肾病科连续性肾脏替代治疗技术指南2023版.docx

连续性肾脏替代治疗技术指南2023版连续性肾脏替代治疗(COntinUOUSrena1.rep1.acementtherapy,CRRT)是指每天24小时或接近24小时连续清除水分和溶质等致病物质的所有血液净化治疗技术总称。其主要特点是缓慢、持续、等渗地清除溶质及水分。缓慢清除溶质有利于维持电解质和渗透压等内环境平衡;缓慢脱水有利于血流动力学稳定。连续清除溶质和水则可达到较大的总清除量，以满足临床治疗需要。近年随着CRRT技术的成熟,其临床应用已从最初救治危重急性肾损伤，扩展到临床常见危重病如重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等的辅助治疗,在重症监护病房应用广泛。CRRT技术分类】CRRT根据血管通路、水和溶质清除原理等不同而有不同方法，具体如下：(一)连续性动-静脉血液滤过(COntinUOUSarteriovenoushemofi1.tration,CAVH)和连续性静-静脉血液滤过(COminUOUSvenovenoushemofi1.tration,CWH)治疗中采用高通量半透膜,溶质清除依靠对流作用完成，水分清除依靠超滤作用完成。由于动脉穿刺可引起低血压、出血等并发症，故目前都采用静脉-静脉通路,CAVH基本淘汰。CWH时体外循环血液是从中心静脉引出，再回到静脉，体外循环血流驱动力由CRRT机器上蠕动泵提供，因此可达到较高血流量和超滤率。通常CVVH血流量可达100300m1.min,超滤率可达1030mmin。为增加超滤率，还可在滤出液侧增加负压，通过调节负压水平来调节超滤率。(二)连续性动-静脉血液透析(COntinUOUSarteriovenoushemodia1.ysis,CAVHD)和连续性静-静脉血液透W(continuousvenovenoushemodia1.ysis,CVVHD)主要是依靠弥散作用清除溶质，可克服血液滤过对小分子溶质清除效率低的缺点。多采用较大面积的高通量透析器，既提高小分子溶质清除效率，也提高中、大分子溶质清除量。CAVHD目前也基本淘汰,CV-VHD血路管连接及体外循环血流动力驱动与CWH相似。(=.)连续性动-静脉血液滤过透析(COntinUOUSarteriovenoushemodiafi1.tration,CAVHDF)和连续性静-静脉血液透析(CominuousvenovenoushemodiafiItratioQCVVHDF)采用高通量滤器，治疗中透析和滤过同时进行。与单纯血液滤过比较，小分子溶质清除效率显著提高;与单纯透析相比，中、大分子溶质清除效率也显著提高。目前多采用CVVHDF,(四)缓慢连续单纯超滤(SIOWCOntinUOUSUItrafiItration,SCUF)采用高通透性膜滤器，治疗中仅清除水分,而不能有效清除溶质。可每日24小时连续进行或根据脱水需要而决定治疗时间，适用于需清除过多液体但又不能耐受较快速脱水的情况。CRRT技术要求】(-)血管通路当前由于CRRT机器普遍使用，中心静脉招置导管成为最普遍选择。一般选择双腔导管，优点是不增加心脏负担，对血流动力学影响小;且血流量大,可达到250350m1.min。置管静脉的选择建议按右侧颈内静脉-股静脉-左侧颈内静脉-优势侧锁骨下静脉顺序进行。(二)血漉器或透析器选择CRRT应选用膜通透性高、生物相容性好、血流阻力小的合成膜血滤器或透析器。如治疗脓毒症、多器官功能障碍综合征等疾病时，可选用带有吸附性能的血滤器，以增加对炎症介质、内毒素清除。而高截留量滤膜侧壁孔径为高通量膜的23倍,可用于清除炎症介质和细胞因子，但增加对白蛋白等大分子物质及抗生素等清除，需注意适当补充。活动性出血或出血风险高患者，可酌情选用膜材料具有辅助抗凝作用的血滤器。（三）置换液血液滤过治疗需补充置换液。置换液成分应与细胞外液成分接近，并可根据需要调节置换液成分浓度。推荐使用商品化置换液，国内市售置换液成品多为乳酸盐置换液，但多器官功能障碍综合征、脓毒症伴严重乳酸酸中毒、合并重度肝功能障碍、乳酸不耐受者，需用碳酸氢盐置换液。不建议自行配制置换液，特殊情况下可用注射用水等自行配制（表17-4-5-1）,并根据病情随时调整置换液成分浓度，置换液必须无菌。表17-4-5-1复旦大学附属中山医院CRRT置换液配方配方用量Zm1.