能障碍严重的患者（射血分数0.25和（或）左心室收缩末径60mm）左心室心肌大多已发展为不可逆改变，不仅手术早期风险大，而且远期结果亦差。【术前准备】1 .急性重度主动脉瓣关闭不全（AI）在手术准备过程中应积极内科治疗,硝普钠和正性肌力药物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒张末压力。禁用主动脉内球囊反搏。特别存在低血压、肺水肿和低心排血量时，外科手术不应延缓。此类患者发生心室纤颤的概率较高。一旦发生，抢救成功的可能性很低。2 .对感染性心内膜炎引起的急性轻度AI患者，如果血流动力学稳定，应先使用抗菌药物治疗。3 .慢性重度A1.患者，注意术前休息，心功能I1.级或川级，按照一般的心内直视手术准备，口服强心、利尿药治疗。有症状，血压较高者可以口服血管扩张药。心功能较差者应调节全身营养状况，纠正水、电解质平衡，降低心脏后负荷、减少活动，避免发生术前猝死、4 .术前常规检查呼吸功能.5 .有心律失常者术前积极口服抗心律失常药物。6 .如有心绞痛者，则应予以扩张冠状动脉治疗。7 .接受有创检查后积极应用抗雷药物预防感染。8 .详细向患者说明手术进行病变主动脉瓣修复的意义，及无法修复时进行人工瓣膜置换的可能性。因此,手术前必须向患者说明人工机械瓣和生物瓣的优、缺点以及瓣膜置换术后围手术期和远期可能出现的问题。9 .术中应常规备食管超声检查。【操作方法及程序】1,主动脉瓣置换术同“主动脉瓣狭窄”10 主动脉瓣成形术（1）瓣叶折S悬吊术：用一块ICmXO.5cm长方形涤纶编织物片剪成瓦刀形，作为加固折叠瓣叶缘的垫片。将编织物片骑跨在将要做折叠术的瓣叶以及与它相邻的瓣叶交界上。用4-0无创伤双头针做2个樨式缝合，针线贯穿涤纶片及折叠在内的瓣叶，缝针从相邻的瓣兜内穿出。结扎后，松弛及过长的瓣叶被折叠及固定在涤纶片内。然后，在邻近的正常瓣兜内用1根4-0无创伤双头针，由内向外穿过动脉壁，将该处涤纶片悬吊固定在正常交界的水平之上，提高脱垂的瓣叶。（2）瓣叶修复术一个瓣叶变形时，切除病变瓣叶，取自体心包片剪成一个半月瓣形，用5-0无创伤针线将心包片嵌补在空缺的位置上。一个瓣叶穿孔时,用补片将破孔修复。（3）瓣交界切开术：适用于交界粘连、钙化不明显的病变。先天性主动脉瓣狭窄的儿童或青年患者，瓣膜多为二瓣化，施行交界切开术后，远期仍需瓣膜替换术。第3章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病【适应证】1.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全出现临床症状或肺动脉高压是采取手术治疗的指征。以二尖瓣狭窄为主，主动脉瓣关闭不全较轻时，手术可仅处理二尖瓣：经皮二尖瓣球囊扩张，或二尖瓣替换术。以主动脉瓣关闭不全为主，二尖瓣狭窄为次要病变的患者，出现左心室功能不全时应该手术治疗。2 .主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全严重主动脉瓣狭窄，如果二尖瓣结构正常，二尖瓣关闭不全多为功能性改变，术中食管超声检查可明确二尖瓣关闭不全的程度和原因。二尖瓣反流为中度以下时，只做主动脉瓣替换即可、若是风湿性二尖瓣关闭不全,可考虑做双瓣替换。若二尖瓣是退行性变,有修复可能的，在主动脉瓣替换同时行二尖瓣修复。