眼科疾病眼眶炎症诊疗规范.docx
眼眶炎症诊疗规范一、眼眶急性炎症(一)急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上发生的炎症。其发病多因化脓性鼻窦炎荽延所致,成年人由筛窦炎所引起,婴儿化脓性上颌窦炎向上侵犯骨壁及骨膜;另外,猩红热、百日咳以及远处感染形成的脓毒性栓子,也可引起眶急性骨膜炎。【临床表现】1.疼痛发生在眶缘部的骨膜炎有局部红肿热痛,后部眶骨膜炎有明显的眼眶区疼痛及压痛。2.眼球位置异常眶缘骨膜炎时眼球向相反方向移位,后部骨膜炎引起眼球向前突出。3.脓肿及窦道形成炎症区的脓液沿骨壁向前引流,在眶缘形成脓肿,可见波动性肿物,如未及时切开引流则破溃形成窦道,经常有脓液流出。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.CT扫描显示局部眶骨膜增厚。骨膜下脓肿形成后,可见该部梭形高密度影,往往同时发现鼻窦密度增高。【治疗方案及原则】1.抗菌药物首先口服或静脉给予广谱抗菌药物。待细菌培养进行药敏试验后,改用敏感的抗菌药物。2.切开引流脓肿形成后切开引流。(二)眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自视神经周围,向前至角膜缘附近。筋膜炎是发生在这层膜上的炎症。眼外肌穿过筋膜,附着于巩膜表面,所以筋膜炎可有眼肌症状。临床上把筋膜炎分为浆液性及化脓性两种。浆液性筋膜炎的病因尚不明确,常伴发风湿性关节炎、结节性动脉炎、红斑狼疮等,可能属于自身免疫性疾病。化脓性筋膜炎是化脓菌感染的结果,常由邻近结构的炎症要延而来,如眼球脓炎,以及颜面部、牙根、腮腺、鼻窦等部位的化脓性病灶;眼睑穿通伤也可将细菌直接带入筋膜而引起感染。【临床表现】1.浆液性筋膜炎发病急,进展快,一般侵犯双眼。眼部疼痛,结膜水肿、充血。如累及眼外肌,则眼球向病变方向运动受限.且疼痛加剧。视力一般不受影响。2.化脓性筋膜炎临床表现同浆液性筋膜炎,但较严重。多能查到原发化脓灶。炎症向后部眶组织篁延,引起眼球突出、视力下降。脓液向前引流,积存于结膜下,可见黄白色脓点。【诊断要点】1.浆液性筋膜炎多为双侧,化脓性筋膜炎为单侧。2.发病急,进展快,有急性炎症表现。化脓性者可见结膜下脓点。3.B型超声探查眼球表面有无回声带及“T”形征。4 .CT扫描可显示眼环增厚。【治疗方案及原则】1.浆液性筋膜炎以糖皮质激素治疗为主,局部应用抗菌药物。5 .化脓性筋膜炎应用广谱抗菌药物。局部对症处理。脓肿形成切开引流。(三)眶蜂窝织炎【概述】眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性化脓性炎症,可引起永久性视力丧失,甚至危及生命。致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见,脓液培养尚可见流感杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌和厌氧菌等。多由邻近结构化脓性炎性病灶所引起,如鼻窦、眼睑、颜面、牙槽或海绵窦炎症,或脓性栓子血行播散。偶见眼眶穿通伤感染或植物性异物滞留所致。【临床表现】1.疼痛眶区疼痛。压迫眼球及眼球运动时疼痛加重。6 .充血水肿眼险充血水肿,球结膜水肿常突出于I1.佥裂之外,睑裂闭合不全,血管扩张。7 .