成分浓度生理盐水2500Na+140mmo1.1.注射用水IOOOC105mmo1./1.10%氯化钾12K+4.2mmo1.1.10%葡萄糖酸钙40Ca2+2.4mmo1.1.25%硫酸镁*3Mg2+0.8mmo1./1.5%碳酸氢钠250HCO；39mmo1.1.50%葡萄糖10葡萄糖7.3mmo1./1.必要时添加磷制剂渗透压301msm(kg-H2O)注：*硫酸钱临用前加入。根据需要酌情调整葡萄糖、氟化钾及凌酸氢创溶液用量。置换液既可从滤器前动脉管路输入（前稀释法），也可从滤器后静脉管路输入（后稀释法）。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点，但清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容>35%者;后稀释法节省置换液用量,清除效率高，但容易凝血，故超滤速度不能超过血浆水流速即血流速度X（I-Hct）的20%25%°（四）抗凝CRRT的治疗对象为危重患者，多存在凝血功能异常，故抗凝治疗前,应充分评价患者抗凝风险和益处。对无出血风险、无凝血功能受损者，可使用抗凝（与常规血液透析类似）；对存在出血风险者,首选局部枸椽酸抗凝，也可选用膜材料具有辅助抗凝作用的血滤器;对存在肝素所致血小板减少症患者,推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂。由于CRRT的治疗时间长，故应用抗凝剂时间长、用量大，因此在治疗中应严密监测患者凝血功能，避免发生出血并发症。（五）治疗剂量CRRT主要目的是通过稳定内环境，防止肾脏及肾外脏器进一步损伤，促进脏器功能恢复,为其他支持疗法创造条件。选择间歇性或延长的间歇性透析治疗模式时，推荐每周的治疗剂量应达到KtZV3.9；选择CRRT模式时，治疗剂量（透析液流量+滤出液流量）应达到20-25m1./（kg-h）（后稀释法），考虑到处方剂量与实际剂量差异，处方剂量可增至253Om1./（kg-h）。而对于高分解代谢状态或脓毒症、重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征等炎症介导的疾病，可考虑适当增加治疗剂量，达到35m1.（kg-h）（后稀释法）或更高。（六）治疗时机危重AKI患者仍应及早开始RRT,但不应仅根据血尿素氮、血清肌乾阈值决定RRT开始时机,而应综合评估整体病情（基础肾功能、基础疾病、合并症及并发症等严重程度）及发展趋势、治疗获益及风险等，精准早期识别需RRT的AKI患者极为重要。当临床上出现经积极内科治疗无效、可能危及生命的严重内环境紊乱如严重高钾血（M6.5mmo1.1.）、严重酸中毒（PHW7.2）、急性肺水肿等时，须紧急开始RRTo当AK1.病情持续或进展，在发生难治性内环境紊乱的早期，可酌情及时启动RRTo哄塞米负荷试验等有助于预测难治性容量过负荷。此外，当AK1.后肾功能恢复至足以满足患者需求，或CRRT不再符合治疗目标时，可适时终止肾脏替代治疗。终止CRRT后仍需严密监测肾功能，定期评估是否需要重新启动肾脏替代治疗。CRRT适应证和禁忌证】（-）适应证CRRT临床上适用于伴有血流动力学不稳定、严重水钠潴留、需大量补液、严重高分解代谢状态、严重电解质紊乱等情况的危重患者，包括:合并上述情况的急性肾损伤，以及合并急性颅脑损伤或其他原因导致颅内压增高或脑水肿的急性肾损伤;合并上述情况的终末期肾病。CRRT对机体失控的炎症状态具有一定调节作用，因此适用于辅助救治炎症介导的若干危重病,包括全身性炎症反应综合征、急性出血坏死性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等。此外，一些非肾脏疾病如挤压综合征、乳酸酸中毒、慢性心力衰竭、肿痛溶解综合征、热射病、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重的电解质和酸碱代谢紊乱等也可行CRRTO（一）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用，包括无法建立合适的血管通路、严重凝血功能障碍、严重活动性出血等,特别是颅内出血者。【治疗技术选择】根据临床治疗目的和患者耐受性，可选用不同技术。