肿瘤科盆腔肿瘤介入治疗技术操作规范.docx

肿瘤科盆腔肿瘤介入治疗技术操作规范一、结、直肠癌介入治疗【概述】结、直肠癌是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤，在欧美居恶性肿瘤第3位，在我国居第4位至6位，发病率逐年上升，病死率在美国已居第2位。发病年龄以4O50岁多见。我国大肠癌多为直肠癌，占56%70%.大肠癌的生物学恶性行为较其他消化系癌症为低，手术切除后的5年生存率为5O%八60%d近年来由于采用多学科综合治疗，尤其是术前、术后介入放射学及放疗的治疗，提高了手术切除率、直肠保肛率、5年生存率。【适应证】1.病理组织学诊断明确。2 .行术前动脉导管灌注化疗，提高手术切除率及保肛术前诊断性血管造影。3 .行术后动脉导管灌注化疗预防复发及转移。4 .术后局部复发或有肝脏等器官转移，不适宜再次手术者可与放疗、全身化疗相结合。5 .进展期大肠癌不适宜手术切除者。【禁忌证】1 .一般状况差，预计生存期少于3个月。2 .有严重心、肝、肾功能衰竭者。3 -造影剂过敏者。4 .有严重骨髓抑制，不适宜化疗者。5 .病灶广泛、全身多处转移出现恶病质者。6 .有严重细菌或病毒感染者。【操作方法及程序】了解肠系膜动脉的解剖和分布是进行动脉导管灌注化疗的基础，分述如下：1 .介入治疗动脉导管化疗的插管技术选用45F渚尾形导管，4-5FCO-bra导管、单弯导管、RH导管或多用途导管和超滑导丝。（1）采用Seidinger穿刺法行股动脉穿刺置入导管鞘（2）初诊患者应先行猪尾形导管F腹主动脉造影（肠系膜上动脉选Tn水平造影，肠系膜下动脉选1.i水平造影）显示腹主动脉及骼内、骼外动脉各血管走行。（3）然后再换用Cohra或单弯等导管行选择性血管造影，肠系膜上、下动脉的插管方法与腹腔动脉的插管方法基本相同，所不同的是肠系膜动脉与腹主动脉的夹角小，腹主动脉向下渐窄，只要明确解剖部位，选择合适导管，插管多无困难。骼内动脉的插管方法，可将导管置于腰动脉或对侧骼总动脉等处成襟后，再将导管超选人对侧骼内动脉（尤其适用于置入导管侧）。（4）插管成功后，在导丝引导下将导管置于肿瘤靶动脉处并造影。造影所见，肿瘤的血管造影可表现为富血供和乏血供两种改变。血供丰富者可表现为肿瘤供血动脉增粗、分支增多、走行纤曲、血管排列紊乱及动静脉屡等，实质期肿瘤染色明显、可显示肿瘤的形态、大小及周围血管组织浸润情况。乏血供肿瘤表现为血管分支僵直、肿瘤内血管少、血管腔不规则、肿瘤染色不明显。2 .药物灌注氟尿喀陡（5-F1.D600S1.000mgm2、亚叶酸钙（CF）2OOmgm2、多柔比星（ADM）4060mgm2、表柔比星（E-ADM）4060mgm2、顺珀（DDP）6080mg/m2、丝裂霉素（MMC）6SIOmg/m2、羟喜树碱（HCPT）15-20mgm2J?150-180mg/m2.草酸钠（OXA）135mgm2,上述药物可采用23种联合应用，药物剂星应根据体表面积、患者身体状况等具体情况而定，联合用药酌情减量。【注意事项及处理】I-术中给予地塞米松IOmg,昂丹司琼（恩丹西酮）类止吐药816mg.3 .术后穿刺处压迫止血15min,穿刺侧下肢制动，卧床休息24h.4 .术后观察穿刺处有无渗血，生命体征、大小便情况及有无肢体麻木、背痛等.5 .术后抗炎、水化（顺珀1次用量50mg）3do6 .术后复查心电图，术后1周查血常规及肝、肾功能等.7 .每隔3-4周灌注化疗1次。8 .