整形外科面部除皱术技术操作规范2023版.docx

整形外科面部除皱术技术操作规范第一节额部除皱术第二节颍部除皱术第三节面颊部除皱术第四节面颈部除皱术第五节中面部除皱术第六节全颜面颈部除皱术第七节复合除皱术第八节骨膜下除皱术第九节内镜下除皱术第一节额部除皱术【适应证】面颈部皮肤松垂的美容求助者。【禁忌证】精神疾病、比较严重的身体疾患（如糖尿病、心脏病等）和局部条件不适合者。【操作方法及程序】（一）眉提升术（I）切口：在眉毛中外2/3上缘约23rmn处做水平状切口，与眉毛的毛根方向并行。（2）剥离：沿切口在皮下组织内向上行皮下剥离，对某些特殊的病人，其剥离范围要足够。（3）缝合固定，切除松弛的皮肤，逐层缝合皮下组织和皮肤。眉提升术可作为：上险赘皮整形的辅助手术，单独地行双侧眉毛下垂的矫正。当两侧眉毛不对称时，可行单侧眉上提术，纹眉失败而要求切除者的手术、（二）屑间皱纹的矫正1.眉间皱纹切除直接缝合术沿眉间皱纹做椭圆形切除，包括皮肤、皮下组织及部分皱眉肌，仔细止血，分层缝合肌层、皮下和皮肤。由于这种方法可能会在眉间遗留永久性瘢痕，应慎重选择，尤其是对面部肤色较红或较黑的人更应慎重。2 .皱眉肌去除术可在眉毛内侧或额部做切口，分离达皱眉肌范围，去除部分或全部皱眉肌，手术可在内镜下进行，特别是额部切口。此手术适于皱眉肌比较发达，患者又不愿意额部留有明显瘵痕者。（三）额横皱纹的直接切除缝合术该方法可在局麻下进行，让患者取仰卧位，常规消毒面部皮肤后，在额部将要切除的皱纹处设计切口，沿设计切口切除皮肤，仔细止血后，分层缝合皮下组织和皮肤，然后予以包扎即可。在选择这种方法时，应持慎重态度，而旦要向病人讲明术后情况，因为它会形成永久性的瘢痕。四）额横皱纹去除术1.麻醉局部麻醉或全身麻醉，根据病人的具体情况来决定。3 .切口根据患者的具体情况和要求选择在发际内或发际缘，通常选择在发际内。一般情况下，距前额发际边缘约58cm,而且切口取弧线。对于发际较高且病人能够接受额部瘢痕者，可采用沿前额中央的发际边缘设计切口，然后逐渐进入发际内。4 .剥离切开头皮至骨膜，在帽状腱膜层或额肌下层进行钝性或锐性剥离，向两侧剥离延伸至眉外侧，且应仔细分离眶上缘的纤维性连接（由外向内），注意保护眶上神经。继续向前剥离至眉间区，将鼻根部组织游离，酌情切除或切断皱眉肌，在目区上缘水平以上，酌情切断或切除部分额肌。5 .止血为减少术中出血，切口应分段进行。术中应用电凝器或结扎法仔细止血，以避免术后发生出血及血凝块，影响手术效果。6 .切除、缝合牵拉头皮瓣至合适位置后，先用丝线固定几针，再将多余的头皮切除，然后依次缝合皮下和皮肤组织。7 .包扎术区放置油纱条以及纱布和棉垫，用绷带给予加压包扎。【术后处理】1.术后酌情应用抗生素，以预防感染。2 .术后酌情放置引流，根据伤口引流情况，确定换药及拔除引流条或引流管的时间。3 .术后根据伤口愈合情况及张力情况确定拆线时间。【注意事项】1.血肿血肿是最常见的并发症，术后24h内应密切观察病人。预防措施：（1）术中注意密切观察血压的变化情况，尽量避免出现血压升高情况（用药除外，如注射加有肾上腺素的利多卡因），一旦出现时，应及时查明原因，并采取措施（如给予药物）将血压控制在比较理想的范围内。