眩晕（椎动脉供血不足）中医诊疗方案 .docx

眩晕（椎动脉供血不足）中医诊疗方案一、概述：眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎一基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。二、诊断（-）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分（2008年），及实用中医内科（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2、西医诊断标准：参照眩晕（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CTMRI或MRA检查。（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准：O级：无眩晕发作或发作已停止。1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。In级：发作过后大部分日常生活能自理。IV级：过后大部分日常生活不能自理。V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、1级；中度：IIIII级；重度：IVV级。（-）征候诊断（1）风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹,伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便澹，舌苔白或白腻，脉弦滑。（2）阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。（3）肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛,烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。（4）痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫弟，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。（5）气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色胱白，抓甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便循，舌淡苔薄白，脉细数。（6）肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘,身倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。三、治疗方案（-）中医辨证治疗1、风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。自制剂：心脑I号，4粒/次，3次/日半夏9g白术15g天麻15g陈皮15g茯苓18g竹茹12g石菖蒲12g郁金12g砂仁9g慧仁30g生姜3片大枣3枚川苟12g丹参15g甘草9g头晕头胀，多寐，苔腻者，加蕾香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍；呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；院闷、纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。2、阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。自制剂：心脑I号，4粒/次，3次/日怀牛膝15g、代赭石15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、生龟板15g、生白芍12g、元参12g、天冬15g、川楝子12g、生麦芽30g、茵陈12g、甘草6g。潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰热者，加天竺黄、瓜篓、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。3、肝火上炎证治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减。自制剂：心脑I号，4粒/次，3次/日天麻15g钩藤12g石决明18g川牛膝15g桑寄生15g杜仲15g山桅IOg夜交藤15g黄苓9g坤草12g茯神15g若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。4、痰瘀阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍。方药：涤痰汤合通窍活血汤加减。自制剂：心脑I号，4粒/次，3次/日赤芍12g川号12gg红花9g胆南星12g、半夏9g、枳实12g、茯苓15g、陈皮12g、石菖蒲15g、竹茹15g、丹参15g、桃仁12g、牛膝15g红枣10枚鲜生姜3片老葱3根冰片0.1g黄酒1盅。若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，重用黄芭，以补气固表，益气行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天气变化加重，或当风而发，可重用川苟，加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之晶。5、气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减。自制剂：心脑I号，4粒/次,3次/日党参15g、黄黄15g、当归15g、炒白术15g、茯苓15g、川苟12g、熟地黄15g、生白芍15g、肉桂12g、枸杞子15g、怀牛膝15g、炙甘草9g。若气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄黄，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便滤者，加意葭仁、泽泻、炒扁豆,当归炒用健脾利水；气损及阳，兼见畏寒肢冷，腹中冷痛等阳虚症状,加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色觥白无华，加熟地、阿胶、紫河车粉（冲服）等养血补血，并重用参芭以补气生血。