眼球突出眶内软组织炎细胞浸润、水肿,引起眼球突出,角膜暴露、感染、溃疡,如得不到及时处理,可发展为眼球穿孔。8 .眼球运动障碍眼外肌水肿,眼肌运动神经受侵,眼球运动各方向不足,甚者眼球固定。9 .视力减退侵犯视神经、视乳头水肿、视网膜出血渗出,均可引起视力减退,甚至视力完全丧失。10 眶缘脓肿炎细胞浸润,组织坏死,形成脓液,向前引流至眶缘或结膜下,形成波动性肿物,可自行破溃流出脓液。【诊断要点】1.典型的临床表现。2 .超声探查眶内脂肪垫扩大,眼外肌轻度肿大,眼球筋膜水肿,脓肿形成后出现透声腔隙。3 .CT扫描眶内脂肪密度增高,有高密度斑点,眼外肌肿大,眼环增厚;鼻窦密度增高,眶内壁梭形高密度影。【治疗方案及原则】1.抗菌药物开始静脉给予广谱抗菌药物,待鼻部或结膜囊分泌物细菌培养后再改用敏感的抗菌药物。4 .支持疗法。5 .脓肿形成后切开引流。6 .治疗原发灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其临床表现如真性肿瘤,镜下为炎性病变,故名炎性假瘤。病因尚不明确,可能与自身免疫反应异常有关。多发生于中、老年人。一侧眼眶患病者多见,约1/3的患者双侧眼眶受累。病变多发生于眶内疏松结缔组织,常伴有眼外肌和泪腺病变;也可发生于泪腺或眼外肌,称为泪腺炎或肥大性肌炎,为炎性假瘤的亚型。病理改变分为三型:弥漫性淋巴细胞浸润、纤维增生和中间型。弥漫性淋巴细胞浸润型表现为成片的淋巴细胞浸润,并有滤泡形成,间有浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等,细胞成分复杂,但均为成熟细胞。纤维增生型临床上常称为硬化型炎性假瘤,镜下有大量纤维组织增生及胶原化,发生于局部或侵犯全眶软组织。中间型者居于前两型之间,以血管纤维组织增生和淋巴细胞浸润为特征。三种类型病变的临床表现及对治疗的反应均不相同。【临床表现】1.淋巴细胞浸润型呈急性、亚急性或慢性过程。表现为眶区疼痛,眼I1.佥和结膜充血和水肿,眼球突出移位,眼球运动受限。侵及眼后部或压迫视神经者可伴视力下降。由于炎性假瘤多发生于眶前、中段,因此在半数以上患者中可扪及肿物。2 .纤维增生型眶内软组织纤维化,出现各种结构功能不足。眼球位置可能突出、正常或内陷,可扪及眶深部较平坦的肿物,缺乏明显的边界。视力减退,视乳头萎缩。眼球各方向运动受限。3 .中间型有眼球突出、可扪及肿物、结膜充血等,类似于淋巴细胞浸润型。4 .泪腺炎型上睑水肿、充血,睑缘呈“S”形,泪腺区扪及肿大较硬的泪腺,一般光滑可以推动,有触痛。眶部泪腺明显肿大,引起眼球向对侧移位。5 .肥大性肌炎型一条或多条眼外肌受累。眼球运动时疼痛加剧,患侧结膜充血水肿,眼球突出。【诊断要点】1.弥漫性淋巴细胞浸润型单侧或双侧发生,可扪及肿物,伴有葡萄膜炎或鼻窦炎。超声检查可探及低或无回声肿物。CT发现高密度块影,形状不规则,边界不清楚。泪腺、眼外肌和眼环可增厚。MRI肿物在TiWI呈低信号,TIWI为高信号。6 .纤维增生型眶内各结构功能减退,超声发现衰减暗区。CT全眼眶呈高密度影,正常结构被遮蔽。MRI的TiW1.和T/WI均呈低信号。7 .中间型单侧或双侧发生,可扪及肿物。超声检查可探及不规则回声区,内回声高低不等。CT发现不规则的高密度块影。MRI的W1.呈中信号,TzWI呈高信号。8 .泪腺炎型眼险外侧水肿,可扪及肿物。超声检查显示肿大的泪腺内缺乏回声,CT发现泪腺杏仁状肿大。