（2）术中尽量减轻病人疼痛，使病人处于比较放松、无痛苦情况下手术，多数病人在术后几小时会有不适或疼痛感，因为此时麻醉药物的作用开始逐渐减弱（尤其是局麻情况下）。（3）术中仔细操作尤其是掌握好剥离层次，避免损伤血管和神经。（4）术后酌情放置引流和适当加压包扎。术后一旦发现血肿形成，应立即给予处理，必要时应立即返回手术室，将缝线拆除后，清除血肿，检查出血部位并给予结扎。2 .水肿一般情况下，术后都会有水肿现象，只要无特殊的非常明显的水肿，就可不予特殊的处理，术后包扎时不宜过紧，过紧时会致血流淋巴回流不畅，而加重水肿。术后应将头稍抬高，以利于静脉回流。3 .血清肿在皮瓣下可能会有血清肿，一般情况下不须特殊处理，多会自行吸收。4 .淤血术后由于血肿或其他原因而出现广泛的淤血，可向病人解释，这种情况过几周后会自行消失。5 .脱发或秃发术后可出现脱发或秃发，明显秃发的发生率约为1S3%。6 .神经损伤面部除皱术发生神经损伤的情况较为少见，如果发生，应进行相应的处理。几乎所有发生神经损伤的病人都会随着时间的推移而有所改善，其恢复期为26个月，在其完全恢复之前，应每隔34周进行1次检查，必要时做相应处理。7 .瘢痕增生尽管术中操作非常仔细，术后处理非常注意，但仍有少数病人可能会发生较明显的瘢痕，而且瘢痕在几周或几个月内可能会变得越来越大，这种情况较多见于肤色较深的人，或者是面色红润、有雀斑者。8 .皮肤坏死皮肤坏死与张力及血液循环障碍有关。经过认真仔细处理后一般会自行愈合。9 .面部轮廓形态不规则面颊部的浅表肌腱膜系统（SMAS）折叠缝合可能会产生暂时性的面部不对称或者是在面部皮肤出现浅窝，23周后自行消失。一旦发生这种情况时，应向病人解释清楚。10 .感染面部除皱术后发生感染的情况较为少见，如果发生，可进行一般的抗感染治疗。11 .瘙痒术后最初几周可能会有瘙痒感，不常发生，而且会逐渐消失，不必做特殊的处理。其发生的原因可能与皮瓣的神经再生有关。对于不可忍受的瘙痒,可应用镇静止痒类药物治疗。12 .麻木术后初期可能会有麻木感，由于术中剥离皮瓣时损伤支配该区域的神经所致。通常不须特殊处理，在68个月内就可恢复正常。第二节颍部除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1.麻醉可选择局部麻醉或全身麻醉。13 切口设计位于颗区发际内或发际缘。14 切开、剥离沿切口设计线切开皮肤，亍颗浅筋膜表面进行皮下剥离，剥离范围为向前达外毗水平，向下途薇弓至眼轮匝肌下缘，上达撅上线水平。15 浅表肌腱膜系统(SMAS)的处理以较小切口切开颗浅筋膜达颗深筋膜浅层，在此层分离，范围同皮下剥离。然后拉紧颍浅筋膜，酌情折叠缝合或去除切口处部分颗浅筋膜并与颍深筋膜固定缝合。对于鱼尾纹较深和眼轮匝肌较松垂者可同时处理眼轮匝肌。(1)在眼轮匝肌外缘做放射状外牵拉缝合，以舒展眼轮匝肌。(2)在眼轮匝肌外缘1.OCm处，平行于肌外缘半环形切开颍浅筋膜，向前分离至眼轮匝肌下1.OS1.5cm,形成筋膜-肌瓣，外牵拉重叠缝合或去除多余部分后缝合一此法应谨慎操作，防止损伤颤浅筋膜下的面神经和进入眼轮匝肌的小分支。