轻、中度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣关闭不全的患者，有临床症状，出现左心室功能不全或肺动脉高压时，施行二尖瓣替换或修复，应根据病变的具体情况来定。由于其左心室前向每搏量降低，术前难以评估主动脉瓣狭窄的严重程度。若平均主动脉瓣跨瓣压差应行主动脉瓣替换；若压差不大，术中应行食管超声检查，了解主动脉瓣的形态改变及功能状态。如瓣膜形态改变严重，即使跨瓣压差不大，对于相对年轻的病人，也应切开主动脉直视探查，这对于决定是否应同时施行主动脉瓣替换尤为重要。3 .二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄这类患者症状出现早，病程进展快，因此成早做干预，最合理的手术时机是患者有轻度以上的症状时就考虑手术。如果主动脉瓣狭窄较轻，二尖瓣狭窄可行经皮二尖瓣球囊扩张术。如果病变进展，一个瓣膜需做换瓣手本，另一个瓣膜即便是轻度狭窄，但形态学改变较重，也应同时考虑换瓣。4 .二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全与其他病变组合不同，此类病变进展较快，即使无症状或症状很轻，左心室中度扩太即应手术。风湿性心脏病活动期，伴严重二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，内科治疗不能控制心衰口寸应积极于术。【操作方法及程序】1.瓣膜替换或修复手术方法同第1章第一、二节。2.瓣膜型号的选择要结合患者的体重和心脏大小。同时应该注意两个瓣膜型号的选择应尽量匹配，依据主动脉瓣的型号确定二尖瓣选用的型号。第4章三尖瓣膜疾病第一节三尖瓣狭窄【适应证】1,单纯三尖瓣狭窄出现明显右心衰，瓣口面积V20mm2,平均跨瓣压5mmHg时，应手术治疗。2.风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期进行处理。【术前准备】术前常规使用强心、利尿药物。【操作方法及程序】1 .三尖瓣置换术正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管。纵行切开右心房。先不切除瓣叶，只将隔叶下的腱索及乳头肌切除。用4-0无创伤双头针带小垫片缝线,在隔瓣根部做56个间断褫式缝合,每个褥式缝针都从房面进针，紧靠近隔瓣根部，出针后，再从瓣叶上面进针，由瓣叶下面出针，将残留的隔叶作为缝针的垫片，可防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部的组织。然后将缝线穿过人造瓣的缝合圈（约占全周的1/3）,将人造瓣推落到瓣环上，逐个打结。然后修剪前叶及后叶,尽量保留靠近瓣环的瓣叶组织，并切除瓣下的腱索及乳头肌。固定人造瓣缝合圈，每一个间断褥式都要缝在瓣环及附近的房壁上，且每个针距要大于缝合圈上的针距，如是则各缝线打结后既固定了人造瓣，也起到了缝缩瓣环的作用。2 .三尖瓣狭窄切开与瓣环成形术三尖瓣狭窄虽瓣门较小，瓣环常扩大，一般较少做单纯融合交界切开，几乎都做交界切开和环缩术。首先用尖刀切开前瓣与隔瓣或后瓣与隔瓣融合的交界，避免完全切到瓣环，离瓣环2-3mm距离。如有融合较粗的腱索也要一同切开。然后前后交界分别以缝合环缩的方法做三尖瓣成形术。【注意事项】1.使用人工瓣环行三尖瓣成形者，术后常规抗凝治疗3个月，维持INR在1.82.5之间。