肾病科心肾综合征诊疗规范2023版.docx

心肾综合征诊疗规范2023版心肾综合征(Cardiorena1.SyndrOme,CRS)通常是指同时存在的心脏和肾脏病理生理紊乱，多数是由于某一脏器急性或慢性功能障碍导致另一脏器功能的急性或慢性减退，既包括继发于心力衰竭的肾功能减退，也包括肾功能受损后对心血管系统的不良影响，两者相互影响，互为因果。随着社会老龄化，急慢性心、肾疾病发病率逐年增加，且大多治疗困难，预后不良。美国急性失代偿性心力衰竭注册研究显示，急性左心衰竭住院患者中，30%合并慢性肾功能减退史，20%血清肌W>2mgd1.o还有研究发现，在ST段抬高急性心肌梗死患者中急性肾损伤Scutekindneyinjury,AKI)发病率高达55%,且是并发心源性休克的独立危险因素之一。另一方面，心血管疾病又是慢性肾脏病(ChrOniCkidneydisease,CKD)的主要死亡原因。美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南资料显示，CKD患者10年内发生充血性心力衰竭风险>20%。维持性透析患者中心血管死亡率是普通人群的10-20倍，超过50%透析患者死于心血管事件。因此，心肾之间的相互影响越来越引起临床医师重视。CRS概念最早由1.ed。UX在1951年提出，当时仅指心功能不全引起肾功能受损。2004年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所将CRS定义为治疗心力衰竭过程中，因肾功能受损而导致治疗效果欠佳的情况。2008年ROnco等提出CRS新定义，即因心脏或肾脏急性或慢性功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能受损的一组临床综合征。该定义强调了心肾之间的相互影响，并根据心脏、肾脏损伤的病理生理机制及发病时间先后将CRS分为5型：I型CRS：急性心肾综合征，心脏功能急剧恶化继发引起急性肾功能减退；n型CRS：慢性心肾综合征，慢性心力衰竭导致慢性肾功能减退；in型CRS：急性肾心综合征，肾功能急性恶化引发急性心功能不全；IV型CRS：慢性肾心综合征，慢性肾功能减退引起慢性心功能下降；V型CRS：继发性心肾综合征，系统性疾病同时影响心脏和肾脏功能。CRS发病机制涉及多个方面，包括血流动力学变化、神经内分泌激活、炎症、免疫损伤、贫血、氧化应激等。CRS治疗原则强调兼顾心脏和肾脏。积极治疗心脏和肾脏基础疾病，及时发现和纠正CRS易患因素，积极改善心脏、肾脏功能，尽早阻断心脏-肾脏间不良相互作用。第一节I型心肾综合征I型CRS(急性心肾综合征)较为常见，是指心脏功能急剧恶化导致的急性肾功能恶化。I型CRS发病机制包括血流动力学及非血流动力学机制，心肾相互作用，多种因素参与其中。急性心力衰竭(acuteheartfai1.ure,AHF)患者继发AKI不仅提示病情严重，还是1年内死亡的独立危险因素。【发病机制】心脏功能急剧恶化常见病因包括急性弥漫性心肌病变、急性心脏后负荷过重、急性容量负荷过重、心源性休克、急性右心衰竭等。AHF时仔功能恶化可分为两种亚型。多数急性肾功能恶化主要与右心功能不全、右房压和中心静脉压升高有关（即充血性肾功能恶化）。后向压力假说认为，中心静脉压升高可逆向传递至肾静脉，继发引起肾静脉主动性充血，导致肾小管周围毛细血管床扩张，压迫肾小管管腔。肾静脉充血还可增加肾间质压，加重肾脏尤其是皮质低氯。中心静脉压升高还可引起腹腔内压增高，压迫腹腔脏器，肾脏也静脉回流减少，导致被动性静脉淤血。此外，大量腹水等其他原因所致腹腔内压升高也可增加中心静脉压，进而影响肾脏灌注。AHF时还有部分肾功能恶化则主要与心排血量下降，导致肾血流灌注不足有关。AHF时心脏收缩和舒张功能障碍均引起心排血量减少，超过肾脏代偿能力，导致肾血流量降低和肾脏灌注不足，持续低灌注还可使肾脏对各种损害因素易感性增加，最终导致肾皮质缺血、梗死。上述两种发病机制可共存。因此，临床上需仔细评估I型CRS患者肾静脉压力升高和心排血量下降对肾脏灌注的影响。