病历管理作业准则.docx

目录第1章总则1-11.1目的1-11.2 病历资料涵括范围1-11.3 本院病案室保管范围1-11. 4病历保存年限1-11.5适用范围1-11. 6用词定义1-2第2章病历建立与记录2-32. 1病历建立2-32. 2病历记录232. 3病历记录注意事项2-42.4 病历完成时限2-52.5 病历审查2-6第3章病历借阅2-73. 1借阅3-73.2病历归还期限3-7第4章病历档案管理4-94. 1病历表单4-94.4 病历资料表单排列顺序4-94.5 档案管理4-94.6 病历销毁4-94.7 病历遗失处理4-10第5章疾病分类作业与病历统计5-115.1 疾病分类作业完成期限5-115.2 疾病分类作业编码原则5-115.3 癌症数据上报5-115.4 死亡数据上报5-115.5 医疗资料查询5-115.6 疾病诊断统计5-11第6章病历复印或复制6-126.1 复印或者复制病历资料的范围：6-126.2 受理复印或者复制病历资料的对象6-126.3 受理申请须具备的证明文件6-126.4 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门：6-126.5 复印或复制病历作业程序6-136.6 复印或复制病历其它规定6-136-14病历摘要、诊断证明书.1.1 诊断证明书开立7-141.2 提供病历摘要的情况7-141.3 病历摘要申请的作业程序7-14第8章病历时效管制与罚则8-158. 1未完成病历通知处理8-158.1 罚则8-158.2 异常统计8-15第9章附则9-169. 1实施及修改9-16附表1:住院中病历排列顺序附表2：出院后病历装订保存顺序第1章总则1.1 目的为使本院病历管理作业有所遵循，并提供临床、教学、科研工作所需的资料，特订定本准则。1.2 病历资料涵括范围（1）依据医疗机构病历管理规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。（2）病历包括门（急）诊病历与住院病历。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页门（急）诊病历手册、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、酬同意书、输血知情同意书、椒林诙治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1.3 本院病案室保管范围本院病历表单资料须经病历管理委员会审查后归入病历档案。1.4 病历保存年限（1）门（急）诊病历由病人负责保管，其他如门诊同意书、门诊手术记录、门诊特种病病历、急诊留观病历、急诊死亡病历、急诊抢救病历麻醉药及第一类精神用药病历等须在病案室保存。其中，门诊意书、门诊手术记录（包括产科药物流产病历）由各专科整理并封箱送病案室保存，门诊特种病病历、急诊留观病历、急诊死亡病历、急诊抢救病历、麻醉药及第一类精神用药病历需送病案室制作大病历归档保存。（2）住院病历由医院负责保管。院内生产产妇之门诊产前胎儿检查纳入住院病历保存。（3）门（急）诊病历，病历中有病案室保管部分，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。1.5 适用范围（1）凡本院病历建立、记录、借阅、整理、保管、销毁、复印或复制、归档、疾病分类及相关之管理作业均依本准则规定办理。（2）有关电子病历之阅览、外来病历归入处理等相关作业应依电子病历应用作业准则规定办理。1.6 用词定义(1)入院记录指病人入院后，经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。(2)长期医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。(3)临时医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。第2章病历建立与记录2.1 病历建立（1）每位病人建立病历以一份为限。如发现一人同时有两份以上不同病历号病历时，应合并于最先建立的病历，但其中一份以上病历有住院记录时，则应合并于最先有住院记录的病历。被合并的病历号同时停止使用。（2）第一次住院病人，病案室应制作新病历的病历封面以利病人出院后病历资料归档保管。（3）病人每次住院，出院后病房区应即刻完成！住院病案首页，作为该次住院病历记录的首页，医护人员应依规定书写完成。（4）如需更改病人之姓名、出生日期、性别、身份证号码等基本档案资料时，应依据病人提供有效身份证明详实核对后，由医事人员修改。2.2 病历记录（1）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（2）病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签全名。门（急）诊病历由接诊医师书写。入院记录由经治医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过有执'业资格并在本院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当根据医院审核通过其能胜任的业务工作范围书写病历。（3）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用双线划在修改处，并保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。修改内容与签名需用红笔。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。其书写应注意下列规定：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。C.医嘱不得涂改。需要取消时，应当打印“取消”字样及医师姓名。