16 切除、缝合拉紧头皮，将多余的皮肤组织切除，缝合。第三节面颊部除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1.麻醉该手术可选择局部麻醉或全身麻醉。17 切口设计于耳屏前向上进入发际内约45cm,向下可延伸至耳垂。18 切开、剥离沿切口设计线切开皮肤，行皮F剥离，剥离范围为向前达或超过鼻唇沟，上达外毗水平，向下达口角水平，对于严重者可达颌下线。19 浅表肌腱膜系统(SMAS)的处理从耳屏前腮腺表面开始，酌情行SMAS下剥离，用刀切开SMAS,用组织剪在SMAS下分离形成SMAS瓣。其范围是上至颜突，下至颌下线，内至鼻唇沟区转人颔大肌的表面SMAS上。将形成的单独SMAS瓣向后上方向推进并做褥式缝合,将SMAS瓣固定于颔弓上颗深筋膜表面：皮瓣也以同样的方式向后上方推移固定。20 切除、缝合待缝合固定好后，将多余的皮肤组织切除。第四节面颈部除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1.麻醉可选择局部麻醉或全身麻醉。2 .切口设计于耳屏前向上进入发际内约4-5cm,向下可延伸至耳垂然后绕过耳垂至耳垂后沟，向后上沿耳郭后沟成弧形（约90°）进入发际内约23cm03 .切开、剥离沿切口设计线切开皮肤，行皮下剥离，剥离范围为向前达或超过鼻唇沟，上达外毗水平，向下达颈中部或根据颈部松垂程度而定。4 .SMAS的处理从耳屏前腮腺表面开始，酌情在SMAS下剥离，切开SMAS,用组织剪在SMAS下分离形成SMAS瓣、其范围是上至颗突，下至颌下线，内至鼻唇沟区转人鹳大肌的表面SMAS上，下在胸锁乳突肌处切断颈阔肌耳韧带，井向前剥离部分颈阔肌。将形成的SMAS,颈阔肌瓣向后上方向拉紧褥式缝合。5 .切除、缝合向后上拉紧面颈部皮瓣，将多余的皮肤组织切除缝合。【术后处理及注意事项】同本章“额部除皱术”。第五节中面部除皱术【适应证】同本卓“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1.沿下险睫毛下约Imm至外下鱼尾纹处切开皮肤，在眼轮匝肌下分离达眶下缘骨膜，切开骨膜在其下分离上颌骨和部分颔骨体表面。2 .向上外提紧骨膜和软组织，将骨膜提紧重叠缝合，眼轮匝肌瓣固定缝合在眶外侧骨膜上，去除多余的眼轮匝肌和皮肤，缝合切口。【术后处理及注意事项】同本章“额部除皱术”。第六节全颜面颈部除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1.切口设计切口的设计线是围绕耳周进行的：颍部的切口设计线则在发际内，即从颜部发际内与前额发际同高处开始，向下弯成弧形，人发际内约4cm,向上与对侧的切口设计线在头顶部相汇合（即冠状切口），注意头皮内切口设计线应距发际边缘约56cm;向下至耳轮脚前，沿耳轮脚前皱纹转向后下方，沿耳屏的内侧固，向下至耳垂，然后绕过耳垂至耳垂后沟，向后上沿耳郭后沟成弧形（约90°）进入发际内约23cm03 .切开、剥离先沿冠状切口切开头皮至颅骨骨膜，在帽状腱膜层下进行钝性或锐性剥离，一直至眉的水平，对于皱眉肌和额肌的处理同本章“额部除皱术然后继续沿切口设计线切开皮肤组织，从上方的颗部切口开始，将组织剪伸入至皮下组织，向上至额部发际内，达颗浅筋膜层，然后行皮下钝性或锐性剥离，向前继续分离，掀起颠部全厚皮瓣。