神经体液因素、炎症、氧化应激、免疫调节、凋亡、内皮激活、利尿剂抵抗、药物性肾损伤等非血流动力学因素也在I型CRS发病中起重要作用。低血压和肾脏低灌注可使神经内分泌系统异常活化，促使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninan-giotensin-a1.dosteronesystem,RAAS）过度激活和交感神经系统（sympatheticnervoussystem,SNS）兴奋、抗利尿激素（精氨酸血管升压素）释放增多。AHF时促血管收缩、钠潴留的神经激素和促血管扩张、利钠的激素均释放增多，但前者更占优势，最终导致肾血管收缩、水钠潴留，进一步加重肾功能恶化，加重容量过负荷、体循环高血压及肾性高血压。精氨酸血管升压素分泌增多也可促使血管收缩,加重容量过负荷和低钠血症,进而增加心力衰竭患者因心功能失代偿再住院、死亡及AK1.发生风险。肾静脉压升高也常伴有RAAS过度激活、SNS兴奋，并促使炎症介质释放，增强炎症反应。值得重视的是，RAAS过度激活和SNS兴奋虽可增加钠水重吸收和血管收缩，维持肾脏灌注压、肾小球内压和滤过分数，但代偿机制也伴有负性效应。RAAS和SNS长时间激活对心肾均产生不利影响，如促使心脏左心室肥大和重塑、心肌纤维化和凋亡，促进肾脏钠水潴留、肾内血流重新分布和髓质血流减少、仔小球硬化和肾小管纤维化、入出球小动脉收缩和有效滤过率下降等。此外，RAAS和SNS过度激活还可通过刺激氧化应激及炎症反应等途径损伤肾脏。【临床表现】急性左心衰竭主要临床表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性右心衰蝎则主要表现为体循环淤血为主的临床综合征。I型CRS患者急性仔功能减退易发生在急性心功能恶化早期（48小时内）。由于肾脏灌注不足，I型CRS早期表现为尿量减少和肾前性氮质血症，但后期常伴有不同程度容量过负荷，且对利尿剂反应明显降低。【诊断】I型CRS尚无临床诊断标准，AHF病程中应密切随访肾功能，根据尿量、血清肌酹、估算的肾小球滤过率变化，早期明确AK1.诊断，某些尿液生物学标志物浓度有助于早期发现AKI0【治疗】I型CRS临床治疗重点和难点在于同时兼顾心肾。首先治疗基础心脏疾病，纠正心功能恶化诱因。肺/体循环淤血但不伴有外周组织低灌注的“湿暖”型急性心力衰竭，如以高血压为主要表现，首先血管扩张剂，其次为利尿剂；肺/体循环淤血为主，首先利尿剂，其次为血管扩张剂。肺/体循环淤血伴外周组织低灌注的“湿冷”型急性心力衰竭最为危重，如收缩压M90mmHg,可给予血管扩张药、利尿剂，疗效欠佳者可考虑正性肌力药物；收缩压V90mmHg则首选正性肌力药物，无效可考虑使用血管收缩药，低灌注纠正后再使用利尿剂。AHF患者应严格控制出入液量。肺/体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在150Om1.以内，不要超过2000m1.。保持每天出入量负平衡约500m1.,严重肺水肿者水负平衡每天为1OOO-2000m1.,35天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入<2gdoAHF合并容量过负荷时，纠正容量过负荷极为重要，首先静脉祥利尿剂。但大剂量利尿剂易导致电解质紊乱、循环血容量减少过快过多，导致肾功能恶化，进而增加死亡风险，且样利尿剂预防和治疗AKI作用未获循证医学证据支持，故I型CRS患者仅在病程早期短期谨慎使用。新型利尿剂托伐普坦是血管升压压素V?受体拮抗剂，只排水不利钠，可用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、伴低钠血症、肾损伤倾向患者，可显著改善充血相关症状。