3 .三尖瓣机械瓣膜替换者，术后常规抗凝，维持INR在2.5左右。4 .生物瓣替换术后为窦性心律者，常规抗凝3个月，维持INR在2.5左右。第二节三尖瓣关闭不全【适应证】1.风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期处理。在行-尖瓣手术时，即使心脏超声提示三尖瓣轻度反流，如果三尖瓣环明显扩大，应同时干预。5 .单纯严重三尖瓣关闭不全、大量反流，NYHA心功能I1.-I1.1.级，应手术治疗。6 .二尖瓣置换术后晚期出现严重的三尖瓣关闭不全，出现不可逆的肺血管病变和右心室功能不全时，病人不会因三尖瓣手术而改善症状，因此这类患者的手术适应证并不明确。【术前准备】1.心功能E-U1.级者，术前常规便用强心、利尿药物。2.对心功能IV级，三尖瓣严重关闭不全，体循环淤血导致心源性肝硬化，恶病质、腹水、肝功能化验指标异常，白蛋白低下，凝血酶原时间延长，营养不良，体重低，心脏扩大，心肌组织变性，纤维化，各脏器功能损害普遍存在，肝、肺、背、消化道、内分泌、血液系统功能不全。术前需认真做全身准备，仔细判断右心室功能损害的程度。包括改善心功能，强心利尿，改善营养状况，鼓励饮食，静脉输注高营养，应用生长激素，锻炼呼吸肌，改善呼吸功能，练习咳嗽、咳痰。待心功能及一般状态改善后限期手术。【操作方法及程序】1.三尖瓣成形术（1）DeVega手术：适用于瓣环普遍扩张的病例。用4.O或3-O双头针无创伤针线带小垫片，在后隔叶与前-隔叶交界之间的前瓣环上缝连续樨式,缝针从后隔叶交界附近的瓣坏开始，循瓣环逆时针方向直缝到前-隔叶交界附近。然后再用另一缝针沿上述缝线的外圈再缝一排连续褥式，两排缝线的间距为IS2mm0每一缝针线都要缝到心内膜及瓣环组织，每个针距宽56mm。在抽紧房室环周边缝线的同时，术者用2个手指或用塞规放在瓣口内，以此作为缩小瓣环的标准。一般成年人的三尖瓣环缩小到瓣口面积为3cm2左右，或能通过术者的2个手指以上即不致于狭窄。（2）二瓣化成形术：有的病例只限于后叶附着部分的瓣环明显扩张，形成局部关闭不全，这样的患者可做二瓣化成形术。用4-0无创缝针在后叶的瓣环上做“8”字缝法，即先缝前叶与后叶的交界，再缝后叶与隔叶间的交界JS”字缝线打结后，后叶即被消除，使剩下的隔叶和前叶充分地对合，从而消除反流。（3）人造瓣环移植术：人造瓣环略呈卵圆形，为避免移植后压迫房室结及其末支，人造环的直弦中断，留出间隙。用2-0无创伤双头针缝线在隔、后叶交界及隔-前叶交界处平行瓣环各缝1个褥式缝线。三尖瓣环周边的每一缝针都是从心房壁进针，穿过三尖瓣环组织的深处再出针。然后将隔后叶交界及隔前叶交界处的2个针线缝在人造瓣环的相对应位置上，同前法继续平行瓣环缝若干个褥式缝线。为达到缩小瓣环的目的，在瓣环上的缝针跨度要比人造瓣环上的宽。然后牵拉各缝线，将人造瓣环推送到房室瓣环上，人造瓣环的缺口应恰好朝向Koch三角的尖端，以免损伤传导束。2.三尖瓣置换术对于三尖瓣病变严重者，行三尖瓣置换术。第5章心房纤颤的外科治疗【适应证】1.药物治疗无效的患者。2 .器质性心脏病合并房颤，进行心脏外科手术时，建议同期进行迷宫手术。【术前准备】1.合并其他需要外科手术的心脏疾病，如冠心病、瓣膜病，术前准备见相关章节。3 .监测24h动态心电图，判断房室传导及有无窦性心律。4 .停用抗凝药物35d。5 .