继而向颔突处进行皮下剥离，在颔突处剥离时应注意保持剥离层次不要过深,尤其是在面颊部中线以后，以避免损伤面神经的颈支和颊支。4 .浅表肌腱膜系统（SMAS）的处理（1） SMAS翻折的选择用镶子提起SMAS并向后上牵拉时，若见到面下部的皮肤松弛现象明显改善，便可采用SMAS翻折法。在进行翻折（或折叠）过程中，要用慑子夹住SMAS并提起，然后向后上方向推进，就可看到面部皮瓣被悬吊向上，改善鼻唇沟和下颌情况。（2） SMAS部分切除术：沿切口皮下组织分离至低于颔部突出部位，从此处开始分离SMAS,向前至耳屏处，且继续向下至颈部，这可能与颈阔肌相连续或者包括颈阔肌在内。然后在颗肌下方、耳屏前方向下至下颌缘（至少距下颌缘4cm）或颈部水平做一直线切口，然后于项端做一横切口，将SMAS掀起并形成一组织瓣，于该组织瓣的顶端做一三角形组织切除，然后用丝线将该组织瓣向上固定缝合。5 .骨膜下剥离在眶上缘，眉外侧与额弓上缘约1.5cm之间切开骨膜，用骨膜剥离子在此切口骨膜下向下、内、外侧剥离颤骨和上颌骨骨膜，上达眶下缘,内达梨状孔缘，外达下颌骨升支前缘，下达龈颊沟顶。6 .颈阔肌的处理（1）颈阔肌的部分切除：应将颌颈角进一步加深，在至少距下颌骨缘4cm处将颈阔肌的前缘及后缘切除，然后将颈阔肌组织瓣向前推进并重新给予固定缝合。（2）颈阔肌横行切断：对于频颈角完全消失者，可以考虑将颈阔肌的上半部分进行横行切断，然后将切断的上部向频部缝合固定，创面的下部向下推移后缝合固定。7 .须颈部过多脂肪的处理（1）脂肪抽吸：术中进行脂肪抽吸，这仅适合于局部脂肪较多而皮肤松弛不十分明显者。在进行脂肪抽吸时,应注意抽吸的层次,及保持抽吸层次的一致。（2）脂肪切除：对于应用脂肪抽吸效果不明显者可以考虑采用此法。先在颁下区设计一个长23cm的切口线，沿设计线切开皮肤、皮下组织后，进行皮下剥离，使须颈部脂肪暴露，然后将脂肪组织切除，在切除过程中应注意保留一薄层脂肪组织，将创面彻底止血后，依次缝合皮下组织和皮肤。8 .局部假体充填颍部明显凹陷亦是面部老化的一种表现，可在颗部撅深筋膜浅层表面放置组织代用品，以矫正凹陷，增加术后丰满美感。9 .固定、切除、缝合注意应先将头部的冠状切口固定，切除多余的头皮组织；再将SMAS固定缝合后，将多余的皮肤组织切除，在切除过程中应注意将面颈部皮瓣向外上方向牵拉，而且应时刻注意皮瓣张力不要过大。然后依次缝合皮下组织和皮肤。10 包扎待完全缝合后，放置油纱，平纱和棉垫，用绷带行加压包扎。第七节复合除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术”。【操作方法及程序】1 .麻醉手术可在全麻下进行。2 .切口设计同本章“全颜面颈部除皱术二3 .下险袋去除术同肌皮瓣法下睑袋去除术。可与面部除皱术*期完成，也可分期完成。4 .面颈部潜行分离(1)皮下分离，沿设计线切开皮肤达皮下组织，在此层自耳前分离到醺突与耳垂前2.0Cm的连线，上到颔弓下到颌线。