D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。E.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。F.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。(5)住院期间所做各项检验、检查结果记录的辅助检查报告单，检验报告单应有实验室名称、病人姓名、性别、年龄、病历号、检验项目号码、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示、标本接收时间、报告日期、操作者姓名、审核者姓名，发报告者签名或印章，检查报告单应有检查科室名称、病人姓名、性别、年龄、病历号、检查项目号码、检查结果、单位、报告日期、审核人签名或印章。2.3病历记录注意事项(1)门(急)住诊病历均使用计算机打印病历，并需符合病历保存要求，书写应当使用蓝黑色签字笔。(2)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)病历各项记录必须有完整日期，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。日期统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18,必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式,如上午三时记录为3：00,下午三时记录为15：OOo(4)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。(5)病案首页和各种表格记录的样目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“一”。每张记录表格表头的病人姓名、病历号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。(6)各种症状和体征要用医学术语记录。对病人提供的药名、诊断和手术名称应加引号(”)以示区别。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类第十次修订本(ICD-IO)BJ-临床版工具书”书写，其未列出的我国地方病需使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得与化学分子式(如NaC1),不可使用恰当的简称，如支扩、高心等。(7)计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。(8)诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其它诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“确定诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，Attending医师首次查房所确定的诊断为“确定诊断”。若初步诊断与确定诊断一致，Attending医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，Attending医师应在初步诊断后写上确定诊断，并签上姓名与日期。若初步诊断与确定诊断不符者，应有充分的依据给出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断须Attending医师确认并签名。(9)凡药物过敏者，应在病案首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“一”。(10)对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设立需遵照表单增修订作业准则执行。表格式病历必须符合卫生部病历书写基本规范的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。(11)医师若参照病人带来外院的诊疗资料予以诊治或处方时，应于病历上详实记录。2.4病历完成时限(1)门诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。(2)急诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。抢救危重病人，应当书写抢救记录。对急诊观察室的病人，应当书写留观期间的观察记录。(3)入院记录的书写形式分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(4)病程记录时限规定：A.首次病程记录，指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。B.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。C.上级医师查房隔Attending医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。D.交（接）班记录，指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。E.转科记录，指病人住院期间需要转科时，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。F.抢救记录，指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后6个小时内完成。G.手术记录，指手术者书写之手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。H.手术护理记录，指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后实时完成。