需较多或较快地清除小分子溶质时，以弥散清除（透析治疗）为主；需清除较多中、大分子溶质，以对流清除（滤过治疗）为主。RRT单次治疗持续时间取决于需要清除的总量（水和溶质）和清除速度。此外,RRT清除速度还受患者耐受程度、血流量、置换液和透析液流量、滤器或透析器清除效能等影响,治疗持续时间还受人力、费用、长时间抗凝后出血风险等因素影响（图17-4-5-1）。治疗炎症介导的疾病如脓毒症、多器官功能障碍综合征等，可选择高容量滤过疗法,并选用具有吸附性能的血滤器，必要时还可行内毒素吸附治疗。AK1.合并严重呼吸窘迫综合征时,CRRT可联合体外膜肺氧合（extracorporea1.membraneoxygenerator,ECMO）治疗。图17-4-5-1急性肾损伤时肾脏替代治疗方案选择及调整流程IRRT.间隙性肾脏替代治疗;PIRRT.延长的间隙性肾脏替代治疗；CRRT.连续性肾脏替代治疗。1.CRRT并发症及处理】CRRT相关并发症可分为与置换液相关、血管通路相关和抗凝相关。置换液相关并发症的发生与置换液成分异常、污染等有关，在置换液配制过程中严格执行无菌操作、严密监测患者生化指标及生命体征等是重要预防手段。由于CRRT选择的材料生物相容性均较高且治疗为缓慢持续进行，因此总体并发症发生率较常规血液透析低。但由于长时间持续抗凝，因此出血风险增加，在临床实践中应严密监测患者凝血功能。【新型CRRT技术】(一)连续性高流量透析(COntinUOUShighf1.uxdia1.ysis,CHFD)包括连续性血液透析和特殊的透析液容量控制系统。超滤过程由速度不同的两个泵控制，第一个泵输送已加温的超纯透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。透析液可以一次性或循环使用。当超漉为。时，在漉器内同时存在超滤和反超滤,此时弥散和对流同时存在,其中对流发生在滤器的“动脉端”，此处超滤量最大;反超滤发生在滤器的“静脉端”，反超入透析器的超纯透析液相当于补充置换液，故CHFD实际相当于无需置换液的“HDF”系统。由于该系统既可控制超滤,又可保证对流,适用于需增加对中、大分子溶质清除的情况，如脓毒症、多器官功能障碍综合征、高分解代谢急性肾损伤等。(二)连续性高容量血液滤过(highvo1.umehemofi1.tration,HVHF)HVHF是指置换量>35m1.(kgh),每日输入置换液总量>501.的CVVH疗法。通常要求采用高通量滤器,面积为1.6-2.21112,血流量达到3001111/111亩以上。实施方法有两种，分别为：标准CVVH,置换液输入速度维持在34I7h；夜间采用标准CVVH模式，但白天置换液输入速度提高至61.h,每H置换液总量601.。HVHF可能有助于增加对中、大分子溶质清除，改善免疫抑制状态和循环功能、维持内环境平衡,可酌情应用于某些炎症反应明显的疾病如全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征等。（三）连续性血浆滤过吸附（COminUOUSp1.asmafi1.trationadsorption,CPFA）应用血浆滤过器连续分离血浆,滤出血浆进入包裹活性炭或树脂吸附装置,净化后的血浆再经静脉通路返回体内。治疗中不需补充置换液，血流量为50200mImin,血浆流量为2030.n1./mino该治疗模式可选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生，因此临床上主要用于清除内毒素及促炎症介质。（四）配对血浆漉过吸附（COUP1.edp1.asmafi1.trationadsorption,CPFA）配对血浆滤过吸附是指全血先经由血浆分离器分离出血浆,滤出血浆通过合成树脂柱吸附后与血细胞重新混合，再经过第二个滤器（透析器或滤器），行血液透析或血液漉过后回输体内。配对血浆滤过吸附治疗分为两部分:一是血浆分离和血浆吸附，用于吸附内毒素和炎症介质；二是血液透析、血液滤过或血液透析滤过，用于清除过多水分和小分子溶质。配对血浆滤过吸附可用于治疗伴有全身性炎症反应综合征及水、电解质、酸碱失衡的危重疾病,其治疗目标是清除循环中过多的炎性介质、细胞因子以恢复机体正常免疫功能,同时纠正水、电解质及酸碱失衡，调整内环境平衡。