若中气不足，清阳不升，表现时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便滤下坠，脉象无力者，用补中益气汤补中益气，升清降浊。6、肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓。方药：河车大造丸加减。自制剂：心脑I号，4粒/次，3次/日紫河车15g、龟甲12g、黄柏12g、杜仲15g、怀牛膝15g、天冬15g生地15g、麦冬15g、党参12g、茯苓15g0口服中成药：1、心脑I号：4粒，3次/日，口服。功能：活血通络。适用于淤血阻络者。2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。静脉滴注中药注射液1、益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芭扶正注射液：扶正固本，益气活血。2、活血化瘀类：舒血宁注射液、川号嗪、血栓通：活血通络。（二）中医外治1、针刺治疗体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。2、其他疗法（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手法针疗仪；智能通络治疗仪等。（三）护理1.静卧，预防跌伤。2.避免忧郁、焦虑等不良情绪等。四.转归预后本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。五.预防与调摄保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。六、难点分析及解题思路治疗难点：(I)眩晕易反复发作，症状较难控制，减少发作次数，改善临床症状，是临床治疗难点。以往我科采用的诊疗方案参照标准为较早较简单，与国家中医药管理局医政司颁布的眩晕中医诊疗方案尚有一定差距。(2)眩晕病机复杂，临床多以虚证为本，以风、痰、火、瘀实证为标，证属本虚表实，临床常各证兼夹，少有单纯证型，给治疗带来了极大的困难，临证时注重兼夹证的配合治疗可提高临床疗效。解决思路：1、参照22个专业95病种中医诊疗方案(国家中医药管理局医政司2010)制定我科眩晕诊疗方案。2、加用针刺治疗改善疗效。体针：颈部夹脊穴、风池、百会、四神聪。辨证取穴：肝阳上亢，加肝俞、行间、侠溪等，针用泻法；气血亏虚，加血海、膈俞、足三里、三阴交、气海等，针用补法；痰浊中阻，加内关、中脱、丰隆、阴陵泉、头维等，针用平补平泻法;肾精不足，加肝俞、肾俞、太溪、太冲、照海、神门等；针用补法;瘀血阻窍，加合谷、太冲、膈俞、膻中、太阳、阿是穴等，针用泻法;阴虚阳亢，加太溪、太冲等，针用平补平泻。3、我科在长期的临床实践中认识到，眩晕无论是虚证还是实证，导致眩晕的原因是气血不荣于脑，或气血运行不畅，因此运用颈部夹脊穴及风池穴为主治疗眩晕，以达到疏通颈部气血，平肝熄风的目的。立法原则以疏通颈部气血为主，兼以平肝熄风。颈部夹脊穴的功效:（1）、改善局部血液循环，使病变组织血液供血得以恢复。（2）、改善大脑供血，促进脑组织的物质能量代谢。（3）、改善颈项部肌紧张状况，协助恢复颈椎动力平衡。七、疗效评价（-）评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国和国卫生部制订发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的疗效。制定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%,同时小于9096有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30版同时小于70%无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30%（二）评价方法主要从以下三个方面的变化进行评价：主证：头晕目眩；伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；发作频率。同时结合经颅多普勒（TCD）等检查结果综合评价。疗效指数：（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分X100%中医眩晕程度分级评分表症状分级量化标准头晕目眩口0分：无头晕目眩；口2分：尚可忍受，闭目即止；口4分：视物旋转，如坐舟船；口6分：眩晕欲仆，不能站立。恶心、呕吐0分：无恶心、呕吐；口1分：轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活及进食；口2分：影响日常生活及进食；口3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床休息。耳鸣耳聋口0分：无耳鸣耳聋；口1分：偶尔出现；口2分：频繁出现，轻度听力下降；口3分：持续出现，影响工作和睡眠，明显听力障碍。倦怠乏力0分：无倦怠乏力；口1分：乏力，偶有倦怠；口2分：时有嗜卧，乏力倦怠；口3分：整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。汗出异常0分：无汗出；口1分：皮肤微潮，稍动更甚；口2分：皮肤潮湿，动则汗出；口3分：稍动汗出，如水流漓。发作频率口0分：无发作；口1分：偶尔出现；口2分：经常出现；口3分：持续存在。八、特色疗法1中成药1. 1复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次；或生田七片，每次4片，每日3次。适用于瘀血阻窍证。1.2杞菊地黄丸，每次6g,每日2次。适用于肝肾阴虚证。2中药针剂2. 1黄黄注射液30m1.或生脉注射注液30m1.加入5%葡萄糖注射液250m1.500m1.,静脉滴注，每日1次。适用于气血亏虚证。2.2瘀血阻窍者，可酌情选用川茸嗪、血栓通、蝮蛇抗酸酶、丹参注射液治疗。3针灸疗法可选内关、列缺、太冲为主穴，酌配三阴交、曲池、阳陵泉等穴,每日针12次。在眩晕的住院病人中椎基底动脉供血不足较多，中医辨证多辨为痰浊眩晕，治以健脾化痰为主，在临床上多用半夏白术天麻汤+泽泻汤+活血化瘀药治疗。药选泽泻、白术、茯苓、陈皮、半夏、桃仁、红花、川萼等，泽泻用量宜多，30-60g,一般2-6剂即可显著改善临床症状。同时根据病人情况结合缺血性中风治疗予以四联疗法（抗凝+抗血小板聚集+心脑I号+中药汤剂或颗粒）。