AHF患者利尿剂抵抗时处理策略包括：增加祥利尿剂剂量；静脉推注联合持续静脉滴注，以避免祥利尿剂浓度下降引起钠水重吸收；2种及以上利尿剂联合使用，如祥利尿剂加廛嗪类利尿剂，也可加用血管升压素V2受体拮抗剂；应用增加肾血流药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽等，以提高肾灌注，改善利尿效果和肾功能；纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；必要时超滤脱水或其他肾脏替代治疗。超滤治疗时需综合考虑患者容量过负荷状态、心功能、血流动力学状态等因素,设定超渡速度及超滤量，平稳、有效地纠正容量过负荷，进而改善患者呼吸困难等充血性心力衰竭症状。对心功能不稳定的CRS患者严格控制超渡速度，酌情延长肾脏替代治疗时间，直至24小时不间断连续进行，在治疗过程中尽量保持血流动力学稳定。在药物选择方面，I型CRS患者应慎用ACEI/ARB类药物，以避免或减少高钾血症、血清肌酹进行性升高等不良反应，但已用ACE1.者发生失代偿性心力衰竭并非停用ACE1.的指征。I型CRS心排血量降低尚未纠正时，不推荐使用B受体阻断药。另外，心功能减退患者尽量避免和减少造影剂肾损伤。正性肌力药物能通过改善血流动力学而增加心排血量，有助于改善心源性休克患者心脏功能，维持肾脏灌注，改善肾功能。顽固性低血压、心源性休克患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置。血管扩张剂能降低心室充盈压、中心静脉压及心肌耗氧量。利钠肽不仅有扩张血管，降低肺毛细血管楔压、肺动脉压力、右心房压力和体循环阻力，增加心排血量作用，还具有排钠、利尿、抑制RAAS和SNS激活、改善肾小球滤过率作用。【预防】从防治CRS角度出发，首先强调尽量避免和阻止急性心血管事件的发生发展，改善心脏收缩及舒张功能，改善肾静脉充血和肾灌注不足，及时发现和纠正CRS易患因素，尽早阻断心脏-肾脏间不良相互作用。第二节I1.型心肾综合征D型CRS(慢性心肾综合征)是指慢性心力衰竭或AHF反免发作导致逐渐进展的慢性肾功能损伤。慢性心力衰竭患者中，45%-63%合并CKDo肾小球滤过率(g1.omeru1.arfi1.trationrate,GFR)即使轻度下降，也会显著增加慢性心力衰竭患者死亡风险，并提示血管病变严重。值得注意的是，心血管疾病和CKD同时存在不一定是n型CRS,诊断n型CRS还需临床上能推断慢性心力衰竭是CKD发生或发展的病因。【发病机制】慢性心力衰竭患者肾功能减退的独立危险因素包括高龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征等。心力衰竭反复发作次数也与肾功能损害程度呈正相关。H型CRS时，肾脏静脉压增力口、肾脏低灌注、右房压增高同样是慢性心力衰竭患者肾功能减退的重要病理生理机制。肾静脉压升高和肾静脉扩张可刺激机械感受器和肾脏局部交感神经，引起肾动脉血管收缩和GFR下降。心排血量减少、肾灌注压降低可激活RAAS和SNS,增强钠水重吸收，从而维持肾脏灌注压和滤过分数，但神经内分泌长期过度活化对心肾均产生不利影响。RAAS和SNS过度激活均可引起血管收缩，肾血流减少，引发肾缺血缺氧，还可促进炎症因子和活性氧簇（ROS）释放，增强炎症反应和氧化应激反应，造成肾脏结构和功能损害。【治疗】对于慢性射血分数降低性心力衰竭，干预目的是通过治疗原发病（如高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等）消除诱因，避免心肌损害发生、发展，避免出现心力衰竭临床表现，同时缓解症状，改善预后。而射血分数保留性心力衰竭需根据急性失代偿期和慢性稳定期病情不同特点，合理选择治疗药物。除纠正诱因、控制出入水量、吸氧等一般治疗外，心力衰竭常用治疗药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、洋地黄类药物、血管扩张剂、正性肌力药物（B肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子增敏剂）、窦房结起搏电流特异性抑制剂等。此外，近年来有研究发现，心力衰竭伴CKD和贫血时，应用重组人红细胞生成素治疗纠正贫血可能有助于改善左心室肥大和心脏功能。