麻醉后进行食管超声检查，明确左心房形态、大小以及有无血栓形成。【操作方法及程序】迷宫手术经过二次改良，1993年起迷宫I1.1.型手术应用于临床，但迷宫手术操作复杂，费时费力，存在出血等并发症，迄今并未广泛应用。近年来，以射频、微波、冷冻等为消融房颤的能量源进行的改良迷宫消融手术取得了良好的临床疗效。不论使用何种能量方式，均利用其对心房组织产生透壁性损伤，形成瘢痕组织，以阻滞电活动传导，达到外科迷宫手术切开-缝合的效果。正中开胸，上、下腔静脉插管。上腔静脉插管不通过右心房，直接插入上腔静脉。下腔静脉尽可能靠近膈肌插管.切除右心耳。从切除的右心耳基底部中点做一侧方的切口，并向下延长34cm°从右上肺静脉向上朝房室沟方向在右心房前壁做一切口。将冲洗式射频探头运用于心内膜，产生：沿右心房外侧壁从上腔静脉人口到下腔静脉入口之间的透壁病损。从右心耳基底部内侧向下至三尖瓣环的透壁病损。从右心房切口的前部和三尖瓣环的透壁病损。完成上述操作后，心脏灌注冷停跳液。切除左心耳，切开房间隔。分别于左、右肺静脉产生透壁病损。在此2个透壁病损的上方用直线形透壁病损连接。从左心耳至环绕左肺静脉的病损做一透壁病损。从环绕左肺静脉的病损至二尖瓣后瓣环做一透壁病损。从连接肺静脉至二尖瓣后瓣环的病损中点做一透壁病损返回房间隔。在冠状静脉窦后方的房间隔上做一透壁病损。从冠状静脉窦向下进入下腔静脉做一透壁病损、©从冠状静脉窦至三尖瓣后瓣环做最后一透壁病损。缝合心脏各切门。【注意事项】1.术后常规安置心表临时起搏导线和临时起搏器，防止术后心动过缓。2 .如术后早期心率不快，则暂时不用地高辛、胺碘酮（可达龙）等减慢心率的药物。3 .术后早期房颤复发，且心率较快，静脉泵入峻碘酮600-120Omg/d。拔除气管插管后改为口服胺碘酮，每口200-400mg,出院后建议在内科医师指导下用药，一般口服胺碘酮3个月。4 .术后需抗凝治疗。5 .术后定期复查心电图。【适应证】感染性心内膜炎在感染控制4-6周后，应择期手术。出现下列情况时，应积极手术治疗。1.超声心动图检查发现赘生物，有导致严重栓塞的危险，或已有体循环或肺循环栓塞。2 .瓣膜损坏造成中度以上关闭不全，或心脏结构破坏造成心内分流，导致内科药物难以控制的心衰。3 .心内脓肿形成伴发房室传导阻滞。4 .主动脉受累，出现假性动脉瘤或主动脉瘤、主动脉根部脓肿等。5 .瓣膜置换术后心内膜炎，感染严重，药物不易控制，引起人工瓣功能障碍或瓣周漏、瓣周脓肿等。6 .耐药细菌或真菌引起的瓣膜炎症。7 .各种先天性心脏病手术后心内膜炎，如药物不能控制造成切口感染，缝线撕脱，或心内出现赘生物，心腔间出现异常交通，心功能不全，应积极手术治疗。【术前准备】1.控制感染，体温正常4周以上可减少心内膜炎复发。8 .控制心衰，用强心、利尿药和血管扩张药，改善循环功能。9 .改善体质，矫正水、电解质紊乱，改善营养状态，维护重要器官功能。10 纠正贫血。血小板低时，血库应准备血小板。11 注意肝脏功能。肝、脾增大时，应做腹部超声检查。12 术中需备食管超声检查。13 木中需准备做血和赘生物等组织的细菌培养，以便选用合适的抗菌药物，【操作方法及程序】彻底清除所有赘生物、坏死组织和脓肿，尽量清除感染组织；修复或替换受损的瓣膜，同时矫正心脏的其他病变和修补组织缺损。根据瓣膜损坏程度决定行瓣膜成形术或替换术。部分瓣膜损坏，应该尽量行瓣膜成形术。瓣膜损坏无法修复时，则行瓣膜替换。