术后根据情况可行放疗或手术治疗，二、妇科恶性肿瘤介入治疗【概述】妇科恶性肿瘤一般包括外阴癌、阴道癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌等。妇科恶性肿瘤争期以手术治疗为主，中晚期以手术治疗、放射治疗、全身化疗等综合治疗为主，介入治疗作为综合治疗的一部分应用于中晚期妇科恶性肿瘤的治疗。【适应证】1 .妇科恶性肿瘤术前辅助治疗可以缩小肿瘤、减少术中出血和术中转移,降低手术难度。有利于肿瘤切除。2 .放疗前辅助治疗可以缩小肿瘤利于放疗，减少放射剂量，预防放疗后出血等并发症。3 .不能手术切除的中晚期妇科恶性肿瘤作为综合治疗一部分创造二期手术切除机会；姑息性治疗。4 .复发癌痼复发性妇科恶性肿瘤。5 .术后辅助治疗妇科恶性肿瘤术后辅助治疗。6 .大出血不能控制的妇科恶性肿瘤性大出血【禁忌证】1.合并严重的心、肝、肾功能不全者。7 .有严重贫血、恶病质患者。8 .肿瘤全身转移者。9 .有插管或血管造影禁忌证者。【术前准备】1.患者准备（1）介入术前谈话：就患者病情、治疗方法、治疗意义及治疗反应，可能出现的并发症及风险告知患者或家属，并做相关记录、签署有关谈话记录、接受介入治疗同意书。（2）术前化验检查：包括肝、肾功能，三大常规，出、凝血时间测定。（3）摄胸片、盆腔B超或CT检查、心电图检查（4）碘过敏试验；会阴部备皮；留置尿管.(5)术前4h禁食；术前可应用镇静止吐药物，必要时可建立静脉通路。10 设备、器械准备(1) DSA造影设备、高压注射器的检查，维护其正常运行。(2)常规Seidinger动脉穿刺器械、导管鞘、导丝、导管等准备(3)手术包准备。11 化学治疗药物准备(1)常用化学药物:顺伯(DDP)60S1.e)Omg,卡伯(CBP)300-500mg,丝裂霉素(MMC)IOS20mg,多柔比星(ADM)30-60mg,表柔比星(E-ADM)4060mg,毗柔比星(THP)4O60mg,氧尿蹄噬(5-FU)500S1.500mg,氟尿甘(FUDR)500S1.500mg,博来霉素(B1.M)30-40mg,长春新碱(VCR)24mg,依托泊甘(VP-16)200-300mgs根据肿痛部位、细胞类型和患者全身状况选择化学治疗药物种类及剂量，一般二联或三联用药。(2)卵巢癌化疗方案：EC方案；EC-VP-16方案；VPB方案(3)宫颈癌化疗方案：5-FU+EC方案或5-FU+PA方案；NH2.B1.M方案。(4)子宫内膜癌化疗方案：同宫颈癌化疗方案。(5)外阴癌化疗方案：EB方案；ECB方案。(6)恶性滋养细胞瘤化疗方案：5-FU十DDF方案。12 栓塞剂常用栓塞剂有明胶海绵、含药微球、碘化油，其中以明胶海绵最常用。13 造影剂尽可能用非离子型造影剂，不但安全性好，造影时一般没有下腹和下肢的刺激性疼痛。如果用离子型造影剂，造影时有下腹和下肢刺激性疼痛，可以在造影前先经导管推注35ni1.利多卞因(稀释为510m1.)后再行造影。14 其他肝素；急救药品。【操作方法及程序】1.骼内动脉，子宫动脉选择性插管及造影(1)穿刺部位：双侧股动脉均可，右侧较方便操作，也可选择肿瘤为主侧的对侧股动脉进行穿刺插管，有利于肿瘤供血动脉的超选择性插管。(2)导管鞘和导管、导丝选择：一般选择5F导管鞘和导管，导管可用猪尾形导管.Cobra导管或R1.M导管（J形小弯头导管），配合应用J形超滑泥瞅导丝。对于子宫动脉超选择性插管困难者可考虑应用同轴微导管。