（5）出院记录，指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（6）死亡记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（7）死亡病例讨论记录，指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，应当在患者死亡一周内完成。（8）检验报告、病理报告、医学影像报告应依规范及时完成，法规未规范者，依医院实际情况向病人公布，按公布时限出报告。（9）住院病患出院后，病房医事管理员应核对病历记录完整性并填写病历完成核对清单，如有未完成者，应即通知医师前来完成。如病人出院后病历送回病案室前仍未完成，则病房医事管理员应于病历完成核对清单注明未完成项目，连同整理后病历一并送病案室。（10）病案室发现未完成病历时，应通知医师至病案室完成。所称未完成病历系指病历记录内容未完备，以及未依第2.3或2.4条所规定记录执行核签者。2.5病历审查（1）为确保病历记录质量及完备，病案室应配合病历管理委员会修订住院病历质量检查作业原则定期调取各有关医师所诊治病患的样本病历，送终末病历审查委员审查。(2)病历管理委员会应将审查结果通知该医师、其科主任、医学教育研究委员会，督促各医师改进病历记录的品质，并做为医师教育培训及职务晋升的评核依据。病历审查规范另住院病历质量检查作业准则办理。第3章病历借阅3.1借阅（1）可借阅病历人员：院领导及负责临床医疗、教学、研究工作的医务人员。可允许借阅使用的范围有：A.再次住院病人借阅病历。B.临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的借阅。C.医院领导对医疗事故、差错检查、及其它有关问题的处理借阅病历。D.科学研究、临床教学的借阅。E.医疗单位以外的因公临时调阅，如公检法部门、社会保险机构、卫生主管部门、医疗保险等部门，提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下应经病人签字同意方可提供。（2）医师以外从业人员，基于职务需要经常借阅病历者，应提出申请，经部门主管审核呈院长同意后，由病案室建立档案管理。（3）本院医师与第项规定以外之从业人员因特殊情况临时需要借阅病历者，应写报告说明拟借阅病历的理由，经医政组一级主管核准后借阅。（4）凡阅览纸质病历必须办理借阅，医师或经核准的从业人员欲借阅病历时，可于线上输入欲借阅的病历号，病案室每日定时打印病历借阅单，借阅病历放置阅览室供查阅，被借阅的病历原则不得携出病案室。如须携出病案室或紧急借阅病历者，应填写病历借阅单经科主任同意签名后，至病案室办理借阅。借出病案室的病历，由借阅人亲自领取并核对员工识别证，请其在所领取病历清单签收。借阅人阅览病历不得泄露病人隐私。（5）一次线上借阅病历不得超过三十份。所借阅的病历未全数归还前，病案室得不再受理其借阅。借阅限期自病历号输入隔日起4日内提供阅览室查阅，超过时限病历管理人员应立即将病历归档。（6）院外医疗单位不予外借，如因转诊需要时，应依转诊作业准则办理。（7）未完成病历除为诊疗或保险审查需要者外，一律不受理借阅。（8）借阅的病历若无正当理由，不得出示于第三人。3.2病历归还期限（1）出院病人的病历应在患者出院隔日起第2个工作日9：OO之前送至病案室。（2）借阅病历携出病案室者，应于三日内归还病案室。但若系于讨论会中须使用的借阅病历，应于讨论会结束后归还。第4章病历档案管理4.1病历表单（1）病历表单设计、修订及编号原则、规格及请购，应依表单增修订作业准则及病历表单编码原则规定办理。（2）对于执行电子化作业而打印的病历资料，其文字与内容仍应依照病历表单规定的格式，若有新增项目应依本准则之规定送病历管理委员会审查。（3）未经病历管理委员会审查通过的表单不得归入病历。病案室发现时，应退回原开立表单部门，并书面反映该部门改善。4.2病历资料表单排列顺序（1）每一份病历均应设置病历封面。病历记录应按病人就诊时间顺序排列。（2）病人住院期间，病历表单的排列顺序应依卫生部医疗机构病历管理规定之住院中病历排序执行，见附表K（3）病人出院后，病历表单的排列顺序应依卫生部I医疗机构病历管理规定之出院病历装订保存顺序执行，见附表2o（4）化验报告单应按报告日期顺序，系统内合并生成统一文档，应用A4纸进行打印。4. 3档案管理（1）病案室应依病历号码尾数分区后，再按号码顺序归入档案架妥善保管，并维持病历档案整洁。（2）死亡病历、不活动病历及超厚病历得全部或部份抽调另行设档案区存放。不活动病历定义由病案室提出经医政组签准设定原则。（3）病案室应随时于病历异动时抽调超厚病历。超厚病历的抽调原则由病案室提出经医政组签核批准设定，一年内的诊疗记录病历不得抽调，若因病历厚度足以影响病历归档得不受此限。（4）医疗事故争议发生依法需要封存病历时，法务人员应当在病人或者其代理人在场的情况下对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存的病历由病案室主管（至少二级主管）负责保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（5）病案室对特殊身份者以及医疗争议处理中的病历应特别保管。（6）病案室每月至少须全面整理病历档案次序与整洁一次。4.4病历销毁（I）符合下列项目之一者应永久保存：A.做过尸体解剖者的病历。B.有人体试验记录的病历。（2）Attending医师为教学、科研或治疗随访需要永久保留的病历，应以签呈详述拟保留病历的病历号与理由，经病历管理委员会审查通过，呈医政组审核后呈院长核准，始得列作永久保存病历。（3）逾期三十年无回诊记录的病历，须签报病历管理委员会审核，呈医政组审核后呈院长核准始能销毁。4.5病历遗失处理（1）病历因故无法寻获时，病案室应提出说明原因及处理内容送医政组核签备案后视为遗失。病案室应重新制作新病历，将其所有系统中病历记录表单及检查（验）报告悉数纳归新病历中；（2）若借阅人遗失病历，病案室应请借阅人填写病历遗失协议书，并将协议书影印送人事部门存于个人人事档案内。