主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣置换采用机械瓣或生物瓣，肺动脉瓣替换采用同种带瓣肺动脉。主动脉根部脓肿，感染可累及主动脉瓣叶、瓣环和升主动脉，甚至心脏支架结构，采用同种带瓣主动脉或人工带瓣管道行主动脉根部替换，前者有利于避免感染复发。瓣膜成形术或替换术后心内膜炎，应尽早再行瓣膜置换术。【术后处理】1.呼吸机辅助呼吸，维持血压、循环平稳及水、电解质平衡，强心、利尿治疗。2 .特别要监测体温、血常规及全身感染征象，以了解感染是否控制。3 .根据手术中标本培养和药敏试验结果选择合适的抗菌药物，如果术后培养物阳性或感染延及瓣环，应持续用药至6周；如为慢性炎症或感染已经愈合,则不需长期应用。4 .间断输新鲜血、丙种球蛋白或白蛋白等，以增强机体抵抗力和加快术后恢复。5 .治疗期间应预防皮肤及其他感染性疾病。第7章心包疾病第一节慢性缩窄性心包炎【适应证】1.有临床症状的慢性缩窄性心包炎应手术治疗。2 .若缩窄对生理的影响很小，特别在合并其他严重疾病时，可暂缓手术治疗。3 .结核所致的慢性缩窄性心包炎，应在结核病治愈后再手术，如心衰进行性加重，则应尽早手术。【术前准备】适当进行强心利尿治疗，减轻水肿和胸腔积液、腹水，矫正水电解质紊乱，改善营养状态。结核患者应先给予抗结核治疗。【操作方法及程序】1 .非体外循环下心包剥脱术胸骨正中切口。切开和切除心包时按一定的顺序操作。先用手术刀纵行划开相当右心室面上增厚的壁层心包，到达心脏表面的脏层后，则见下方解除缩窄的心肌从心包切口向上隆起，局部心肌舒缩活动明显。粘连严重的病例，开始寻找心包壁层与脏层之间的分层相当困难，而且很容易由于分层不清楚而切人心肌组织内。当分层不能十分确定时，可先用剥离子试行向切口的上下进行钝分离，并将剥离子尖端探入心包与心肌之间再切开心包。如在一处切口下找不出清晰的分层，有时在切口的另外一处能找出较好的分层。沿心包切口向下朝膈面扩大，解除左、右心室正面的缩窄。向上将主肺两大动脉前方增厚的心包纵行切开，从而保证左、右心室排血的通路畅通无阻。然后再进一步游离左心室前外侧和左心尖以及膈面的粘连。一般左心室前外侧面的心包剥离及切除范围，达到距左膈神经1cm处。如左心尖的部位较隐蔽难以显露，可用有齿钳夹住已切开的心包左侧缘，用力向上外方向牵拉，再用手术刀切断局部的粘连。将束缚左、右心室及左、右心室流出道舒缩运动的缩窄解除后，应继续解除右心房面上及上下腔静脉人口附近的缩窄和粘连。所有切开及剥离的壁层心包都不要切掉，以便在发生心肌出血而缝合止血无效时，将出血心肌与附近的心包膜缝合在一起，起到压迫止血的作用。术终再将多余且不必要的心包切掉。对局部心包粘连或钙化非常严重，心包脏层无分界可循者，不宜勉强剥离。如果只是心包的某个局部粘连严重，比如在右或左心室面上增厚的心包形成压迫，可将心包做方块形切开,使心肌得到部分松解。2 .体外循环下心包剥脱术这种方法适用于需要再次手术者、左心房及后房心室沟心包严重纤维化增厚及钙化者以及心功能明显不全和（或）对术前准备反应欠佳的患者。胸正中切口。同时解剖出一侧股动、静脉并插管。开胸后，再经心包外插2根右心房管引流上下腔静脉，使体静脉引流更加通畅，然后解剖出升主动脉远心段插入动脉管。并行循环后，再按前述方法进行心包剥脱手术。【术后处理】1.维护心脏功能，适当延长静脉正性肌力药的使用，促进心肌功能恢复、3 .纠正水电解质素乱和低蛋白血症，4 .