（3）盆腔血管造影：股动脉穿刺置入导管鞘后，经导管鞘插入猪尾形导管，导管头端置于腹主动脉下端（约平1.3/4水平）造影，可以显示骼总动脉分叉部位、角度，双侧骼内动脉以及子宫动脉的开口位置，还可以了解肿瘤血供情况等。造影时可用止血带双侧大腿上端加压，可以使骼内动脉显示更好。（4）骼内动脉插管和造影Cobra导管的使用方法：第一，经导管鞘插入导管后，将导管直接跨过腹主动脉下端分叉插入对侧骼总动脉，继续插入骼内动脉；第二，将导管送至腹主动脉下端分叉处，管端指向对侧骼总动脉，将导丝引入对侧骼总动脉及骼内动脉，在导丝引导下将导管插入对侧骸内动脉；第三，将导管在肾动脉或肠系膜上动脉成棒后插入对侧骼内动脉。完成对侧选择性插管造影后，再将导管成襟可完成同侧骼内动脉选择性插管。R1.M导管的使用方法：在导丝引导下插入导管至腹主动脉下端，退出导丝使导管恢复原来形状后，可完成对侧和同侧骸内动脉插管。骸内动脉造影可以了解肿瘤的供血和肿瘤浸润范围，了解子宫动脉的开口部位，必要时可对侧位25o30°、头侧倾斜15”骼内动脉造影，可以更好的显示子宫动脉开口和走行。（5）选择性子宫动脉插管和造影：Cobra管插管至骸内动脉造影后，根据造影显示的子宫动脉开口和走行在超滑泥饿导丝的帮助下，一般可以完成子宫动脉插管。也可配合应用同轴微导管超选择子宫动脉插管。子宫动脉造影除了解肿瘤供血外还要了解子宫动脉卵巢支及卵巢支与卵巢动脉的吻合情况，2 .化学药物灌注（1）单纯一次性动脉灌注化疗：单侧或双侧骸内动脉前干支或子宫动脉单纯化疗药物灌注，药物剂量分配依肿瘤血供而定；缓慢灌注（一般在3Omin以上）。单纯灌注一般少用，同时联合应用栓塞治疗。（2）短期连续灌注化疗：将导管端放置于肿瘤主要供血支血管，将导管固定，末端接肝素帽，然后每日用输液泵灌注化疗药物，一般连续用药5S7d,留置导管期间患者需卧床，每次化疗药物灌注后，均应用1：100浓度的肝素盐水封管。3 .供血动脉栓塞结合动脉灌注做肿瘤供血动脉栓塞，栓塞血管一般选择骼内动脉前干支或子宫动脉，最常用栓塞剂为明胶海绵颗粒，碘化油栓塞，应在子宫动脉，碘化油用量应限制在5m1.以下，不宜用碘化油栓塞子宫动脉干，以减轻栓塞反应和减少并发症的发生。4 .骼内动脉化学治疗药盒植入术可选择锁骨下动脉或股动脉入路，股动脉入路可选择留置动脉的对侧.先做常规的选择性血管造影和供血动脉超选择性插管（留置动脉的对侧供血动脉可以先行栓塞处理），然后利用交换导丝将药盒导管置换人靶血管内，推注少量造影剂证实后用肝素盐水保留留置导管。在穿刺点附近（左侧锁骨下胸壁或下腹壁）利多卡因局麻，做约3cm长皮肤切口，分离皮下组织形成一囊袋，以能容纳药盒为宜。从皮下打一隧道至皮肤穿刺点，将药盒导管从皮下隧道引入囊袋中，将多余的药盒导管剪去，把药盒导管连接于药盒上，注意保持药盒导管无折叠。将药盒放入囊袋，试从药盒注入盐水或造影剂，证实药盒导管通畅，连接处无渗漏，留置导管端位置满意后，缝合皮肤切口，乙醇纱布敷盖。710d后拆线，拆线以后可以按化疗方案定期进行局部动脉灌注化疗，每次灌注化疗完均用肝素盐水冲管。每半个月用IOm1.肝素盐水冲管1次。【术后注意事项及处理】术后穿刺侧肢体伸直、平卧24h,注意观察穿刺点有无渗血及足背动脉搏动情况。对症支持治疗，用抗生素35d°介入治疗后注意观察阴道排出物，有无坏死组织脱落排出、有无出血。治疗后37d可以阴道冲洗后进行妇科检查，并与治疗前进行对比。必要时可进行B超或CT检查，进行疗效评价。【并发症及处理】1.