肾病科肾淀粉样变性诊疗规范2023版.docx
肾淀粉样变性诊疗规范2023版淀粉样变(amy1.oidosis)是一组蛋白质分子病态折叠后沉积于组织中，引起器官功能障碍的疾病。因这些蛋白纤维跟淀粉一样，在接触碘与硫酸时出现相似的显色反应，故命名为淀粉样变性蛋白。肾淀粉样变性(rena1.amy1.oidosis)是指淀粉样蛋白在肾脏沉积致病。【病因与发病机制】各类淀粉样变蛋白纤维的结构组成有2个部分：一是共同成分，包括血清淀粉样P物质、胺聚糖等；二是前体蛋白，可以折叠、自我聚合形成特殊的B片层结构，在共有成分的帮助下进一步稳固而不被酶解。最常见的前体蛋白是免疫球蛋白轻链N端片段由它构成的致病蛋白称为轻链型淀粉样蛋白(amy1.Oid1.ightChain,A1.蛋白)，其所致疾病常称为原发性淀粉样变性。轻链由单克隆浆细胞亚群持续产生，经由巨噬细胞的溶酶体以一种不正常的方式裂解，最终产生A1.蛋白。继发性淀粉样变的致病蛋白为AA蛋白，这种蛋白的前体是长期的慢性炎症刺激肝脏合成的血清淀粉样A蛋白，也经由巨噬细胞处理后获得致淀粉样变的能力。其他致淀粉样变的前体蛋白有纤维蛋白原Aa、载脂蛋白Ak载脂蛋白A2、免疫球蛋白重链、伐微球蛋白、甲状腺素运载蛋白等。【临床分型】淀粉样变性可分为获得性、遗传性。常见的获得性淀粉样变性有原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、透析相关性淀粉样变性。遗传性淀粉样变性有家族性淀粉样变性并多发性神经病变和家族性地中海热。原发性淀粉样变性近80%患者有单克隆免疫球蛋白血症，10%为多发性骨髓瘤，其余10%有恶性淋巴瘤等。病变主要累及肾脏、心血管、周围神经。表现为肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、周围神经病变。免疫固定电泳可在血清和尿内检出单克隆轻链。继发性淀粉样变常继发于慢性感染、类风湿关节炎尤其青少年的类风湿关节炎、克罗恩病等。常累及肾脏、心脏、肝、脾、肠。【病理】肾淀粉样变肾脏早期体积常增大，可为正常人肾体积的2倍，质坚硬，外观苍白、肿胀，表面呈颗粒状。(-)光学显微镜检查早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多；晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔闭塞，整个小球呈无结构的淀粉样蛋白团块。这种团块经刚果红染色呈现为破红色，若染上的刚果红不能被高猛酸钾清除，则多为A1.蛋白，反之则多为AA蛋白。淀粉样蛋白在偏光显微镜下呈苹果绿色双折光物质。肾间质、偶尔肾小管基膜也可有淀粉样蛋白沉积。病变轻微时可类似微小病变。2010年世界肾脏病大会肾淀粉样变病理分期标准：I期轻微淀粉样沉积；H期系膜区10%-25%肾小球淀粉样沉积；H1.期26%50%肾小球淀粉样沉积；IV期51%75%肾小球弥漫性系膜毛细血管淀粉样沉积；V期膜性淀粉样沉积，主要沉积在毛细血管基底膜，缺乏系膜区沉积；V1.期76%以上肾小球淀粉样沉积。(一)免疫荧光显微镜检查IgG、IgA、IgM、C3、Qq等有时可呈阳性，无特殊诊断价值。抗AA、抗K或从抗|32微球蛋白抗血清与其相应的淀粉样蛋白反应呈阳性时，具有诊断和鉴别意义。(三)电子显微镜检查淀粉样蛋白呈直径为810nm、无分支的细纤维丝状，紊乱、无规则排列。常出现在肾小球系膜区、肾小球基膜、小血管壁和肾间质。早期肾内淀粉样蛋白沉积用光镜或免疫荧光方法不易确诊，电镜下的特异表现有确诊意义。【诊断与鉴别诊断】轻链淀粉样变的筛查需联合检测血免疫固定电泳、血游离K与入轻链比值、24小时尿的免疫固定电泳。淀粉样变性的确诊依靠病理学检查。肾活检阳性率可达85%以上，但有出血的危险。患者有高度水肿、腹水，不宜行肾活检，可考虑行直肠、口腔黏膜、腹部脂肪、骨髓等活检。腹部脂肪活检在A1.淀粉样变有80%90%的敏感性；在AA淀粉样变有65%-75%的敏感性。骨髓活检有50%的阳性率。联合腹部脂肪抽吸和骨髓活检，将检出87%的淀粉样变患者。【治疗】肾淀粉样变性的治疗包括减少前体蛋白产生和肾脏替代治疗。(一)减少前体蛋白的治疗要减少A1.淀粉样变性的前体蛋白的产生，需针对浆细胞的克隆性增生。大剂量的美法仑及随后的自身干细胞移植可使25%50%的患者获得血液学完全缓解，是以下人群的一线治疗方案：年龄最多不过6570岁；估算的肾小球滤过率(estimatedg1.omeru1.arfiItrat沁nrate,eGFR)大于50m1.(min1.73r2);心脏生物标志低；骨髓浆细胞浸润程度低；没有禁忌证包括年龄大于70岁，N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)大于590pmo1.1.,钙蛋白T大于0.06ngm1.,淀粉样变导致的严重的胃肠道出血，严重肾衰竭，淀粉样变导致的反复的症状性胸腔积液。蛋白酶体抑制剂为基础的联合化疗是一线治疗方案。硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺的三联方案将血液学完全缓解率提高到70%左右，因而推荐用于以下需要快速缓解的患者：心脏受累的、肾损伤的、严重低白蛋白血症的。继发性淀粉样变性主要是治疗原发病。(二)肾脏替代治疗肾淀粉样变发展到终末期肾衰竭，无严重的淀粉样变相关的心力衰竭的可考虑透析治疗。一般状况良好、几无肾外淀粉样变、达到血液学完全缓解者可考虑肾移植。