延迟拔除胸腔引流管，促使胸膜粘连，防治胸腔积液。第二节心包肿瘤【适应证】通常心包肿瘤一旦确诊即成手术治疗。如系良性肿瘤，手术疗效良好。如系恶性肿瘤，手术亦可明确诊断，并应尽早手术彻底切除肿瘤，或部分切除，缓解肿瘤引起的症状。【术前准备】1.纠正水、电解质紊乱，改善营养状态，维护重要器官功能。5 .检查其他部位有无转移或其他原发肿瘤。【操作方法及程序】根据心包肿瘤部位及范闱，选择胸正中和左前外切口，在正常心包处切开心包，彻底切除肿瘤，注意避免损伤膈神经和心脏。良性心包肿瘤和早期局限性恶性心包肿瘤可能彻底切除，当恶性心包肿瘤累及心肌或大血管时，手术治疗仅为姑息性.包括解除压迫和心包压塞。【术后处理】1.常规维护心肺功能。6 .恶性肿瘤术后结合化疗或放疗。第8章原发性心脏肿瘤【适应证】一经诊断就有手术指征。由于病变的进展性和栓塞的危险性,应该尽早手术。瘤体堵塞瓣膜口、有晕厥或栓塞史的患者，应读急诊手术。【术前准备】尽快完成术前常规检查。适当进行利尿治疗，矫正水、电解质紊乱，改善营养状态。心功能不全者需用强心治疗。【操作方法及程序】1.左心房黏液瘤切开右心房后，首先可见卵圆窝附近局部的间隔组织有不同程度的发内、变硬等纤维增生改变，该处即瘤蒂或瘤基部附着在间隔左面的部位。在质地变硬的房间隔组织上缝一牵引线，沿卵圆窝的两侧缘切开房间隔进入左心房腔。问时提拉牵引线，并沿健康的房间隔组织将切口向两侧端扩大。当粘在房间隔上的瘤蒂被牵引线提拉出左心房腔时，用一柄小汤勺沿瘤体一侧伸人左心房腔内，将整个肿瘤托出心腔。一般切除房间隔的范围，应包括整个卵圆窝组织及肿瘤附着的房间隔及心内膜组织，切除的范围要大，以免肿瘤在局部复发。房间隔上的缺损多用涤纶片或自体心包片修补。较大的或附着在左心房壁的黏液瘤常处于左心房腔深处，所以经右心房及房间隔切口不易摘除，故应采用左心房切口。在右上肺静脉前方平行房间沟处切开左心房壁。将房间隔组织向下外牵拉，用剪刀围绕瘤蒂或附着部向四周修剪，最后将部分房间隔及完整的肿瘤一并摘除。房间隔上的缺损可直接缝合或用编织物片修补。2 .巨大左心房黏液瘤巨大左心房黏液瘤是指黏液瘤的体积5cmX5cmX5cmo如瘤蒂附着位置不能确定，不能排除出自左心房顶部的黏液瘤，或患者于变动体位，特别是向左侧外卧即发生二尖瓣口阻塞症状者，必须行左、右心房联合切口。如发现房间隔卵圆窝处的组织外观无纤维化或变硬等改变，并于间隔切开后发现瘤蒂并未附在房间隔上，则要用拉钩或缝牵引线显露左、右心房腔,吸尽左心房内积血，在直视下探查左心房壁。要特别注意左心房顶部。一般起自左心房壁的黏液瘤瘤蒂极短。如瘤体附着在左心房壁的右后下方，则显露较好，也容易切除瘤体四周的房壁心内膜，可将瘤体完整地摘除，因为此处局部房壁心肌较厚，极少有穿破的危险。如瘤体附着在左心房顶部，接近二尖瓣前交界附近，由于部位较深，显露较差，往往要用力向外牵拉瘤体及瘤根部的心内膜才能切除瘤体。所以极易损伤房壁而出血。左心房顶部心内膜切除后，房壁更薄弱，极易穿破。凡是左心房顶部瘤切除后，局部缺失的心内膜必须予以修复。取4-O无创伤带小垫片的针线，用间断褥式缝合，使心内膜对合完全，遮盖住粗糙的伤面。3 .右心房黏液瘤按常规切开右心房前壁后，注意探查上、下腔静脉开口附近、右心房室瓣以及右心室腔内有无其他黏液瘤。如肿瘤附着于房间隔上，同前述左心房黏液瘤一样切除。附着在房室环附近的黏液瘤，切除时有可能损伤三尖瓣叶及瓣环。少数肿瘤与瓣叶粘连严重，切除后可能需要做三尖