9 .肥大肌炎型B型超声和CT显示眼外肌肿大,侵犯肌腱及止点。【治疗方案及原则】1.弥漫性淋巴浸润型全身应用糖皮质激素治疗,效果甚佳。将药物注射于病变区的疗效更好。免疫抑制剂和放射疗法也很有效。如以上治疗效果不佳时可手术切除病变,应做病理检查除外恶性淋巴瘤,因两者在临床表现和影像图上均较类似。10 纤维增生型各种治疗均无明显反应。如功能继续减退,可应用糖皮质激素或免疫抑制剂等对症疗法。11 中间型手术切除局限的病变。也可应用糖皮质激素和免疫抑制剂。12 泪腺炎型口服或局部注射糖皮质激素,均很有效,但易复发。症状消退后,继续口服小剂量糖皮质激素。13 肥大性肌炎型同泪腺炎型。三、甲状腺相关性眼病【概述】甲状腺相关性眼病是最常见的眼眶疾病,目前尚不十分清楚其发病与甲状腺功能亢进的关系,可发生于甲状腺功能亢进、功能正常或功能低下,分别命名为甲状腺相关性眼病I、I1.和I1.1.型。目前认为本病是一种与遗传相关的自身免疫性疾病.促甲状腺素受体(TSH-R)可能是其共同的抗原。在细胞因子作用下,刺激成纤维细胞增生,分泌糖胺聚糖,积聚水分,引起眶内软组织水肿及炎细胞浸润,而出现复杂的临床表现。甲状腺相关性眼病I型,多发生于成年女性,两侧眼眶侵犯;II、I1.1.型多发生于男性,临床表现多为单侧,但病理检查显示双侧往往均有改变。【临床表现】1.自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。患眼呈凝视状态,瞬目减少。2 .眼睑肿胀,眼窝消失。典型表现是眼睑退缩,角膜缘与睑缘之间露出巩膜,眼球向下转动时上险迟落,即Graefe征阳性。睑裂扩大,凝视。3 .球结膜充血、水肿和血管扩张,外眦部多见。眼外肌止端特异性暗红色充血,肌肉形态外露。4 .眼球突出为单侧或双侧轴性突出,眼球回纳有阻力。晚期向下方突出多见。5 .复视和眼外肌运动隙碍眼外肌肌腹呈梭形肥厚,肌腱一般不受累。下直肌最易受累,其次为内直肌、外直肌和上直肌。眼球运动受限.出现复视。但当双眼的眼外肌受累程度相似时,反而没有复视。6 .可发生浅层点状角膜病变,活动期患者严重时因睑裂闭合不全致角膜溃疡、穿孔失明。7 .静止期患者可发生牵制性斜视。8 .由于瞬目减少,泪液不能经常均匀分布于角膜表面,可发生结膜、角膜干燥症。9 .眼压升高。10 .肥厚的眼外肌在眶尖部压迫视神经时,会有传入性瞳孔反应障碍、色觉障碍、视野缺损和视力下降、视乳头水肿。轻度眼球突出也可能发生眼外肌压迫视神经。当不止一条眼外肌受累,而且眼球向上和水平转动受限时,可能会发生这种严重情况。11 .常有甲状腺功能亢进的表现,如脉率加快、皮肤发热干燥、甲状腺弥漫性肿大、体重减轻、消樱、肌无力、手震颤、胫前皮肤病变或黏液性水肿,有时会有心律失常。【诊断要点】1.根据病史、眼部表现和全身状况确定诊断。2 .应请内分泌科医师会诊,了解甲状腺疾病及全身状况。【治疗方案及原则】1.无自觉症状和体征时,无须眼科治疗。3 .具有眼险征有异物感时可滴用人工泪液、抗菌药物滴眼液,唾时涂抗菌药物眼膏。如果有眼险水肿,睡时应抬高床头。滴用交感神经阻滞剂,如10%肌乙咤滴眼液。当病情稳定6-8个月,肌肉炎症和充血消退后,为矫正眼险回缩,可采用提上险肌延长术、MMer肌切除等手术。4 .眼球突出当眼球突出不伴有角膜暴露和视力减退时可观察。眶内压明显增高时应及时治疗。(I)免疫抑制剂:对于活动期患者可采用口服、静脉输入、球后或结膜下注射方式给予糖皮质激素。