第5章疾病分类作业与病历统计5.1 疾病分类作业完成期限疾病分类人员应于出院病历回收后，病历完成后一日内完成疾病编码作业。5.2 疾病分类作业编码原则疾病分类人员诊断应按照BJ-临床版编码工具书标准，将病历所记载之诊断、手术、操作、特殊检查等分别编定代码，输入计算机。5.3 癌症数据上报癌症病例经病案首页上报系统上报至卫生部，院内依专科需要设立追踪。5.4死亡数据上报死亡病历需上报至中国疾病预防控制信息系统。5.5医疗资料查询Attending医师为科研、教学用途需要相关医疗统计资料时，应填写医疗资料查询申请表，送科主任签名同意后送病案室，病案室依其需求提供疾病统计资料。5.6疾病诊断统计病案室应依规定每年统计门、急、住诊病患与疾病之分布状况，制作成诊断统计年报。第6章病历复印或复制6.1复印或者复制病历资料的范围：依卫生部医疗机构病历管理规定，提供复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。除公安、司法、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门等外，不复印上述规定之外的其他病历资料。1.1 2受理复印或者复制病历资料的对象医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料：1.1 病人本人或其委托代理人；1.2 死亡患者法定继承人或者其代理人；1.3 受理申请须具备的证明文件医院由医疗事务部门负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明资料：（1）申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明；（2）申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明、申请人与病人代理关系的法定证明资料和授权委托书；（3）申请人为死亡病人法定继承人的，应提供病人死亡证明及死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料；（4）申请人为死亡病人法定继承人代理人的，应提供病人死亡证明、死亡病人法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡病人与其法定继承人关系的法定证明资料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书；1.4 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门：因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。1.5 复印或复制病历作业程序（1）门诊柜台复印流程：住院病患出院7个工作日后可复印病历，限医院保管病历（外院病历资料不予复印）。门诊柜台人员审核申请人复印所需证件后，请申请人填写病历复印、复制申请单，柜台人员通过H1.S系统与病案室沟通，收取费用后，申请人至病案室，在申请人在场的情况下执行复印作业。复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖我院病历复印章。（2）住院中病历复印：住院中的患者复印病历只限于检查、检验单等客观检查结果。由患者或其家属至病房医事人员处填写病历复印、复制申请单,病房医事人员定期汇整需复印的病历清单，由TC人员至病案室处统一复印,并加盖我院病历复印章，而后TC人员传送至病房医事人员，病房医事人员将复印件交予患者。1.6 复印或复制病历其它规定医院受理申请复印或复制病历资料后，医疗事务部门应负责提醒按规定时限完成提供。第7章病历摘要.诊断证明书1.2 诊断证明书开立（1）诊断证明书以由负责经诊医师开立为原则，如原经治医师不在岗或离职时由该科之科主任或科主任指派Attending医师依病历记载开立。急诊病人诊断证明书由各该科轮值最资深的医师开立。（2）医院为死亡者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有要求进行死亡原因诊断的，需对尸体进行解剖和有关死因检查后方能做出死因诊断。（3）医师开立诊断证明书时，应将开立日期、类别、诊断内容及医嘱等资料记录于病历上。1.3 提供病历摘要的情况（1）病人需要到其它医院就医的病情摘要。（2）医疗行政部门对病历的质量检查、医疗情况的调查。（3）社会方面的使用，如司法部门、社会福利、医疗保险和其它保险等事业单位。1.4 病历摘要申请的作业程序（1）病人需要病历摘要的，在病人就诊时，由其经治医师依据病人医疗需要、病情及诊治经过开立病历摘要，经医师签名交给病人。（2）医院医疗行政部门或社会方面需要的，由病案室办理借阅病历申请，通知原经治医师（或原医师已不在，洽科主任指派AttenCIing医师参阅病历）填写病历摘要并签名交病案室转送相关业务单位办理。第8章病历时效管制与罚则8.1未完成病历通知处理(1)借阅病历逾期满一日及三日时，由病案室工作人员电话催促归还。(2)各护理站或借阅人接获病案室工作人员电话通知后，应说明未如期归还的原因，并将该病历送病案室签收。(3)经两次通知仍未归还借阅病历者，病案室应提病历异常报告处理单，请借阅人说明原因并归还。(4)医师借阅病历后若经两次通知仍未按规定期限归还者，得限制其尔后一个月内借阅病历限于病历阅览室内查阅不得携出。8.2惩罚标准(1)病历逾期归还、逾期完成记录、核签者，每逾一口罚扣其负责主治医师，每日罚扣金额20元，病历累计无上限。(2)所有罚扣款项归院方所有。8.3异常统计病案室应于每月五日前将上月病历之遗失、借阅时效、逾期归还、逾期完成与所发现未经病历管理委员会审查通过表单等异常处理情况，部门另行统计，经医事处处长核阅后，提病历管理委员会报告并呈院长核阅。病历管理作业准则9-162015年7月16日第2次修订