发热发生率为37%70%,单纯动脉灌注化疗者以低热多见，持续12d,配合动脉栓塞者可有高热，体温可达38.539.5摄氏度，持续614df1.一般对症处理即可。2 .疼痛动脉栓塞者多有下腹部、会阴部、臀部和大腿疼痛，持续27d,多需要镇痛药止痛。3 .皮肤损害表现为臀部、能部、大腿及会阴部点状、片状皮肤红斑，严重者可出现皮肤坏死。多为骼内动脉干灌注化疗或栓塞引起，所以动脉栓塞，特别是碘化油和含药微球的栓塞应该避开后干，一定在子宫动脉栓塞。处理可以用50%硫酸镁湿敷，并给予活血化瘀、改善微循环等处理，一般不致造成严重后果。4 .神经损害轻者表现为下肢麻木乏力、感觉异常，重者下肢瘫痪，个别还可出现BrownSequard综合征。神经损害与化学药物的毒性和神经营养血管栓塞有关。超选择性插管是防止神经损害的重要措施。5 .误栓栓子反流至骼外动脉，可以引起下肢动脉栓塞导致下肢缺血坏死。超选择插管和栓塞时透视监视下缓慢推注可以避免反流误栓。6 .盆腔脏器坏死穿孔肿瘤已经浸润盆腔脏器组织，供血动脉灌注化疗栓塞可以引起肿瘤浸润组织的坏死脱落，特别是碘化油联合明胶海绵栓塞，使末梢和主干血管栓塞，侧支循环不能及时建立，可以引起阴道穿孔，甚至引起膀胱阴道瘦、直肠阴道疹等。肿瘤已经浸润盆腔脏器应该以动脉灌注化疗为主。7 ,尿失禁多为压力性尿失禁，与膀胱尿道及盆底组织肿瘤浸润有关，也与灌注栓塞引起局部组织，特别是肿瘤浸润组织的缺血改变有关，一般随着侧支循环建立会逐渐好转。8 .治疗药盒导管阻塞和移位导管阻塞不严重，可用2nd注射器抽取1：100肝素盐水冲洗导管，如果不成功，只能废弃或取出重新放置。导管移位后如果不造成严重后果，不影响生理功能，可以废弃不用，否则需要取出。三、子宫肌瘤介入治疗术【概述】子宫肌瘤(myomaofuterus)是妇科生殖器官中最常见的肿瘤，多发于中年妇女，据尸体解剖统计，育龄期妇女20%患有子宫肌瘤。很多患者因无症状而未被发现，【适应证及禁忌证】1.黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤即使很小，均有不同程度的出血，有的患者常常月经期很长或出血不止，双侧子宫肌瘤供血动脉栓塞后不但可以使子宫肌瘤缺血坏死、萎缩、脱落，还可达到即刻止血效果。故黏膜下小肌瘤是介入治疗的绝对适应证。2 .壁间肌瘤壁间肌瘤一般供血丰富，肌瘤内大量血管增生，双侧子宫肌瘤供血动脉插管栓塞可有效的闭塞肌瘤的供血动脉，使肿瘤缺血、坏死、吸收、缩小或消失、但较大的肌瘤，特别是向宫腔突出明显的壁间肌瘤，部分病例需要多次栓塞。所以对于壁间子宫肌瘤的介入治疗，应选择瘤体大小在2.5-7cm为好，较大的肌瘤进行手术治疗。3 .浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤介入治疗应视为相对适应证。带蒂的浆膜下肌瘤,双侧子宫肌瘤供血动脉栓塞后可使肌瘤坏死脱落至腹腔，引起小腹下坠和腹痛。故带蒂浆膜下肌瘤，向浆膜下突出明显者和阔韧带肌瘤应禁忌栓塞治疗对相对向浆膜下突出较小的肌瘤的栓塞治疗，瘤体大小应限制在2.5-7cm大小。【术前准备】所有患者术前均有临床症状、体征、B超等影像资料，子宫刮片确诊为子宫肌瘤。碘过敏阴性；查血常规、血小板、出凝血时间；查肝肾功能、心电图。会阴部备皮，术前履行手术知情同意书签字手续。【操作方法及程序】通过Seidinger技术，经一侧股动脉插管，留置动脉鞘，选用5F的CObra管或5F的单弯管先行对侧骼总动脉插管，行对侧骼动脉的DSA血管造影，观察对侧骼内动脉的开口、子宫动脉有无显影。