一般采用大剂量疗法。环抱素(cyc1.osporin)510mg(kg-d),不但可改善眼球突出,还可恢复眼外肌和视功能。对于非急性眶压增加病例,免疫抑制剂无明显效果。(2)眶内放射治疗是一种非特异性抗炎治疗,适用于初发期和活动期患者,显效时间为治疗后几天到几周,部分病人需3个月。(3)放射与糖皮质激素联合治疗,适合于重度患者。5 .眼外肌受侵(1)对于初起和活动期患者可给予糖皮质激素治疗。(2)为了克服复视可戴用三棱镜。(3)手术治疗:当有明显复视、眼球运动受限、代偿头位时可考虑手术。应在眼外肌功能障碍稳定1-2年后、牵拉试验证实肌肉已失去弹性时进行。选择产生牵拉最严重的肌肉进行手术松解后徙。牵拉纤维化肌肉时对眼球产生的压迫力,与眶内软组织水肿、眼球突出相互作用,降低了眼动脉的血流速度。当手术解除牵拉后,松解了对眶内软组织的压力,使眼部血流供应得到改善,慢性缺血状态得到部分缓解,因此可能会恢复部分视野及视力。5 .角膜受侵(1)采取保护角膜的措施:戴湿房或简便潜水镜,滴入工泪液,涂抗生素眼膏,保持角膜湿润。(2)预防感染:局部或全身应用广谱抗生素。对于暴露性角膜溃疡、细菌感染,应用敏感药物结膜下注射。(3)睑裂缝合。(4)行眼眶减压术。6 .视神经受侵(1)糖皮质激素冲击疗法。(2)眶内放射治疗。(3)眼眶减压术:切除眶下壁和内壁,可缓解视神经的压迫。四、特殊性炎症(一)眶结核性骨膜骨髓炎【概述】原发性结核性骨膜骨髓炎很少发生在眼眶,一般是由邻近结构蔓延而来,如眼球、泪腺结核。先侵犯骨膜,继而骨髓。由结核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎更为少见。本病好发于儿童和青年人,外伤常为诱因。多发生在眼眶外上和外下部分,呈慢性过程,最终由皮肤破溃,形成髅道,久治不愈。【临床表现】1.眶缘局部轻度充血、水肿。2 .扪诊可发现骨膜肥厚、压痛,或有波动感。3 .骨膜骨髓炎症形成干酪样物、液化,沿眼眶壁向前引流至皮下,扁平隆起,形成寒性脓肿,缺乏明显的充血水肿,有波动感。4 .皮下脓肿破溃形成屡道,经常溢出米甜样液。破口髅愈髅溃,增长多量瘢痕组织,与骨膜粘连,引起眼睑外翻,后期仍需整形。【诊断要点】1.根据眶部的局部改变,骨膜增厚,寒性脓肿。5 .有樱道液体,米潸样,内有结核杆菌。6 .CT显小眶骨破坏。【治疗方案及原则】1.应用抗结核类药物。7 .手术引流取出病变组织。(二)眶结核【概述】眶结核是由结核杆菌引起的软组织干酪坏死性肉芽肿,在我国已经非常少见。细菌来源可以是血行播散,也可由邻近结构要延,如鼻窦结核。病变区周边部肉芽组织增生,炎症细胞、类上皮样细胞和郎罕细胞浸润。病变区中央部干酪样变。最后病灶纤维化或钙化。【临床表现】1.眶内结核多发生于泪腺,引起泪腺肿大,在眶外上角可扪及,无明显疼痛。8 .结核杆菌侵犯眼外肌、肌肉肿大,可引起眼球运动障碍、复视。9 .眶软组织大范围受侵犯,引起无痛性渐进性眼球突出。【诊断要点】1.结核杆菌素试验身体其他部位有结核病灶,结核杆菌素试验阳性,可作为诊断参考。10 影像学检查CT和超声显示泪腺肿大、眼外肌肿大,或眶内肿块。【治疗方案及原则】药物治疗同结核性骨膜骨髓炎。(三)眶梅毒【概述】梅毒螺旋体侵入人体,可分布于各种组织结构内,经过下疳期、梅毒疹期而至晚期梅毒。晚期病变不仅发生于黏膜皮肤,还可侵犯人体各种组织结构,偶见于眼眶,发生眶梅毒性骨膜炎和树胶肿。