肾病科农药相关肾损害诊疗规范.docx

农药相关肾损害诊疗规范一'有机磷农药有机磷农药在世界范围内应用很广，用量也很大，是引起中毒事件较多的一类农业杀虫剂。急性有机磷农药中毒(acuteorganophosphatepesticidespoison,AOPP)呼吸系统和神经系统的并发症最为常见。肾脏虽不是有机磷农药作用的主要靶器官，但有机磷农药常会引起肾损害。有机磷农药中毒的发病机制详见第十一篇第四章第一节“有机磷酸酯类农药中毒”。肾脏损害是有机磷中毒引起的全身损伤的一个组成部分，因而有机磷中毒机体损伤的各种机制可能均与肾脏损害有关。此外，有机磷农药引起的肾前性因素如脱水、休克、呼吸循环衰竭、血管痉挛和溶血也可能是肾脏损害的原因。有机磷农药中毒引起的肌肉损伤造成的横纹肌溶解也是引起肾脏损害的一个可能机制。有机磷农药或其代谢物对肾脏的直接毒性也不能完全排除。有机磷农药引起肾脏损伤的病理改变视肾脏受累的严重程度而定，一般可见肾小管上皮细胞肿胀、变性，甚至肾小管坏死等改变。有机磷农药引起肾损害的临床表现可轻可重，轻者可仅有尿液改变，如蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿和管型尿等，也可出现肾小管功能不全或肾小球滤过率下降，严重者则可表现为急性肾衰竭。需要指出的是，在有机磷农药中毒时，由于其引起的全身性中毒症状十分突出，肾脏损害的表现常被全身性中毒症状所掩盖。AOPP引起的全身症状主要是外周M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。有机磷农药中毒引起的肾损害的治疗原则首先是要治疗有机磷农药中毒，具体措施详见第十一篇第四章第一节“有机磷酸酯类农药中毒”。血液净化治疗是治疗有机磷农药中毒的一个较好方法，目前推荐对重度有机磷农药中毒者应尽早进行血液透析加血液灌流治疗。血液灌流指征为有重度有机磷中毒的症状和体征、胃内容物多、胃内容物难于彻底清洗、估计常规治疗难达到理想疗效、有慢性肝肾疾病者。需注意的是，患者仍需在46小时内彻底洗胃灌流治疗中不停用阿托品；体外循环量约200m1.,灌流要充分，但每次不超过3小时，必要时6小时后进行第二次灌流；肝素应常规应用；有失水者应予补充；发生灌流综合征者可静脉应用激素。二、百草枯百草枯中毒详见第十一篇第四章第五节“百草枯中毒”，表现常有剂量依赖性。百草枯引起的肾脏损害，轻者可仅有尿液改变、轻微肾小管或肾小球功能异常，发生急性肾小管坏死的患者可有急性肾衰竭的表现。还可发生出血性膀胱炎、尿频、尿急、排尿困难等泌尿系统。值得注意的是，百草枯中毒中，呼吸系统症状常比肾脏病症状更为显著，突出表现是迅速进展的弥漫性肺纤维化，常十分严重，预后也较差。一些患者在临床上还可出现肝脏和心脏损害症状。百草枯中毒的预后主要取决于重要器官的损伤程度及功能状态，其中肾功能状态对判断患者的预后相当重要。根据百草枯接触史、百草枯中毒的临床表现和肾脏损伤的表现，诊断一般不太困难，但在作出诊断时需除外其他原因引起的肾脏病。首要治疗措施是治疗百草枯中毒。治疗原则详见第十一篇第四章第五节“百草枯中毒”。血液透析、血液灌流等均有一定效果，应根据适应证及早开始，否则效果不佳。