合并肾功能减退的CRS患者服用ACEI/ARB应从小剂量开始逐步增加剂量，并密切随访肾功能及血钾变化，如果服药后4周内血清肌酹升高超过基础值30%,ACEI/ARB剂量减半并酌情加用其他降压药，超过基础值50%或出现高钾血症，应及时停用ACEI/ARBo不能耐受ACE1.者可尝试改用ARB。此外，血管紧张素受体-脑啡肽醐抑制剂复方制剂用于治疗射血分数降低的慢性心力衰竭，可同时抑制脑啡肽醐（减少利钠肽降解）和RAAS系统，有助于改善心功能，降低心血管死亡及心力衰竭住院风险，延缓肾病进展。对于容量过负荷导致心力衰竭症状明显者,治疗要点是在不降低心排血量前提下纠正容量过负荷。因此,利尿方案选择应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度、肾功能、血压等多方面因素，个体化用药，并严密监测出入液量、有效血容量、血压等血流动力学指标。部分心力衰竭患者可出现利尿剂抵抗，可改为祥利尿剂持续性静脉输注以维持利尿效应，或联合廛嗪类、醛固酮拮抗剂、血管升压素V?受体拮抗剂等其他类型利尿齐J,还可与正性肌力药物如多巴胺等合用以增加利尿效果。但CRS患者对洋地黄制剂疗效差，合并肾功能减退及电解质紊乱时，易发生洋地黄中毒，故临床用药多采用个体化原则。除药物治疗外,顽固性心力衰竭患者还可进行肾脏替代治疗。尤其是合并严重容量过负荷、电解质紊乱、低蛋白血症的利尿剂抵抗患者，连续性肾脏替代治疗（Continuousrena1.rep1.acementtherapy,CRRT）可克服利尿剂抵抗，快速、平稳地清除体内多余水分，减轻肺水肿，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，保护肾功能。但需动态调整超滤脱水速度，治疗期间严格保持血流动力学稳定。【预防】慢性心力衰竭患者需定期随访肾功能，以早期发现CRS。积极治疗导致心血管损伤和CHF进展的病因或疾病可能对避免或减轻肾损伤有益。在失代偿性心力衰竭治疗过程中,应避免进一步增加肾损害的因素，如避免使用碘造影剂、非笛体抗炎药及其他肾毒性药物、避免血流动力学异常波动等，及时发现和纠正CRS易患因素，尽早阻断心脏-肾脏间不良相互作用，阻止CRS的发生与发展。第三节B1.型心肾综合征m型CRS（急性肾心综合征）是指肾功能急性恶化引发急性心功能不全。【发病机制】AK1.导致的严重内环境紊乱可引起心功能损伤。水钠潴留引起高血压、回心血量增加、静脉压增高，心脏前后负荷增力口，进而继发或加重肺淤血和心力衰竭；电解质紊乱尤其是高钾血症易引起心律失常甚至室颤、心搏骤停；酸中毒和心肌抑制因子蓄积不仅可抑制心肌收缩，同时合并电解质紊乱时进一步增加心律失常发生风险，酸中毒时肺血管收缩也常加重右心衰竭。此外，缺血性肾损伤临床极为常见，肾缺血本身可诱发炎症反应和氧化应激，促使心肌细胞凋亡、坏死。危重AKI患者血液净化治疗不当也可引起或加重血流动力学不稳定，诱发低血压、心律失常、心肌缺血等。【治疗与预防】皿型CRS治疗的关键是积极预防肾功能恶化，早期识别心脏损伤。为防止心力衰竭，应积极治疗AK1.及其并发症，严格控制入液量，积极纠正容量过负荷，维持血流动力学稳定，及时纠正电解质和酸碱紊乱。危重AK1.应尽早启动CRRT,对维持内环境稳定最为有效，但需根据容量过负荷程度及血流动力学状况个体化调整超滤脱水速度，避免诱发低血压，加重心脏和肾脏损伤。密切监测心肌标志物如肌钙蛋白、BNP、NT-proBNP等，有助于早期发现心肌损伤和心力衰竭。第四节N型心肾综合征IV型CRS（慢性肾心综合征）是指慢性肾功能减退引起慢性心功能下降。【发病机制】慢性肾功能减退可通过多种途径引起心力衰竭，如水钠潴留、电解质及酸碱紊乱、尿毒症毒素蓄积、肾性贫血、胰岛素抵抗、糖基化终产物、钙磷代谢紊乱、慢性炎症反应、氧化应激和脂质代谢异常等，终末期肾病可继发出现心包炎、左心室肥厚、动脉粥样硬化、心肌痢、高血压、血管钙化等一系列心血管系统并发症。尤其是接受肾脏替代治疗者，心血管事件发生风险更高。