再行貌区皮下分离，然后转向耳后颈部皮下分离，在颌线水平以下一直分离到颈中线，见到颈阔肌后缘时，注意保持分离在肌层表面。(2) SMAS颈阔肌下分离，切开耳前SMAS和颈阔肌后缘，在其下向前分离至咬肌前缘，剪断SMAS-戳颊部韧带。向上前分离时辨明眼轮匝肌和颔大肌、戳小肌起始部。进入颔肌表面并离断颔弓韧带，蹴肌表面分离至鼻外侧并越过鼻唇沟，剪断颔肌在鼻唇沟真皮处的附着。将眼轮匝肌保留在皮瓣上，并可剪除部分限轮匝肌下缘，以矫正眼轮匝肌松垂所致的弦月样畸形。5 .额部处理同本章“额部除皱术”。6 .闭合切口朝外上方向提紧复合组织瓣，将面部颈阔肌后缘缝合固定在耳垂前的腮腺筋膜或后下方的致密区，然后上提、去除多余组织，对应缝合同全颜面除皱术，但张力可相对较大。最后关闭下I1.佥切口，将眼轮匝肌上提与眶外缘骨膜缝合固定，去除多余的皮肤肌肉组织后，间断缝合。第八节骨膜下除皱术【适应证】同本章“额部除皱术”。【禁忌证】同本章“额部除皱术【操作方法及程序】1.手术可在全麻下进行。2 .设计切口同本章“额颗部除皱术二3 .切开头皮，剥离，额肌和颗浅筋膜等处理同本章“额颗部除皱术”。4 .在眶上缘，眉外侧与颤弓上缘之间切开骨膜，用骨膜剥离子在此切口骨膜下向下、内、外侧剥离起额骨和上颌骨骨膜，上达眶下缘，内达梨状孔缘，外达下颌支前缘，下达龈颊沟顶。5 .剥离完毕头皮处理同本章“额颗部除皱术”。6 .可同时按多种标准术式进行下面颈部除皱术。第九节内镜下除皱术【适应证】1.中青年皮肤松弛现象不严重，弹性良好者。2 .对于有眉下垂、颊袋、鼻唇沟加深或颈阔肌松弛、领颈角变钝等宜行颈阔肌悬吊及行吸脂术而不须行乳突区皮肤切除者。【禁忌证】对于年龄偏大者或面部皮肤松弛严重而须行皮肤切除者则不宜单纯应用内镜下除皱术，而须结合其他方法治疗。【手术方法】1.内镜及电视检测系统调试每次手术前，应首先调试好电视检测系统。3 .切口设计根据手术的部位及术中剥离的范围来进行切口设计。通常选择在额部发际后约23cm正中及左右约4cm各做一个纵向约1.5Cm切口；颍部选择发际后并平行于发际约2cm切口；面中部手术选择双下睑缘及口腔前庭切口；面下部则选择下颌、耳后、颈部小切口。4 .剥离在额部切开头皮至骨膜上，盲视下由切口向顶枕部行钝性剥离，沿切口于额部剥离至眶缘上约2-3Cm处，置入内镜，在其监视下掀起眶上及眶外侧骨膜，切除或切断降眉肌群，必要时可用特制的骨锯修整额骨及眶上骨缘；颗医剥离则在颍浅筋膜间进行，剥离至颊弓上Icm时，在内镜下置入骨膜剥离子，在骨膜下剥离额弓；面中部从下睑缘切口充分剥离颤弓、颊骨体、上颌骨及咬肌颊弓附着处并与颍部相通；面下部从下颌切口剥离降下唇肌、颈阔肌附着及咬肌下缘附着；颈部在颈阔肌的浅面剥离，切除多余的脂肪，双侧颈阔肌在中线缝合，去除多余的颈阔肌。内镜下用带吸引器的电凝头止血。然后从下向上进行悬吊固定，将颈阔肌拉紧缝合至胸锁乳突肌上，以形成良好的颌颈角。面中部在内镜下将松弛的外毗韧带固定在高于内毗韧带23mm的眶外缘骨膜上。眼轮匝肌后脂肪垫固定于上外侧撅深筋膜表面。颛浅筋膜向上约2cm固定于颗深筋膜上。下睑多余的皮肤肌肉去除后缝合。将额部皮瓣向上拉紧，多余的头皮堆积在头顶部，不须切除，然后将帽状腱膜固定于额骨，术后行加压包扎。