若显影观察子宫动脉的起始、形态、有无肌瘤染色。进一步将导管送入骼内动脉，使用0.89mm（0.035英寸）或0.96mm（0.038英寸）的白泥饿或黑泥瞰导丝寻找子宫动脉，如见导丝前端呈螺旋状进入远端血管，可能为子宫动脉；引入导管，如是子宫动脉，用导丝将导管引入远端子宫动脉。有时用Cobra管或单弯管不易找到子宫动脉，可更换RH或其他形状的导管，可以很容易的找到子宫动脉。行DSA血管造影，观察子宫动脉造影DSA表现，肿瘤的大小、形态、结构、边缘，确认无异常分支，特别要注意有无与膀胱动脉共干。若有与膀胱动脉共干，要调整导管使其避开膀胱动脉。PVA或白及微球（500300mhi）+庆大霉索8万U+生理盐水1.0m1.+2利多卡因2m1.+76%泛影葡胺3m1.,电视监视下进行肌瘤供血动脉栓塞。见肿瘤血管闭塞、瘤体内造影剂滞留时停土栓塞；再用明胶海绵条栓塞，防止逆流。术毕DSA造影，记录栓塞效果。再行同侧选择性能总、骼内动脉造影及超选择性子宫动脉插管。同侧子宫动脉插管需要应用导管襟技术完成，可在骼动脉成襟，也可在肾动脉或主动脉弓成褛。将导管抻至同侧骼动脉后，重复对侧子宫动脉及肿瘤供血动脉的插管、造影、栓塞过程。结束后退出导管；局部压迫止血15min；加压包扎；平卧624h；抗感染及对症处埋。B超追踪观察、随访。所有患者均住院7d以上，观察栓塞术中、术后出现的各种临床表现及并发症，进行相应的治疗。【并发症及处理】1.疼痛均有不同程度的疼痛，一般持续1224h,其疼痛可分两个阶段：（1）肌瘤烘血动脉及子宫动脉栓塞，使子宫缺血、肿瘤无氧代谢而水肿、包膜紧张引起疼痛，导管到位后肌内注射哌替咤（杜冷丁）5Omg+异丙嗪25mg,并在栓塞剂中加人2m1.利多卡因行栓塞可做到术中无痛。（2）肿瘤坏死刺激子宫收缩导致的疼痛，为阵发性，伴有膀胱刺激症状或直肠刺激表现。在镇痛处理的同时可适当使用解痉药13d,若有条件使用镇痛泵3d可做到无痛性治疗。肌瘤脱落宫腔，子宫收缩排瘤引起绞痛，伴有阴道分泌物，经清宫取出脱落瘤体即可。2 .膀胱输尿管损伤此并发症是子宫肌瘤栓塞治疗最严重的并发症之一，应引起注意。发生原因为：子宫动脉与膀胱动脉共干，栓塞剂异位栓塞膀胱动脉；误栓，误认膀胱动脉为子宫动脉；肿瘤较大，栓塞术后肿瘤坏死引起膀胱输尿管炎性损伤。膀胱损伤可出现血尿、膀胱溃疡、尿潴留，经留置导尿和抗感染处理可恢复。若损伤输尿管则出现肾积水，少尿，需外科手术治疗。故开展该技术应熟练掌握导管技术，熟悉盆部各脏器的血管解剖，盆部各脏器的血管造影表现，特别注意子宫动脉与膀胱动脉的鉴别。子宫动脉是否与膀胱动脉共干，若有共干要尽量避开膀胱动脉，最好在DSA设备下开展工作，并发症是可以避免的。3 .闭经由于子宫动脉栓塞，子宫缺血，导致子宫内膜受损而闭经；或由于栓塞剂通过子宫动脉与卵巢动脉的吻合支栓塞卵巢动脉，引起卵巢部分性梗死，导致卵巢功能抑制引起闭经。超选择性肌瘤供血动脉栓塞，适度栓塞子宫动脉并保留子宫壁的血运，最好使用固体栓塞剂，避免使用液体栓塞剂和破坏子宫血管床的药物，可有效减少闭经的发生率。一旦发生，无须特殊治疗，随着子宫和卵巢血运的恢复可恢复。4 .感染多发生于壁间肌瘤向黏膜下突出的患者，子宫动脉栓塞后破坏了子宫黏膜的屏障功能，加之肿瘤坏死可形成逆行性感染，进而加剧子宫缺血和吻合支的形成。故子宫肌瘤栓塞术后要进行足量、持续的抗感染治疗。若经抗感染治疗1周以上，仍发热，B超见瘤区囊变，子宫积气等表现应及早手术。