【治疗】IV型CRS治疗目的是减缓CKD进展，从而减缓慢性肾心综合征进展。积极治疗原发疾病，及时纠正引起肾功能恶化的可逆因素，以延缓肾功能减退，保护肾脏功能。【预防】在CKD治疗过程中需定期监测各种CVD危险因素，并给予针对性预防和治疗。CKD患者可干预的CVD传统危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动减少、精神压力等，可干预的非传统危险因素包括GFR下降、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增力、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化、氧化应激、微炎症状态、高同型半胱氨酸血症、RAS系统活性增强等。肾性贫血在IV型CRS患者中极为常见，且与死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭等密切相关。人红细胞生成素除可刺激红系祖细胞增殖与分化外，还具有抗氧化、抗炎、抗细胞凋亡、促进血管生成及促进细胞增殖和潜在的细胞保护作用，但血红蛋白治疗后不宜过高，目标值V130g1.°严格控制血压达标不仅可延缓肾功能减退，还有助于降低心血管事件发生风险。CKD患者血压控制目标值V13080mmHgo目前常用的降压药物均可用于CKD患者降压治疗。但如无禁忌证，则首选ACEI/ARB。终末期肾病患者需适时开始肾脏替代治疗，无尿或少尿患者尤其需严格饮食控制，控制透析间期体重增长，防止容量过负荷和心力衰竭发生。第五节V型心肾综合征V型CRS（继发性心肾综合征）是系统性疾病同时影响心脏和肾脏功能。【发病机制】V型CRS常见慢性病因包括糖尿病、高血压、血管炎、淀粉样变性等。多种病因均可致血管收缩、心脏负荷加重、肾脏灌注减少，SNS和RAAS系统激活还可使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化，导致继发性CRS。V型CRS常见急性病因是严重脓毒症及脓毒症休克。脓毒症时，炎症因子及内毒素等促使全身血管扩张、血管通透性增加，缺血、缺氧和内毒素还可直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时损伤肾脏。肾功能减退则进一步影响心功能，形成恶性循环。【治疗】V型CRS的治疗包括积极治疗原发疾病和心肾功能不全。首先应针对原发病进行治疗,如糖尿病严格控制血糖、高血压严格控制血压、血管炎酌情予以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗、脓毒症积极抗感染等。脓毒症休克患者常规进行血流动力学和氧合指标监测，AKI高危患者如存在血管收缩功能障碍性休克,推荐使用血管活性药物联合液体复苏进行干预。在心功能支持方面，正性肌力药中去甲肾上腺素是较为理想的血管收缩剂，磷酸二酯酶抑制剂兼有收缩和舒张血管效应，且不会明显增加心肌耗氧量。血容量不足时，强力血管收缩剂对心排血量及脏器灌注并无益处，而血管舒张药能增加心排血量，尤其是在心脏收缩功能受损时。在肾脏支持方面，应避免使用肾毒性药物，保持肾脏充足灌注，必要时适时进行血液净化治疗。V型CRS需要血液净化治疗者多见于脓毒血症或伴有多器官功能障碍，临床表现常较重，大多合并严重电解质及酸碱紊乱，血流动力学不稳定，对体外循环耐受性差，常需要行CRRT0在危重患者血液净化治疗期间还需严密监测心、肺功能状况，防止发生心律失常、猝死等严重心血管事件。推荐阅读1. PA1.AZZUO1.Ia,RuoccoC.Heart-kidneyinteractionsincardiorena1.syndrometype1J.AdvChronicKidneyDis,2018,25(5)：408-417.2. RONCOC,BE1.1.ASIA,DI1.Cardiorena1.syndrome：AnOverviewJ.AdvChronicKidneyDis,2018,25(5)：382-390