【临床表现】1.局部病变处疼痛及压痛,有时有三叉神经痛。11 如病变侵犯视神经,会导致视力减退,视乳头水肿、萎缩。12 梅毒性树胶肿位于眶深部,可引起眼球向前突出,位于前部则向一侧移位。13 病变侵犯眼外肌,发生眼球转动受限及复视。【诊断要点】1.传染史冶游史,并有下疳、皮疹过程。2 .血清检验梅毒血清检验阳性。3 .典型的临床表现。4 .影像学检查骨膜肥厚,骨破坏,眶内软组织块影。【治疗方案及原则】采用驱梅疗法。(四)眶放线菌病【概述】原发于眼眶的放线菌病甚为少见,多由鼻窦感染篁延而来,也可由口腔病灶沿上颌骨表面蔓延至眼眶,偶见穿通伤直接感染所致。病变基本形式为慢性肉芽肿,向周围组织浸润。【临床表现】1.炎症发生于眼球后时,可引起眼球向前突出。病变侵犯眼眶前部时,则使眼球向一侧移位。由于病变多由筛窦继发感染所致,因此眼球向颗侧移位。5 .病变位于眶前部时,可扪及眶内硬性肿物。6 .皮肤破溃可形成屡道。7 .当病变侵犯眼外肌、眼球运动神经时,或因机械性障碍可引起眼球运动受限及复视。8 .病变由眶上裂向顿内要延,可侵犯脑膜引起脑膜炎、脑脓肿而危及生命。【诊断要点】1.有鼻窦、口腔病灶。2.髅道引流液中发现放线菌。【治疗方案及原则】1.应用抗真菌药物。2 .肉芽肿性病变久治不愈时,应予手术切除。(五)真菌感染【概述】真菌广泛存在于空气、土壤以及腐质物中。当人体抵抗力降低时,可发生真菌病。眼眶真菌病多由邻近结构蔓延而来,特别是鼻窦病变。感染眼眶的真菌,除以上所述的放线菌外,还可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隐球菌等,这些真菌侵犯眼眶的基本病理过程为炎性肉芽肿,引起类似于放线菌病的临床症状。【临床表现】1.一般眶真菌病引起的疼痛不明显,但毛真菌病的眼眶及眶周可有疼痛,所有的真菌病向颅内蔓延,均可引起剧烈头痛。3 .真菌肉芽肿侵犯眠尖部可导致眶尖综合征,引起眼外肌麻癖、眼球突出和视力下降,视乳头水肿或萎缩。4 .眶前部感染时,眼球向对侧移位,并可扪及肿物。肿物与皮肤粘连。5 .皮肤破溃后形成屡道,溢出脓液。【诊断要点】1.樱道溢出的液体内可发现真菌。2 .CT扫描显示眶内软组织肿块,并与鼻窦病变相连。3 .鼻窦或口腔可有类似病变。【治疗方案及原则】1.应用抗真菌药物。4 .一同切除眼眶及邻近结构病变。(六)眶内寄生虫病【概述】蛆是苍蝇的幼虫,有的蝇种可穿过完整的皮肤或结膜,将虫卵产于皮下或结膜下,或产在原有的化脓灶内,孵化成幼虫,或穿过表层组织,排出于体外,或向深层移动,侵入眼眶。幼虫积聚于眶内,吞噬眶内组织,形成化脓性腔隙,最终形成瘦道,将幼虫排出。【临床表现】1.患者多居住在卫生条件差、苍蝇积聚的环境内。患者的眶及结膜有慢性化脓性灶。5 .经常鼻部及两侧眼眶均受侵犯。6 .急性化脓性有明显的急性化脓性炎症症状,包括红肿热痛、眼球突出、眼球运动除碍。7 .结膜或眼险皮下脓肿破溃后形成屡道,伴有恶臭,且有幼虫排出。【诊断要点】1.有周围和局部发病环境。8 .结膜或皮下发现虫卵或幼虫。9 .B型超声探查显示病灶杂乱回声,旦有自发运动。4.屡道排出物为恶臭脓液及幼虫。【治疗方案及原则】1.排除病原体窥见结膜或皮下虫卵、幼虫时,应切开排除。2.切开冲洗脓肿形成后应切开,包括樱道在内,用5%石炭酸水彻底冲洗,将虫卵、幼虫以及脓液坏死组织冲出。3.应用抗菌药物,辅助治疗继发感染。